心絞痛與急性心肌梗塞

1、概概 念念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈動能窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈動能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病性心臟病, ,簡稱冠心病，亦稱缺血性心簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。臟病。 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital冠心病是怎樣發(fā)生的冠心病是怎樣發(fā)生的 當(dāng)有些危險因素造成冠脈內(nèi)膜損傷當(dāng)有些危險因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部

2、位，冠心病從此發(fā)生、血管內(nèi)膜受損的部位，冠心病從此發(fā)生、發(fā)展起來。發(fā)展起來。正常動脈正常動脈粥樣硬化粥樣硬化纖維化纖維化鈣鈣 化化易患因素易患因素 高血壓高血壓高血脂高血脂高血糖高血糖糖尿病糖尿病高體重高體重肥胖肥胖高年齡高年齡男性多見于歲以上的中年人，男性多見于歲以上的中年人，女性多見于絕經(jīng)期后女性多見于絕經(jīng)期后吸煙、酗酒吸煙、酗酒遺傳遺傳A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 臨床分型臨床分型 無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死A AsiasiaH HearteartH Hospitalo

3、spital心心 絞絞 痛痛 概念概念心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。綜合征。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital體力活動、吸煙、寒冷、精神緊張、飽體力活動、吸煙、寒冷、精神緊張、飽 餐、餐、心動過速、休克等。心動過速、休克等。胸骨體中段或上段之后，可波及心胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)前區(qū)，界限不很清楚，常放射

4、至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，不壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感。像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感。 3-5min3-5min，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作1 1次，亦可次，亦可1 1天內(nèi)多次發(fā)作天內(nèi)多次發(fā)作。 休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。心絞痛放射部位心絞痛放射部位輔助檢查輔助檢查多數(shù)病人正常，亦可出現(xiàn)非特異性多數(shù)病人正常，亦可出現(xiàn)非特異性STST段和段和 T T波異常。波異常。暫時性心肌缺血引起的暫時性心肌缺血引起的STST段壓低，有時出段壓

5、低，有時出現(xiàn)現(xiàn)T T波倒置。波倒置。 陽性。陽性。發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性ST-TST-T改變及心律失常。改變及心律失常。是診斷冠心病的是診斷冠心病的金指標(biāo)金指標(biāo), ,可以了解冠狀動脈可以了解冠狀動脈 病變的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況。病變的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況。36急性心肌梗塞的介入治療急性心肌梗塞的介入治療冠狀動脈造影冠狀動脈造影介入治療前介入治療前介入治療后介入治療后50% 50% 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化505070% 70% 臨界病變臨界病變 70% 70% 嚴(yán)重病變嚴(yán)重病變A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital護(hù)護(hù)

6、理理 措措 施施 一、心絞痛發(fā)作時的護(hù)理一、心絞痛發(fā)作時的護(hù)理 1 1讓病人立即停止活動，臥床休息。讓病人立即停止活動，臥床休息。 2. 2.舌下含服硝酸甘油。舌下含服硝酸甘油。 3.3.給予給予2424L Lminmin氧氣吸入，指導(dǎo)病人放松技術(shù)氧氣吸入，指導(dǎo)病人放松技術(shù), ,如如緩慢性深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。緩慢性深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。 4.4.行床旁心電圖。行床旁心電圖。 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital二、健康指導(dǎo)二、健康指導(dǎo)1 1改變生活方式：合理膳食：宜攝入改變生活方式：合理膳食：宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽

7、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維素食物如芹菜、糙米等，避飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維素食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐?？刂企w重適當(dāng)運動：以有氧運免暴飲暴食，注意少量多餐?？刂企w重適當(dāng)運動：以有氧運動為主，如慢跑、慢步登山、打太極拳等戒煙減輕精神壓力，動為主，如慢跑、慢步登山、打太極拳等戒煙減輕精神壓力，保持平和心態(tài)。保持平和心態(tài)。2. 2. 避免誘發(fā)因素。避免誘發(fā)因素。3. 3. 用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，注意藥物的用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，注意藥物的不良不良反應(yīng)反應(yīng)，使用擴(kuò)管藥物會出現(xiàn)頭昏、頭痛、，使用擴(kuò)管藥物會出現(xiàn)頭昏、頭痛、面色潮紅、面色潮紅、

