規(guī)培講課Brenner腫瘤

1、 卵巢Brenner腫瘤概況卵巢Brenner瘤是一種少見的卵巢上皮源性腫瘤，又稱移行細(xì)胞瘤， 1907年由Brenner首次描述并命名，占所有卵巢腫瘤的1%-2%，分為良性、交界性和惡性。Brenner瘤來源于卵巢表面具有多向分化潛能的生發(fā)上皮，化生成移行上皮形態(tài)。卵巢Brenner瘤中95%為良性，多無癥狀，因其他原因手術(shù)探查卵巢時偶然發(fā)現(xiàn)，只有5%為交界性和惡性腫瘤。概況交界性Brenner瘤僅占所有卵巢Brenner瘤的2%。交界性Brenner瘤多發(fā)生于50-70歲的女性，患者主要以腹痛和腹部包塊就診，少數(shù)患者以異常陰道出血為主要表現(xiàn)。腫瘤多為單側(cè)發(fā)生，個別病例雙側(cè)發(fā)生。交界性Bre

2、nner瘤與卵巢粘液性腫瘤鑒別，確診主要依據(jù)組織病理學(xué)特征及免疫表型。概況卵巢惡性Brenner瘤（malignant Brenner tumor，MBT）是一種罕見的卵巢上皮性腫瘤，預(yù)后較差，需與卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性移行細(xì)胞癌鑒別。1954年vonNomer首次報道以來，國內(nèi)外文獻報道僅200余例，且大部分為個例報道。卵巢MBT好發(fā)于老人，平均年齡60.3歲，比良性組晚10年，患者主要以腹痛和腹部包塊就診，少數(shù)患者出現(xiàn)陰道出血、子宮內(nèi)膜增生過長等癥狀，可能是由于腫瘤中的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生激素所致?；颊叱霈F(xiàn)癥狀時，腫瘤往往已經(jīng)很大。典型的MBT平均直徑可達10-30cm，總結(jié)國內(nèi)文獻，MBT患者發(fā)病年齡

3、46-76歲，平均55歲，發(fā)病年齡比國外文獻報道略早，腫瘤直徑4-24cm，左、右卵巢發(fā)生率無明顯差異，雙側(cè)同時發(fā)生者占20%。發(fā)病情況及機制發(fā)病起源尚不清楚。目前普遍的觀點認(rèn)為：Brenner瘤來源于卵巢表面具有多向分化潛能的生發(fā)上皮，化生成移行上皮形態(tài)，與膀胱輸尿管上皮類似。也有報道指出，卵巢Brenner瘤起源于輸卵管上皮性腫瘤，因為其瘤細(xì)胞的形態(tài)與輸卵管漿膜下的Walthard細(xì)胞巢非常相似。最新WHO分類中將卵巢Brenner瘤歸屬于卵巢移行細(xì)胞腫瘤。臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查卵巢Brenner瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無明顯特異，其診斷主要依靠術(shù)后病理檢查結(jié)果。目前相關(guān)的報道及研究認(rèn)為良性B

4、renner瘤患者大多數(shù)通常無明顯臨床癥狀，尤其當(dāng)腫塊較小時，部分患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或腹痛等非特異性癥狀，常于術(shù)中或術(shù)后病理診斷時偶然發(fā)現(xiàn)。惡性患者以腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀多見，常于腹部觸及腫塊，胸腹腔積液的存在，血清CA125水平的顯著升高，CT檢查顯示的局部浸潤、轉(zhuǎn)移及強化等改變均可作為卵巢Brenner瘤術(shù)前良、惡性鑒別的參考指標(biāo)。臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查血液腫瘤標(biāo)記物的異常升高是腫瘤可疑惡性的參考指標(biāo)，通過對血液腫瘤標(biāo)記物的監(jiān)測可以評價腫瘤的治療效果及患者的預(yù)后。目前研究除了某些激素相關(guān)指標(biāo)外尚未發(fā)現(xiàn)卵巢Brenner瘤的特異性腫瘤標(biāo)記物，有研究報道，部分患者可見血清腫瘤標(biāo)記物（

5、 CA125、CA199、CEA、AFP、hCG ）等異常。主要表現(xiàn)為CA125及CEA升高。部分患者絕經(jīng)后E2升高，且術(shù)后均降至正常水平，故卵巢Brenner瘤可能引起雌孕激素水平失調(diào)，成為某些激素相關(guān)性疾病（子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤等）發(fā)生、發(fā)展的高危因素。30%的良性Brenner瘤可并發(fā)其他腫瘤，常為卵巢漿液性或粘液性囊腺瘤或囊腺畸胎瘤。臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查目前大多數(shù)報道認(rèn)為，良性、交界性Brenner瘤多為單側(cè)，且腫瘤體積較小，惡性Brenner瘤單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，體積較大。但也有報道認(rèn)為卵巢Brenner瘤大小與腫瘤的良惡性沒有關(guān)系。惡性Brenner瘤可伴有腹水，但有時良性Brenne

6、r瘤也可以有大量腹水，且在腹水中找到大量良性Brenner瘤脫落細(xì)胞。卵巢良性腫瘤合并胸水或腹水稱為Meigs綜合征，而卵巢Brenner瘤是合并Meigs綜合征的常見腫瘤之一。30%的良性Brenner瘤可并發(fā)其他腫瘤，常為卵巢漿液性或粘液性囊腺瘤或囊腺畸胎瘤。CT表現(xiàn)卵巢Brenner瘤CT主要表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)實性、囊實性或囊性包塊、邊界清楚、形態(tài)多樣，可呈圓形、類圓形或不規(guī)則分葉狀。實性成分內(nèi)見廣泛散在無定型鈣化是Brenner瘤的典型表現(xiàn)。CT增強后腫瘤輕至中度強化。病理上實性腫塊以實質(zhì)成分為主，內(nèi)見少許囊變、壞死區(qū)，內(nèi)見不同程度鈣鹽結(jié)晶，呈砂礫感。病理診斷要點2003年WHO分類中歸

