ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸)課件

1、ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)支持支持第一頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)2內(nèi)容提要內(nèi)容提要(ni rn t yo)：應(yīng)激性高血糖、低蛋白血癥應(yīng)激性高血糖、低蛋白血癥與危重病的關(guān)系與危重病的關(guān)系不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用在危重病治療中的探索在危重病治療中的探索呼吸商對呼吸系統(tǒng)的影響，呼吸商對呼吸系統(tǒng)的影響，以及與腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)系以及與腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)系第二頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)3危重病患者危重病患者(hunzh)營養(yǎng)不良狀況營養(yǎng)不良狀況 ICU中機械中機械(jx

2、i)通氣患者，體重低于通氣患者，體重低于80的理想體重患者占的理想體重患者占26 AECOPD中中40患者體重較其理想體重下降患者體重較其理想體重下降10或更多或更多 機械通氣機械通氣6d以上的以上的26例患者中，例患者中，23例營養(yǎng)供給不足例營養(yǎng)供給不足1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 22

3、64-2270第三頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)4ICU機械通氣患者機械通氣患者(hunzh)的營養(yǎng)治療中，符合供給要求的的營養(yǎng)治療中，符合供給要求的熱卡、蛋白質(zhì)和碳水化合物熱卡、蛋白質(zhì)和碳水化合物（%）Pingieton SK. Clin Chest Med 1988,9:101-112第四頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)5營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能(gngnng)的影的影響響 尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的至正常的

4、70和和60 營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66，膈肌，膈肌厚度減少厚度減少25 長期機械長期機械(jxi)通氣（通氣（3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55能撤機，而營養(yǎng)正常者能撤機，而營養(yǎng)正常者93能成功地撤機能成功地撤機1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677第五頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)6營養(yǎng)不良

5、患者營養(yǎng)不良患者(hunzh)的呼吸肌強度、的呼吸肌強度、MBC和和VC的下的下降降（%）Arora NS, Rochester DF. Am Respir Dis 1982,126:5-8第六頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)7營養(yǎng)不良對免疫功能營養(yǎng)不良對免疫功能(gngnng)的影響的影響 營養(yǎng)不良時，營養(yǎng)不良時，T-淋巴細胞對單核細胞增多淋巴細胞對單核細胞增多(zn du)性利斯特菌的清除明顯受損，肺泡巨噬細胞吞噬性利斯特菌的清除明顯受損，肺泡巨噬細胞吞噬功能降低功能降低 營養(yǎng)不良影響呼吸道上皮細胞的再生，致使營養(yǎng)不良影響呼吸道上皮細胞的再生，致使

6、slgA減少減少1.Pingieton SK. Clin Chest Med 1988,9:101-1122.Martin TR. Clin Chest Med 1987,8:359-3733.Rochester DF, Esau SA. Chest 1984,85:411-415第七頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)8危重病與營養(yǎng)不良的關(guān)系危重病與營養(yǎng)不良的關(guān)系(gun x)（1）機體機體(jt)能量消耗增加：能量消耗增加： AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal，較，較正常人高正常人高10倍倍 Sridha

7、r等觀察到等觀察到Vo2的增加與氣道阻塞程度的增加與氣道阻塞程度（FEV1）呈負相關(guān)（）呈負相關(guān)（r=-0.83）第八頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)9危重病與營養(yǎng)不良的關(guān)系危重病與營養(yǎng)不良的關(guān)系(gun x)（2）機體分解代謝增加：機體分解代謝增加： 機體由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起機體由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴重的內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴重的應(yīng)急和高分解應(yīng)急和高分解(fnji)狀狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出顯著增加態(tài)，能量消耗和尿氮排出顯著增加 大量排痰也是氮丟失的一個途徑。大量排痰也是氮丟失的一個途徑。有

8、報道機械通氣患有報道機械通氣患者排痰中氮量為者排痰中氮量為0.40.2g/d，最多者達，最多者達0.7g/d，相，相當于蛋白質(zhì)當于蛋白質(zhì)4.3g/d第九頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)10三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸(hx)商商RQRQ=Vco2/Vo2第十頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)11近來研究表明，降低膳食近來研究表明，降低膳食(shnsh)中糖類的比例，中糖類的比例， 可減少機械通氣病人可減少機械通氣病人CO2的產(chǎn)生，而脂肪的產(chǎn)生，而脂肪 具有較低的具有較低的RQ，對，對RF病人更為有利病

