彌漫性軸索損傷的護理查房

1、彌漫性軸索損傷的彌漫性軸索損傷的護理查房護理查房主要內(nèi)容1、病情介紹、病情介紹3、護理診斷、護理診斷2、疾病的相關(guān)知識、疾病的相關(guān)知識4、護理措施、護理措施病史匯報 患者：患者：畢炳南畢炳南，男，男，5353歲。因歲。因“摔倒致傷全身多摔倒致傷全身多處處1 1小時余。小時余?！庇谟?0162016年年5 5月月2727日入住日入住ICU,ICU,來時，來時，；P:69P:69次次/ /分；分；R:19R:19次次/ /分；分；BPBP：125/73mmHg125/73mmHg。淺昏迷，雙瞳孔不等大，左：右淺昏迷，雙瞳孔不等大，左：右4 4：3mm3mm，左側(cè)光，左側(cè)光反遲鈍，右側(cè)光反敏，頸軟，

2、無抵抗，右上肢刺反遲鈍，右側(cè)光反敏，頸軟，無抵抗，右上肢刺痛定位，左側(cè)活動差，雙側(cè)病理征未引出，腦膜痛定位，左側(cè)活動差，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征（刺激征（- -），），GCSGCS評分評分7 7分。（語言分。（語言1 1分，睜眼分，睜眼1 1分，分，運動運動5 5分）分）病史匯報 患者因病情平穩(wěn)，于患者因病情平穩(wěn)，于6 6月月7 7日由日由ICUICU轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入我科，來時淺昏迷，從口鼻腔內(nèi)能吸出大量黃白來時淺昏迷，從口鼻腔內(nèi)能吸出大量黃白色痰液。痰培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡色痰液。痰培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，中度發(fā)熱。萄球菌，中度發(fā)熱。誰能告訴我，他到底怎么啦輔助檢查 頭顱頭顱

3、CTCT示：示：彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷外傷性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)顴骨骨折。胸左側(cè)顴骨骨折。胸部部CTCT示示: :肺挫傷。肺挫傷。實驗室檢查 5月27日，血常規(guī)報告示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L; 6月4日電解質(zhì)：鈉122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,鈣 6月20日血常規(guī)示：白細(xì)胞11.95*109/L；中性細(xì)胞數(shù)9.99*109/L；中性細(xì)胞比率83.6% 6月22日肝腎功能示：總蛋白，肌肝43umol/L治療措施治療措施1.1.多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量

4、，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定； 2.2.低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢按需吸痰；低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢按需吸痰；3.3.小劑量脫水降顱壓；小劑量脫水降顱壓； 4.4.加強抗感染治療，加強抗感染治療，5.5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、6.6.維持水電解酸堿平衡。維持水電解酸堿平衡。相關(guān)知識 定義定義 彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預(yù)后極差。臨床表現(xiàn) 意識障礙意識障礙

5、 DAIDAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時間長，恢復(fù)慢或不完全。約有時間長，恢復(fù)慢或不完全。約有4%-32%4%-32%的病人可的病人可有中間清醒期。有中間清醒期。 早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀：早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀： 瞳孔變化瞳孔變化 34%-51%34%-51%病人有瞳孔改變，瞳孔時大病人有瞳孔改變，瞳孔時大時小，光反射消失。時小，光反射消失。 生命體征改變生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。 肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，可肌張力高，上肢屈曲內(nèi)

6、旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。有偏癱。輔助檢查 CTCT掃描表現(xiàn)與臨床癥狀不成比例，為掃描表現(xiàn)與臨床癥狀不成比例，為本病特征。顯示大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)，腦本病特征。顯示大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)，腦干及小腦等處有多發(fā)性小出血灶伙伴干及小腦等處有多發(fā)性小出血灶伙伴有腦組織彌漫性腫脹，可伴有蛛網(wǎng)膜有腦組織彌漫性腫脹，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，無局部占位效應(yīng)。下腔出血，無局部占位效應(yīng)。 MRIMRI診斷敏感性優(yōu)于診斷敏感性優(yōu)于CTCT檢查檢查患者的CTA片護理診斷 3.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 5.5.肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征的危險的危險 6.