7、納交界性Brenner瘤病理診斷要點為：顯著的乳頭狀結(jié)構(gòu)突入囊性腔隙，腫瘤深部移行細(xì)胞融合形成大小不一的細(xì)胞巢，沒有間質(zhì)浸潤，其與良性Brenner瘤的區(qū)別在于移行上皮乳頭形成細(xì)胞層次增多可達20層，有輕、中度的異型性，與惡性Brenner瘤的區(qū)別在于除了細(xì)胞異型程度和核分裂象多少外，間質(zhì)無浸潤。目前對于交界性Brenner瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，對腫瘤上皮巢移行細(xì)胞異型小的，低級別的傾向使用增生性Brenner瘤而不是交界性Brenner瘤來表達。對于異型性大的類似尿路上皮癌的，但無間質(zhì)浸潤的使用交界性Brenner瘤伴上皮內(nèi)瘤變的診斷術(shù)語，以便于臨床治療參考。鑒別診斷卵巢Brenner瘤需與

8、以下卵巢病變相鑒別：卵巢纖維瘤：常為實性腫塊，密度均勻。少見囊變、壞死，邊界光整。增強后強化不明顯。鈣化少見。多合并腹水。易于Brenner瘤鑒別。卵巢囊腺癌：表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性腫塊，邊界不清，囊實性成分分界不清。囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄不均，囊壁可見壁結(jié)節(jié)，腹水與轉(zhuǎn)移是提示惡性的可靠指征。卵巢Krukenberg瘤：表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢表面多發(fā)結(jié)節(jié)影，常伴腹、盆腔積液或轉(zhuǎn)移，患者有胃腸道病史，容易鑒別診斷。子宮肌瘤：鈣化的子宮肌瘤與實性Brenner瘤形態(tài)相似，但子宮肌瘤鈣化量少，常呈斑點狀、蛋殼狀。治療與預(yù)后卵巢Brenner瘤的治療以手術(shù)為主，其中單側(cè)附件切除是意欲保留卵巢的良性Brenner瘤患者

9、的主要治療方法。對于交界性Brenner瘤的臨床治療，因腫瘤具有一定的惡性傾向，加之患者多為中老年人，目前治療多采用全子宮加雙附件切除，術(shù)后不用預(yù)防性化療，預(yù)后較好。而惡性Brenner瘤手術(shù)方式的選擇與其他卵巢上皮癌相似。其中對于晚期卵巢惡性Brenner瘤，則應(yīng)行詳盡的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)以盡可能切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。治療與預(yù)后目前對于惡性Brenner瘤手術(shù)外輔助治療的選擇及其有效性尚未明確?，F(xiàn)研究認(rèn)為，惡性Brenner瘤屬于I型卵巢上皮癌，其發(fā)生、發(fā)展與特征性基因突變所形成的異常信號通道相關(guān)，多局限于卵巢；但當(dāng)腫瘤播散于卵巢外，其對傳統(tǒng)化療的反應(yīng)性將低于更具侵襲性的型卵巢上皮癌治療與預(yù)后良性

10、Brenner瘤根據(jù)患者年齡以及是否有生育要求，決定具體手術(shù)方式。溫州醫(yī)科大學(xué)一項回顧性分析表明：一例年齡僅22歲，已婚未育，合并多囊卵巢綜合征，5年內(nèi)共行3次卵巢腫瘤剝除術(shù)（第3次為雙側(cè)），盡管瘤體逐年增大，術(shù)后常規(guī)病理均提示良性卵巢Brenner瘤。行附件切除術(shù)的患者，術(shù)后隨訪均未見復(fù)發(fā)。治療與預(yù)后紫杉醇、鉑類目前仍是卵巢惡性Brenner瘤輔助治療的一線化療藥物。且具有一定治療作用。找到某些相關(guān)突變基因以提供相應(yīng)的潛在治療靶點可能成為今后晚期惡性Brenner瘤治療研究的新方向。此外多數(shù)卵巢惡性Brenner瘤處于I期，其中五年生存率可達88%，僅20%伴卵巢外轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。手術(shù)病理分

11、期為惡性Brenner瘤最重要的預(yù)后因素，故雖惡性Brenner瘤較其他卵巢上皮癌具有良好的預(yù)后，但晚期患者仍具有較高的死亡率。臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查卵巢Brenner瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無明顯特異，其診斷主要依靠術(shù)后病理檢查結(jié)果。目前相關(guān)的報道及研究認(rèn)為良性Brenner瘤患者大多數(shù)通常無明顯臨床癥狀，尤其當(dāng)腫塊較小時，部分患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或腹痛等非特異性癥狀，常于術(shù)中或術(shù)后病理診斷時偶然發(fā)現(xiàn)。惡性患者以腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀多見，常于腹部觸及腫塊，胸腹腔積液的存在，血清CA125水平的顯著升高，CT檢查顯示的局部浸潤、轉(zhuǎn)移及強化等改變均可作為卵巢Brenner瘤術(shù)前良、惡性鑒別的參考指標(biāo)。CT表現(xiàn)卵巢Brenner瘤CT主要表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)實性、囊實性或囊性包塊、邊界清楚、形態(tài)多樣，可呈圓形、類圓形或不規(guī)則分葉狀。實性成分內(nèi)見廣泛散在無定型鈣化是Brenner瘤的典型表現(xiàn)。CT增強后腫瘤輕至中度強化。病理上實性腫塊以實質(zhì)成分為主，內(nèi)