肝疾病病人的護理

1、第三十一章 肝疾病病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：n 復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、亞臨床肝癌、類癌綜合癥、繼發(fā)性肝癌等疾病的定義n 復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則n 復(fù)述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則n 描述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：n 比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點，并提出相應(yīng)的常見護理診斷/問題和護理措施n 說明對原發(fā)性肝癌進行護理評估的內(nèi)容運用：n 應(yīng)用護理程序?qū)υl(fā)性肝癌實施全面護理和健康教育n 運用護理知識對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進行預(yù)防和護理 主要內(nèi)容 概述 肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫 肝癌 原

2、發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌概 述解 剖 最大的實質(zhì)性臟器 管道系統(tǒng) Glisson系統(tǒng)：第一肝門 肝靜脈系統(tǒng)：第二肝門 雙重血供 肝動脈：25%30% 門靜脈：70%75%生理功能 分泌膽汁 代謝功能 生物轉(zhuǎn)化功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 儲備與再生能力細(xì)菌性肝膿腫病因:細(xì)菌侵入肝臟 病人抵抗力弱 常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌 細(xì)菌性肝膿腫 病因 細(xì)菌入侵途徑膽道系統(tǒng)肝動脈門靜脈系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)直接侵入隱匿性感染細(xì)菌性肝膿腫 臨床表現(xiàn) 癥狀寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀細(xì)菌性肝膿腫 臨床表現(xiàn) 體征最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、

3、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫嚴(yán)重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸病程長者，有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫 輔助檢查 實驗室檢查血常規(guī)和肝功能檢查 影像學(xué)檢查X線檢查及X線鋇餐造影B超：首選方法CT、MRI、放射性核素掃描 診斷性肝穿刺細(xì)菌性肝膿腫 處理原則 非手術(shù)治療全身支持治療應(yīng)用抗生素積極處理原發(fā)病灶經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù) 細(xì)菌性肝膿腫 處理原則 手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)細(xì)菌性肝膿腫 常見護理診斷/問題 體溫過高 與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān) 營養(yǎng)

4、失調(diào) 低于機體需要量 與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān) 體液不足 與高熱致大量出汗、食欲下降、進食減少等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理高熱護理保持病室內(nèi)溫度和濕度 保持舒適加強觀察增加攝水量應(yīng)用抗菌藥物的護理細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理營養(yǎng)支持病情觀察加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或出現(xiàn)中毒性休克征象時，可危及生命，應(yīng)立即搶救 細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治

5、療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理穿刺后護理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征 位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥可能 觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及其改善情況 適時復(fù)查B超了解膿腫好轉(zhuǎn)情況細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理 妥善固定引流管 半臥位，以利引流和呼吸 沖洗膿腔：嚴(yán)格無菌原則，每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理

6、 防止感染：每天更換引流袋并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 拔管：當(dāng)膿腔引流液少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合 細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 術(shù)后護理注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時，觀察有無損傷膈肌誤入胸腔；術(shù)后早期一般不沖洗以免膿液流入腹腔，術(shù)后1周左右開始沖洗膿腔阿米巴性肝膿腫 病因與病理 阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處腸壁小靜脈經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)。進入肝臟的滋養(yǎng)體可能被消滅，也可能阻塞門靜脈小分支末梢引起缺血性肝細(xì)胞壞死，同時產(chǎn)生溶組織酶，溶解肝組織而形成肝膿腫，其內(nèi)為液化的肝組織和血液 阿米巴性肝膿腫 臨床表現(xiàn) 起病可較急也可較緩，病

7、程一般較長，病情較細(xì)菌性肝膿腫輕 成年男子如有持續(xù)或間歇性高熱、食欲不佳、體質(zhì)虛弱、肝腫大伴觸痛等癥狀，應(yīng)懷疑發(fā)生阿米巴性肝膿腫 如上述癥狀發(fā)生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，可初步診斷為阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫 處理原則 非手術(shù)治療主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、環(huán)丙沙星等抗阿米巴藥物治療，必要時反復(fù)B超定位穿刺抽膿及全身營養(yǎng)支持療法 手術(shù)治療必要時行膿腫切開引流阿米巴性肝膿腫 常見護理診斷/問題 體溫過高 與阿米巴性肝膿腫有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與分解代謝增加、進食減少、腸道功能紊亂等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 繼發(fā)細(xì)菌感染、腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞阿米巴性肝膿腫

8、護理措施 遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，注意觀察病人藥物不良反應(yīng)；同時，在“臨床治愈”后如膿腔仍存在，病人需繼續(xù)服用1個療程甲硝唑 加強營養(yǎng)支持 密切觀察病情變化 做好膿腔引流的護理，嚴(yán)格無菌操作，防止繼發(fā)細(xì)菌感染肝 癌原發(fā)性肝癌 病因 肝硬化 病毒性肝炎 黃曲霉毒素 飲水污染 其他原發(fā)性肝癌 病理生理 大體類型結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型 組織分型肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌 轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散、肝外轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌 臨床表現(xiàn) 癥狀肝區(qū)疼痛最常見和最主要的癥狀消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等 全身癥狀消瘦、乏力、發(fā)熱等原發(fā)性肝癌 臨床表現(xiàn) 體征肝腫大與腫塊黃疸和腹水 肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

