骨科護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房骨一科骨一科XXXXXX2014年5月28日護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估既往史既往史病史病史全身多處骨折全身多處骨折護(hù)理措施護(hù)理措施健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)床號(hào)：40床姓名：xxx性別：女年齡：39歲病歷摘要：因車(chē)禍傷致全身多處疼痛，活動(dòng)受限2小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前行走時(shí)被轎車(chē)倒退撞到，當(dāng)即感全身多處疼痛，以胸部、左上肢、髖部及左小腿為甚，伴左側(cè)肢體活動(dòng)受限，不能站立及行走，傷后被他人救起后，院外未予何特殊診治，求進(jìn)一步治療于2014年05月20日19時(shí)42分入院我科，入院時(shí)測(cè)體溫：36.4，脈搏：104次/分，呼吸：16次/

2、分，血壓98/67mmHg，患者神清合作、精神差，抬如病房，強(qiáng)迫體位，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟、氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，左側(cè)顏面部見(jiàn)片狀皮膚挫擦傷痕，胸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，右側(cè)胸壁壓痛，胸廓擠壓征陽(yáng)性，腹稍隆，右側(cè)腹壁見(jiàn)皮膚挫擦傷，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，髖部腫脹，腹股溝見(jiàn)皮膚青紫，腰骶及前臂中段壓痛明顯、環(huán)形擠壓痛，可捫及明顯骨擦感左小腿稍腫脹、下段壓痛。環(huán)形擠壓痛，可捫及明顯骨擦感，左肩、肘腕、髖踝關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限，雙下肢肌力V級(jí)，皮膚感覺(jué)正常，肢端血運(yùn)感覺(jué)活動(dòng)可。病史病史入院診斷：1.骨盆骨折2.左肱骨骨折3.左尺橈骨骨折4.左脛骨骨折5.腰5椎體左側(cè)橫突骨折6

3、.多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷7.多處皮膚挫擦傷入院后立即遵醫(yī)囑給予：1.急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及血?dú)夥治?.給予止痛及改善血液循環(huán)、補(bǔ)液等用藥治療3.患者在換藥室行左上肢及左下肢石膏外固定術(shù)病史病史 平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。病人對(duì)全身多處骨折創(chuàng)傷突發(fā)，承受著巨大的生理與心理痛苦，極易產(chǎn)生焦慮與恐懼不良情緒，對(duì)疾病預(yù)后顧慮擔(dān)憂。既往史既往史心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估 X片：見(jiàn)左肱骨中段、左尺橈骨中段、左脛骨下段骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折，腰5椎體左側(cè)橫突骨折。胸部CT片：左上肺

4、挫傷，多發(fā)肋骨骨折。 患者生命體征平穩(wěn)、訴全身多處疼痛難忍，無(wú)胸悶、無(wú)呼吸困難，有時(shí)情緒低落，時(shí)有煩躁。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查身體評(píng)估身體評(píng)估1.疼痛：與全身多處骨折有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙：與患者疼痛，絕對(duì)臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.清理呼吸道無(wú)效：與多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷、無(wú)力排痰有關(guān)5.便秘：與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)6.知識(shí)缺乏：與特定知識(shí)有關(guān)7.焦慮、恐懼：與骨折部位疼痛、擔(dān)心治療效果有關(guān) 8.有液體量不足的危險(xiǎn)：與少食有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)根粘連u護(hù)理診斷：護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)u護(hù)理目標(biāo)：1.病人

5、疼痛緩解或減輕2.病人最大限度的部分生活自理，并在疾病允許范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)3.病人的皮膚完好，未發(fā)生壓瘡4.病人能夠有效排痰5.解除便秘6.病人了解疾病的有關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的方法7.讓病人能夠自我調(diào)節(jié)心理感受8.鼓勵(lì)病人多飲多食9.病人在住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)1.評(píng)估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2.在患者情況允許下，遵醫(yī)囑給予止痛藥3.協(xié)助患者取舒適的臥位，翻身時(shí)的動(dòng)作輕柔4.多與患者溝通，分散其注意力，做好心理護(hù)理u疼痛的護(hù)理：u軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理：定時(shí)巡視病房，協(xié)助患者取舒適臥位。護(hù)理措施護(hù)理措施1.保持床單清潔、干燥、整齊2.定時(shí)協(xié)助患者翻身，