8、體位性低血體位性低血壓等副作用。壓等副作用。4 4心絞痛發(fā)作的心絞痛發(fā)作的自我保?。鹤晕冶＝。弘S身攜帶硝酸甘油片。隨身攜帶硝酸甘油片。5.5.定期復(fù)查：告知病人定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。定期復(fù)查：告知病人定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital急性心肌梗死急性心肌梗死概概 念念 是心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，是心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。而導(dǎo)致心肌壞死。 A

9、 AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌梗塞心電圖心肌梗塞心電圖AMIAMI后心肌的病理變化后心肌的病理變化20-3020-30分分被供血的心肌少數(shù)壞死被供血的心肌少數(shù)壞死1-121-12小時小時 大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等腫、炎癥細(xì)胞浸潤等1-71-7天天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成組織形成1-21-2周周開始吸收，逐漸纖維化開始吸收，逐漸纖維化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital

10、突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛而頻繁的心絞痛含服硝酸甘油療效差含服硝酸甘油療效差伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛胸痛 是是最早最早出現(xiàn)、最出現(xiàn)、最突出突出的癥狀，疼痛程度較強，難以的癥狀，疼痛程度較強，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間較長可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天休息和口服硝酸甘油時間較長可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天休息和口服硝酸甘油不能緩解。少數(shù)疼痛不典型，部分病人疼痛可向上不能緩解。少數(shù)疼痛不典型，部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤

11、診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部，腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部，背部放射而被誤診為其他疾病。背部放射而被誤診為其他疾病。全身癥狀全身癥狀 一般在疼痛發(fā)生后一般在疼痛發(fā)生后24482448小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫可升至吸收所引起。體溫可升至3838左右，持續(xù)約左右，持續(xù)約1 1周。周。胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛等。惡心、嘔吐、上腹脹痛等。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心律失常心律失常 見于見于7575

12、一一9595病人，是急性心肌梗死病人死亡病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，尤以的主要原因，尤以2424小時內(nèi)小時內(nèi)發(fā)生率最高，最危險。發(fā)生率最高，最危險。 前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。 下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。緩。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital低血壓和休克低血壓和休克 收縮壓低于收縮壓低于8080mmHgmmHg，病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿少、神志遲蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿少、神志遲鈍

13、，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)，一般多發(fā)生在起鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)，一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至病后數(shù)小時至1 1周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。 心力衰竭心力衰竭 主要為左心衰竭。表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、主要為左心衰竭。表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)有心衰竭現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)有心衰竭表現(xiàn)，伴血

14、壓下降。表現(xiàn)，伴血壓下降。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital AMI并發(fā)癥并發(fā)癥 心律失常心律失常心源性休克心源性休克心力衰竭心力衰竭機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥 游離壁穿孔游離壁穿孔 室間隔穿孔室間隔穿孔 乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 一、持續(xù)性胸痛一、持續(xù)性胸痛 二、二、缺血缺血-T T波倒置波倒置損傷損傷-STST段抬高段抬高壞死壞死-異常異常Q Q波波A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital V1-V3 V1-V3 V1-V6, I, AVL V1-V6,

15、 I, AVL IIII，IIIIII，AvFAvFV7V7，V8V8，V9V9V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R前間壁前間壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁后壁后壁右室壁右室壁三、心肌損傷標(biāo)志物三、心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白肌紅蛋白 在急性心肌梗死后出現(xiàn)最早，特異性不強，用于判斷在急性心肌梗死后出現(xiàn)最早，特異性不強，用于判斷再次心梗。再次心梗。 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 特異性強，持續(xù)時間長。特異性強，持續(xù)時間長。 CKCKMBMB 增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高鋒出現(xiàn)時增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高鋒出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷間是否提前有助于判斷AMIAMI溶栓治療是否成功。溶栓治