9、人更為有利糖類供給量與糖類供給量與Vco2及及MV呈顯著正相關(guān)呈顯著正相關(guān)1.楊勤兵，林江濤楊勤兵，林江濤. 穩(wěn)定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者營養(yǎng)狀況分析穩(wěn)定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者營養(yǎng)狀況分析. 中國臨床營養(yǎng)雜志中國臨床營養(yǎng)雜志(zzh)，2003，11（2）：）：85-872.Juliet M, Liposky, Loren D, et al. Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients. Crit Care Med, 1994,22(5):796-8023.聶秀紅，林英翔，張洪玉，等聶

10、秀紅，林英翔，張洪玉，等. 碳水化合物熱卡攝入比例變化對重癥慢性肺疾病患者通氣和代謝的影響。碳水化合物熱卡攝入比例變化對重癥慢性肺疾病患者通氣和代謝的影響。 中國臨床營養(yǎng)雜志中國臨床營養(yǎng)雜志(zzh)，1998，6（4）：）：165-168第十一頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)12營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充(bchng)時應(yīng)注意碳水化合物時應(yīng)注意碳水化合物 如進食或輸注過多的碳水化合物可產(chǎn)生大量的如進食或輸注過多的碳水化合物可產(chǎn)生大量的CO2， RQ增大，加重通氣負荷增大，加重通氣負荷 AECOPD患者患者(hunzh)進食高碳水化合物時，進食高碳水化合物時，V

11、o2和和Vco2分別增加分別增加24和和39第十二頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)13 推薦意見推薦意見27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早早(jn zo)給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）級） 推薦意見推薦意見28：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。應(yīng)適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）級）中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見（支持指導(dǎo)意見（200

12、6）第十三頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)14危重病狀態(tài)下的代謝危重病狀態(tài)下的代謝(dixi)改變改變 創(chuàng)傷感創(chuàng)傷感染染(gnrn)嚴重應(yīng)嚴重應(yīng)激激 細胞因細胞因子子神經(jīng)神經(jīng)(shn(shnjng)jng)介質(zhì)介質(zhì) 激素激素 糖代謝糖代謝異常異常 脂肪分解脂肪分解 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)消耗消耗免疫炎性介質(zhì)免疫炎性介質(zhì)TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6神經(jīng)介質(zhì)神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素腎上腺素第十四頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)1

13、5應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)激狀態(tài)下的標志性代謝改變標志性代謝改變蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)高分解高分解應(yīng)激性應(yīng)激性高血糖高血糖 第十五頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)16應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖 1877年年Claude Bernard 首次提出。首次提出。 是與體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的代謝、免疫反應(yīng)的結(jié)果，受是與體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的代謝、免疫反應(yīng)的結(jié)果，受內(nèi)分泌激素以及細胞因子調(diào)控內(nèi)分泌激素以及細胞因子調(diào)控(dio kn)。 是是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并病人很常見的代謝改變，不論既往是否合并有糖尿病。有糖尿病。 血糖升高與應(yīng)激的嚴重程度相關(guān)，并成為一獨立的因

14、血糖升高與應(yīng)激的嚴重程度相關(guān)，并成為一獨立的因素影響著重癥病人的預(yù)后。素影響著重癥病人的預(yù)后。第十六頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)17應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖 交感交感(jio n)(jio n)N興奮興奮 兒茶酚胺，皮質(zhì)醇兒茶酚胺，皮質(zhì)醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)(dkng) IRTNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等等胰島素濃度胰島素濃度(nngd)(nngd)胰島素敏感性和反應(yīng)性胰島素敏感性和反應(yīng)性糖原分解，糖原分解，糖異生增加糖異生增加血糖升高血糖升高胰島素濃度升高胰島素濃度升高第十七頁，共四十六頁。

15、ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)18 應(yīng)應(yīng)激激性性高高血血糖糖 細胞細胞(xbo)(xbo)內(nèi)氧化作用內(nèi)氧化作用 自由基與過氧化自由基與過氧化物物( (u ynu yn hu w)hu w)產(chǎn)生產(chǎn)生 誘導(dǎo)誘導(dǎo)(yudo)(yudo)單單核細胞炎癥核細胞炎癥因子表達因子表達 細胞因子釋細胞因子釋放放 損傷中損傷中性粒細性粒細胞與巨胞與巨噬細胞噬細胞的殺傷的殺傷能力及能力及補體功補體功能能 應(yīng)激性高血糖對機體的影響應(yīng)激性高血糖對機體的影響 第十八頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)19應(yīng)激性高血糖與預(yù)后應(yīng)激性高血糖與預(yù)后(yhu) 增