7、6.皮膚完整性受損皮膚完整性受損的危險的危險 7.7.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦感染（肺部，泌尿系）腦疝疝、便秘便秘護護 理理基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理 ?？谱o理?？谱o理 意識障礙：與重度顱腦損傷有關(guān) （1 1）嚴(yán)密嚴(yán)密觀察患者神志、瞳觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。孔及生命體征變化。定時進(jìn)行定時進(jìn)行GlasgowGlasgow評分，判斷昏迷程度。專科護理評分，判斷昏迷程度。?？谱o理 （2 2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。反應(yīng)。 （4 4）躁動時適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮）躁動時適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。膚

8、情況。 護理評價：患者現(xiàn)在是模糊狀態(tài)護理評價：患者現(xiàn)在是模糊狀態(tài)清理呼吸道無效:痰液無法自主排出 保保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 1 1、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2 2、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。便于引流。 3 3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間痰時間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。 4 4、痰液粘稠時，氣道濕化或霧化吸入每痰液粘稠時，氣道濕化或霧化吸入每4-4-8 8小時小時1 1次。次。 護理評價：護理評價：氣道通暢無積

9、痰氣道通暢無積痰體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體 溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) 護理措施：護理措施： 1、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。 護理評價：護理評價：體溫現(xiàn)在正常體溫現(xiàn)在正常營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-禁食及腸道功能障礙有關(guān) 1 1、遵醫(yī)囑盡快給與、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)鼻飼流質(zhì)，并逐漸過渡并逐漸過渡到高蛋白飲食到高蛋白飲食 2 2、 保證胃

10、腸營養(yǎng)的熱卡供給。保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。 3 3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。 護理評價：護理評價：患者現(xiàn)口腔進(jìn)食量正常?；颊攥F(xiàn)口腔進(jìn)食量正常。肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征的危險：與軀體活動障的危險：與軀體活動障礙有關(guān)礙有關(guān) 1.1.按摩癱瘓肢體，每按摩癱瘓肢體，每2 2小時一次，每次小時一次，每次10-10-3030分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán) 2.2.進(jìn)行肢體被動運動，每天進(jìn)行肢體被動運動，每天3 3次，尤其是關(guān)次，尤其是關(guān)節(jié)處，保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬節(jié)處，保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬 3.3.穿穿“丁丁”字鞋，防止足下垂字鞋，防止足下垂 護理評價：

11、護理評價：無肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬無肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān) 護理措施護理措施 1、持續(xù)使用氣墊床、持續(xù)使用氣墊床 2、定時翻身、定時翻身 3、保持床單位和被服清潔干燥。、保持床單位和被服清潔干燥。 4、密切觀察皮膚情況，嚴(yán)格交接班，定期、密切觀察皮膚情況，嚴(yán)格交接班，定期評估壓瘡危險。評估壓瘡危險。 護理評價：護理評價：未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘 1 1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。 2 2、加強口腔護理，勤吸痰，翻身拍背、加強口腔護理，勤吸痰，翻身拍背 3 3、尿道口護理、尿道口護理BidBid，抗反流尿袋定期更換。

12、，抗反流尿袋定期更換。 4 4、密切觀察意識瞳孔生命體征及肢體活動情況，、密切觀察意識瞳孔生命體征及肢體活動情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師處理。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師處理。 5 5、順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。、順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。必要時，給予必要時，給予軟便劑或緩瀉劑軟便劑或緩瀉劑。進(jìn)食高纖維素，低脂，高蛋白，。進(jìn)食高纖維素，低脂，高蛋白，高熱量易消化飲食。高熱量易消化飲食。 護理評價：護理評價：患者肺部感染得到控制，無泌尿系感染，未發(fā)生腦疝，患者肺部感染得到控制，無泌尿系感染，未發(fā)生腦疝，大便正常。大便正常。管管 道道 護護 理理 置管時間置管時間記錄記錄 觀察觀察 無菌無菌 通暢通暢

13、固定固定 ?？谱o理 體位，對顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予體位，對顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高床頭抬高15153030度頭偏向一側(cè)，有利于靜度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道?？祻?fù)治療護理DAI DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護理操作時反復(fù)親切交接班、病情觀察、護理操作時反復(fù)親切呼喚患者姓名，加強與患者交流，指導(dǎo)家呼喚患者姓名，加強與患者交流，指導(dǎo)家屬在耳邊反復(fù)講一些患者熟悉的人和事，屬在耳邊反復(fù)講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，4 4次次/ /天；傷后立即給予功能臥位，意識恢復(fù)后天；傷后立即給予功能臥位，意識恢復(fù)后盡早開始被動