手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度

1、手 術(shù) 安 全 核 查 制 度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表并共同確認(rèn)。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)手術(shù)安全核查表中第一項(xiàng)麻醉實(shí)施前內(nèi)容:患者

2、身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。（二）手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項(xiàng)手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容）。（三）患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開手術(shù)室前內(nèi)容：實(shí)際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、植入物、

3、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡回護(hù)士填寫并在簽名處簽名。（四）隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各

4、自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十一、手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室領(lǐng)取，隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。十二、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格按照交接查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。臨 床科 室核查有誤麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開 始 手 術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核 查 無 誤核查無誤實(shí) 施 麻 醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效

5、果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或

6、委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程（一）、術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識(shí)

7、障礙II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管（2）麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；

8、P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。屬急診手術(shù)在“ ”打“”。（4）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小