頸部疾病武正炎

1、第第31章章 頸部疾病頸部疾病 Neck Diseases第1節(jié) 甲狀腺疾病Thyroid diseases武武 正正 炎炎南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 解剖概要 甲狀腺 甲狀腺血管 甲狀腺淋巴回流 甲狀腺神經(jīng) 甲狀旁腺 一、單純性甲狀腺腫(goiter)病因： 碘缺乏 生理需要增加 青春期、妊辰期 合成分泌障礙 致甲狀腺腫物質(zhì)臨床表現(xiàn)： 通常無全身癥狀 早期 彌漫性增大 逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個結(jié)節(jié)或單個結(jié)節(jié) 壓迫癥狀：氣管壓迫 移位，氣管軟化 Muller-Valvas 試驗陽性 食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻 胸骨后甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫-惡變，繼發(fā)性甲亢 預(yù)防：

2、 碘化食鹽 碘油治療原則： 非手術(shù)治療適應(yīng)證： 青春期和妊辰期甲狀腺種者 彌漫性腫大者 治療措施： 含碘食物 甲狀腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日手術(shù)治療： 手術(shù)指征： 壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng) 胸骨后甲狀腺腫 巨大者 繼發(fā)性甲亢 惡變手術(shù)方法：甲狀腺次全切除 二、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療 分 類 原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤手術(shù)指征 繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤 中度以上原發(fā)性甲亢 腺體大有壓迫癥狀者 復(fù)發(fā)者手術(shù)禁忌 青少年 癥狀輕者 年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者 術(shù)前準備 充分的術(shù)前準備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一 一般準備： 氣

3、管M-V試驗 喉鏡檢查 EKG BMR測定 藥物準備 碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周 抗甲狀腺藥物加碘劑（12w）或加心得安 碘劑加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 說明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項 麻醉：全麻氣管插管 術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù) 切除腺體的量：保留68克 操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息 原因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 神經(jīng)損傷 急救 床邊，清除血腫，或器官切開 床邊備切開包和手套喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷 一側(cè)損傷：聲音嘶啞

4、 兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開 暫時性：36月內(nèi)恢復(fù) 永久性喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支 感覺支 喝水嗆咳 外支 運動支 音調(diào)降低 手足抽搐 原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。 血鈣2.0mmol/L。 癥狀: 多在手術(shù)后12日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。 chrostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。手足抽搐治療 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜推 口服葡萄糖酸鈣

5、24克 tid 加服VitD3 5萬10萬U/ 日 甲狀旁腺移植 甲亢危象 發(fā)病原因迄今尚未肯定 甲狀腺激素說 腎上腺皮質(zhì)激素說 臨床表現(xiàn) 術(shù)后1236小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時予以搶救治療。 治 療 10葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。 用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。 氫化考地松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。 鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑號半量，肌內(nèi)注射，68小時一次復(fù)方碘溶液35毫升，口服，緊急時可用10碘化鈉510毫升加入500毫升。 降溫：一

6、般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37左右。 靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。 如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。 術(shù)后復(fù)發(fā) 未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。 對復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退 由于腺體切除過多所引起。 表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。 治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。四、甲狀腺腺瘤 病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。 單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無任何癥狀。診

7、 斷： 主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。 甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考： 甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。 術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。五、甲狀腺癌(thyroid cancer)概述 位于惡性腫瘤第 14位。 高發(fā)年齡女40歲男60歲。 男女發(fā)病4:1。 病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。病理類型 乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80% 濾泡

8、狀癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15% 未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn) 無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬 。 與周圍組織固定。 頸部淋巴結(jié)腫大。 侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。 髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。 診斷 有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。 細針抽吸活檢FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以幫助診斷

9、。 鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）。分化型甲狀腺癌治療 甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭議 同側(cè)腺體切除+峽部切除+對側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù) 1cm 微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)） 分化型甲狀腺癌治療 甲狀腺次全切除術(shù)分化型甲狀腺癌治療 甲狀腺全切除術(shù)分化型甲狀腺癌治療 甲狀腺全切頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分化型甲狀腺癌治療 同位素治療：131I 包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療 TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120160mg/日或LT4 150200ug/日， 劑量控制TSH正常低限以下。 髓樣癌治療

10、惡性度高于分化性甲狀腺癌 積極采用手術(shù)切除或同時進行頸淋巴結(jié)清掃未分化癌治療 一般不用手術(shù)治療 外照射治療 化療 可選用阿霉素 預(yù) 后 10年生存率 乳頭狀癌93% 濾泡狀癌85% 未分化癌 所有致死性預(yù)后因素： 年齡是重要因素，女40歲、男60歲以上預(yù)后差預(yù)后評分系統(tǒng) AGES（age, grade，extent, size） AMES (age, metastasis, extent, size ) TNM (tumor, node, metastasis ) END結(jié)束第1節(jié) 甲狀腺疾病Thyroid diseases武武 正正 炎炎南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 解剖概要 甲狀腺 甲狀腺血管 甲狀腺淋巴回流 甲狀腺神經(jīng) 甲狀旁腺治 療 10葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。 用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。 氫化考地松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。 鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑號半量，肌內(nèi)注射，68小時一次復(fù)方碘溶液35毫升，口服，緊急時可用10碘化鈉510毫升加入500毫升。 降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37左右。 靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。 如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。 分化型甲狀腺癌治療 甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有