16、療是否成功。 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌酶譜心肌酶譜升升 高高高高 峰峰恢恢 復(fù)復(fù)肌紅蛋白起病后2h12 h24-48h肌鈣蛋白起病后3-4h11-24h7-10d肌酸激酶（CK）起病6h12h3-4d肌酸激酶的同工酶（CK-MB）起病4h16-24h3-4d天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）起病6-10h2h3-6d心絞痛與心絞痛與AMIAMI的鑒別診斷的鑒別診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛心絞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在較低位置或上腹 性質(zhì) 壓迫、發(fā)悶或緊縮感 相識但更劇烈、可伴瀕死感 誘因 勞力、激動、受寒、飽食

17、不常有明顯誘因 時限 短3-5min或15min內(nèi) 長，數(shù)小時或12天 頻率 可頻繁發(fā)作 發(fā)作不頻繁 硝甘療效 含服后顯著緩解 作用較差 心電圖 正?；驎簳r性變化 特征性和動態(tài)性變化 肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無變化 常降低，甚至發(fā)生休克 其他表現(xiàn) 無 心肌酶增高，還常有發(fā)熱、血沉加快、白細(xì)胞增高及心包摩擦音 A AsiasiaH HearteartH HospitalospitalAMIAMI治療治療p藥物治療藥物治療p介入治療介入治療p外科治療外科治療A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital介入治療介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈

18、球囊成形術(shù)（PTCAPTCA）冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（STENTSTENT）S SouthouthW WestestH Hospitalospital外科治療外科治療冠狀動脈旁路血管移植術(shù)（冠狀動脈旁路血管移植術(shù)（CABG術(shù)）術(shù)）急性心肌梗塞病人治療急性心肌梗塞病人治療急診室急診室溶栓治療藥溶栓治療藥物治療物治療監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室介入治療或搭橋手術(shù)介入治療或搭橋手術(shù)擇期冠脈造影擇期冠脈造影急診外科搭橋急診外科搭橋急診介入治療急診介入治療急診冠脈造影急診冠脈造影大部分醫(yī)院模式大部分醫(yī)院模式“亞心亞心”模式模式常常 規(guī)規(guī) 通通 道道綠綠 色色 通通 道道一、加強監(jiān)測一、加強監(jiān)

19、測 嚴(yán)密監(jiān)測心電圖和血壓，同時注意觀察神志、出嚴(yán)密監(jiān)測心電圖和血壓，同時注意觀察神志、出 入量、末梢循環(huán)情況等。入量、末梢循環(huán)情況等。 AMIAMI的心律失常及血壓改變通常在最初的心律失常及血壓改變通常在最初24h24h發(fā)生率發(fā)生率 最高，嚴(yán)密心電及血壓監(jiān)測須持續(xù)最高，嚴(yán)密心電及血壓監(jiān)測須持續(xù)1-31-3天。天。二、二、氧療氧療 立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量3-5L/min,3-5L/min,嚴(yán)重嚴(yán)重 低氧血癥應(yīng)用機械通氣治療。低氧血癥應(yīng)用機械通氣治療。 護(hù)理措施護(hù)理措施三、緩解疼痛三、緩解疼痛 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為 首選。通常嗎啡首選。通常嗎啡3mg,3mg,肌注或靜注。其次，哌替啶肌注或靜注。其次，哌替啶 25-50mg 25-50mg肌注。肌注。四、活動量安排四、活動量安排 1 1）絕對臥床：無并發(fā)癥者臥床休息絕對臥床：無并發(fā)癥者臥床休息3 3天，日常生活天，日常生活 由人協(xié)助完成，可抬高床頭和半臥位。由人協(xié)助完成，可抬高床頭和半臥位。 2 2）床上活動：無并發(fā)癥者