9、原發(fā)性肝癌 輔助檢查 實驗室檢查肝癌血清標(biāo)志物檢測：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）測定是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌最常用的方法和最有價值的腫瘤標(biāo)志物血清酶學(xué)肝功能及病毒性肝炎檢查肝功能儲備測定 原發(fā)性肝癌 輔助檢查 影像學(xué)檢查B超CT和MRI肝動脈造影正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT） 發(fā)射單光子計算機斷層掃描（ECT）X線檢查 原發(fā)性肝癌 輔助檢查 肝穿刺活組織檢查及腹腔穿刺B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA) 可以獲得肝癌的病理學(xué)確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)），具有確診的意義原發(fā)性肝癌 處理原則手術(shù)治療肝部分切除術(shù) 適應(yīng)證 全身狀況良好，

10、心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常 腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化 第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯原發(fā)性肝癌 處理原則 手術(shù)治療肝部分切除術(shù) 禁忌證 有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者原發(fā)性肝癌 處理原則 手術(shù)治療手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)可作氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結(jié)扎插管，以備術(shù)后做局部化療。也可作皮下植入輸液泵、術(shù)后連續(xù)灌注化療肝移植原發(fā)性肝癌 處理原則 非手術(shù)治療局部消融治療肝動脈栓塞化療放射治療生物治療中醫(yī)中醫(yī)治療系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌 護理評估 術(shù)前評估健康史身體狀況心理-社會

11、狀況 術(shù)后評估手術(shù)情況身體情況心理狀態(tài)與認(rèn)知程度原發(fā)性肝癌 常見護理診斷/問題 悲傷 與手術(shù)效果、擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān) 疼痛 與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)原發(fā)性肝癌 常見護理診斷/問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān) 舒適受損 與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等原發(fā)性肝癌 護理目標(biāo) 病人愿意表達(dá)出悲傷，能正確面對疾病、手術(shù)和預(yù)后，并參與到治療和護理的

12、決策 主訴疼痛減輕或緩解 能主動進食富含蛋白、能量、維生素等營養(yǎng)均衡的食物或接受營養(yǎng)支持治療 主訴不舒適程度減輕或感覺舒適 未出現(xiàn)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等并發(fā)癥；若出現(xiàn)，能被及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)性肝癌 護理措施 術(shù)前護理心理護理疼痛護理改善營養(yǎng)狀況護肝治療維持體液平衡的護理預(yù)防出血術(shù)前準(zhǔn)備原發(fā)性肝癌 護理措施 術(shù)后護理出血 嚴(yán)密觀察病情變化 體位與活動：手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位。術(shù)后12天應(yīng)臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血 引流液的觀察原發(fā)性肝癌護理措施 術(shù)后護理出血 若明確為凝血機制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸

13、新鮮血、糾正低蛋白血癥 若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備原發(fā)性肝癌 護理措施 術(shù)后護理膈下積液及膿腫 術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退；同時伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學(xué)檢查可明確診斷 原發(fā)性肝癌 護理措施 術(shù)后護理膈下積液及膿腫 處理 做好引流管護理通暢 若已形成膈下膿腫，必要時協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流管，并做好相應(yīng)護理 嚴(yán)密觀察體溫變化，做好高熱護理 加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理原發(fā)性肝癌 護理措施 術(shù)后護理

14、膽汁漏 注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁 如有上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑膽汁漏，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化；如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)原發(fā)性肝癌 護理措施 介入治療的護理介入治療前準(zhǔn)備 注意各種檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證 心理護理 穿刺處皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前禁食4小時 備好所需物品及藥品等原發(fā)性肝癌 護理措施 介入治療的護理治療后 預(yù)防出血 導(dǎo)管護理 栓塞后綜合征護理 并發(fā)癥觀察及護理原發(fā)性肝癌 護理措施 健康教育疾病指導(dǎo)心理護理飲食指導(dǎo)自我觀察和定期復(fù)查原發(fā)性肝癌 護理評

15、價 通過護理，病人是否正確面對疾病、手術(shù)和預(yù)后疼痛減輕或緩解營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加舒適受損改善，休息得到保證神志清醒、生命體征平穩(wěn)、循環(huán)血量充足、尿量正常繼發(fā)性肝癌 臨床表現(xiàn) 常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛 輔助檢查 AFP檢測常為陰性。CEA、CA19-9、CA125等對胃腸道癌、胰腺癌、膽囊癌等的肝轉(zhuǎn)移具有診斷價值 B超、CT、MRI、PET-CT、肝動脈造影等影像學(xué)檢查有重要診斷價值繼發(fā)性肝癌 處理原則 手術(shù)治療 化學(xué)治療 其他細(xì)菌性肝膿腫 臨床表現(xiàn) 體征最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊

16、張和局部明顯觸痛巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫嚴(yán)重者或并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸病程長者，有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫 輔助檢查 實驗室檢查血常規(guī)和肝功能檢查 影像學(xué)檢查X線檢查及X線鋇餐造影B超：首選方法CT、MRI、放射性核素掃描 診斷性肝穿刺細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理營養(yǎng)支持病情觀察加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或出現(xiàn)中毒性休克征象時，可危及生命，應(yīng)立即搶救 細(xì)菌性肝膿腫 護理措施 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理引流管護理 防止感染：每天更換引流袋并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 拔管：當(dāng)膿腔引流液少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合 原發(fā)性肝癌 處理原則 手術(shù)治療肝部分切除術(shù) 禁忌證 有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