6、每2小時(shí)翻身一次，指導(dǎo)用氣墊床的好處3.出汗較多時(shí)及時(shí)更換床單4.注意管道的護(hù)理，避免盤(pán)與身下5.經(jīng)常按摩受壓部位6.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力u有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理：u清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理：1.指導(dǎo)患者有效咳痰的方法2.保證水分的充足攝入3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入和吸痰護(hù)理措施護(hù)理措施1.鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在2500mL以上2.多食富含纖維的蔬菜、水果，教會(huì)家屬以臍為中心順時(shí)針向環(huán)形按摩腹部34次/天，1530分鐘/次，也可以給以熱敷3.必要時(shí)可以應(yīng)用潤(rùn)滑劑與緩瀉劑u知識(shí)缺乏的護(hù)理：1.向患者說(shuō)明石膏固定處的意義與原理2.做好術(shù)前的宣教3.做好功能鍛煉的指導(dǎo)u便秘的護(hù)理：護(hù)理措施護(hù)理措

7、施u有液體量不足的危險(xiǎn)的護(hù)理：1.記錄生命體征的變化2.及時(shí)觀察病人的尿量，準(zhǔn)確記錄出入量3.評(píng)估記錄患者的尿色u焦慮與恐懼的護(hù)理：1.關(guān)心體貼病人，避免不良刺激，消除其顧慮2.關(guān)心病人的心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)3.幫助患者度過(guò)心理調(diào)適期，消除顧慮，正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療護(hù)理措施護(hù)理措施一、 壓瘡:1.指導(dǎo)患者家屬做按摩訓(xùn)練2.由于患者疼痛不敢翻身，受壓部位易產(chǎn)生壓瘡，為了防止壓瘡的發(fā)生，護(hù)理上做好宣教工作教會(huì)家屬掌握翻身技巧3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單清潔、干燥，增加營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力二、肺部感染：1.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰及深呼吸2.翻身時(shí)給予有效叩背，同時(shí)囑患者用力咳出痰液3.痰液粘稠時(shí)給予

8、霧化吸入u潛在并發(fā)癥的護(hù)理：護(hù)理措施護(hù)理措施四、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)粘連：1.向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性2.指導(dǎo)并教會(huì)患者家屬行四肢肌肉按摩，各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)三、泌尿系統(tǒng)感染：1.囑患者多飲水，每日大于2500ml以上2.每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更換尿袋2次，每2周更換一次尿管護(hù)理措施護(hù)理措施u心理指導(dǎo)：因骨折多由外力作用，使患者突然骨折，因此心理承受不了，從而產(chǎn)生憂郁。作為護(hù)士應(yīng)盡量和他們進(jìn)行溝通，做好解釋工作，耐心開(kāi)導(dǎo)，使之心情舒暢，從而愉快地接受并配合治療。u營(yíng)養(yǎng)飲食的指導(dǎo)：飲食平衡有助于疾病的康復(fù)，而營(yíng)養(yǎng)本身就是一種積極的治療因素，能起到促進(jìn)骨折愈合、縮短病程的作用。往

9、往營(yíng)養(yǎng)飲食常不為病人所理解，需要我們讓病人認(rèn)識(shí)到骨折后含鈣食物的重要性。根據(jù)骨折病人的代謝營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人多飲水，給高蛋白、高糖、高維生素，含鈣多的食物。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)u功能鍛煉指導(dǎo)：功能鍛煉在入院后即可開(kāi)始，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，功能鍛煉要遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者病情和耐受情況而制定鍛煉計(jì)劃。護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉在疾病恢復(fù)中的重要性，鼓勵(lì)病人患肢的踝關(guān)節(jié)作屈曲、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌作舒縮等活動(dòng)。被動(dòng)按摩膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腓腸肌、比目魚(yú)肌等，逐漸加大活動(dòng)力度和加長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。功能鍛煉原則上每天要堅(jiān)持34次，每次肌肉收縮控制在510min，關(guān)節(jié)活動(dòng)要堅(jiān)持1015min。早期合

10、理的功能鍛煉可促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，消除腫脹，減少肌萎縮，保持肌肉力量，防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的保證。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。病人對(duì)全身多處骨折創(chuàng)傷突發(fā)，承受著巨大的生理與心理痛苦，極易產(chǎn)生焦慮與恐懼不良情緒，對(duì)疾病預(yù)后顧慮擔(dān)憂。既往史既往史心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估1.疼痛：與全身多處骨折有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙：與患者疼痛，絕對(duì)臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.清理呼吸道無(wú)效：與多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷、無(wú)力排痰有關(guān)5.便秘：與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)6.知識(shí)缺乏：與特定知識(shí)有關(guān)7.焦慮、恐懼：與骨折部位疼痛、擔(dān)心治療效果有關(guān) 8.有液體量不足的危險(xiǎn)：與少食有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)根粘連u護(hù)理診斷：護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)一、 壓瘡:1.指導(dǎo)患者