16、加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率冠心病心肌梗死患者的死亡率 增加增加冠脈手術(shù)后心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率冠脈手術(shù)后心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率 增加增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率 影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后 影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡 影響組織纖溶酶原活化因子的治療影響組織纖溶酶原活化因子的治療(zhlio)的效果的效果 第十九頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)20高血糖對高血糖對SICU病人病人(bngrn)預(yù)后的影響預(yù)后的影響 by Krinsley JSMix- I

17、CU (Stamford)回顧分析回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖血糖(xutng)升高水平與預(yù)后關(guān)系升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖濃度（血糖濃度（mean）ICU病死率病死率 %4.45.5 mmol/L9.65.66.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5血糖血糖(xutng)(xutng)升高水平與各類重癥病人的升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān)病死率密切相關(guān), ,存活組平均血糖水平低于非存活組存活組平均血糖水平低于非存活組Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478第二十頁

18、，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)21應(yīng)激性高血糖的處理應(yīng)激性高血糖的處理(chl) 傳統(tǒng)血糖控制概念：傳統(tǒng)血糖控制概念： 控制血糖于控制血糖于12mmol/L， 胰島素輸注胰島素輸注 - 治療組治療組 4.4 6.1 mmol/L，胰島素輸注，胰島素輸注Greet VB et al. N Engl J Med 2001, 345: 1359-67N Engl J Med 2002;346:1586-8第二十二頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)23Intensive insulin therapy in the cr

19、itically ill patients Van Den BG. NJMed,2001傳統(tǒng)血糖傳統(tǒng)血糖控制控制嚴格血糖嚴格血糖控制控制P病例數(shù)病例數(shù)相關(guān)并發(fā)癥：相關(guān)并發(fā)癥： 低血糖低血糖 有癥狀低血糖有癥狀低血糖死亡率：死亡率： ICU死亡（全部病人）死亡（全部病人） ICU死亡（住死亡（住ICU 5d） 醫(yī)院死亡（全部病人）醫(yī)院死亡（全部病人） 醫(yī)院死亡（住醫(yī)院死亡（住ICU 5d） 死于死于MOF與與Sepsis，并發(fā)癥發(fā)生：并發(fā)癥發(fā)生： 住住ICU天（中位數(shù)，住天（中位數(shù)，住ICU 5d ） 呼吸支持時間（中位數(shù)，呼吸支持時間（中位數(shù)，5d of 住住ICU） 需要腎替代治療需要腎替代

20、治療 合并高膽紅素血癥合并高膽紅素血癥 在在ICU發(fā)生發(fā)生Sepsis7830.8% 0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15 day12 day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12 day10.0 day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003第二十三頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)24應(yīng)激性高血糖控制策略應(yīng)激性高血糖控制策略 強化胰島素治療強化胰島素治療 降低碳水化合物負荷降低碳水化合物負

21、荷PN和和EN的選擇的選擇(xunz): If the gut function, use it EN發(fā)生高血糖的危險降低發(fā)生高血糖的危險降低允許性低熱卡原則允許性低熱卡原則 急性應(yīng)激期：急性應(yīng)激期：20 25 kcal/kg/d營養(yǎng)物應(yīng)盡可能持續(xù)勻速給予營養(yǎng)物應(yīng)盡可能持續(xù)勻速給予EN營養(yǎng)物的選擇營養(yǎng)物的選擇第二十四頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)25影響影響(yngxing)GI的主要因素的主要因素 碳水化合物類型碳水化合物類型(lixng)(lixng)淀粉為多糖，需要多次水淀粉為多糖，需要多次水解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖形成淀粉聚合物，

22、或淀粉形成淀粉聚合物，或淀粉- -脂復(fù)合物，延緩水解速脂復(fù)合物，延緩水解速度度與支鏈淀粉相比，直鏈淀與支鏈淀粉相比，直鏈淀粉的水解速度較慢粉的水解速度較慢緩釋淀粉的作用緩釋淀粉的作用(zuyng)(zuyng)機理機理Shadi Jafarian, RD, LDN, CNSD Resurrection HealthcareSaint Joseph Hospital Feb. 2007第二十五頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)26Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004住院病人入院住院病人入院(r yun)時低白蛋白血

23、癥百分比時低白蛋白血癥百分比()回顧性研究，回顧性研究，n1485， Alb35g/L第二十六頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)27危重病人毛細血管滲漏危重病人毛細血管滲漏(shn lu)增加增加 最常見、最主要的原因是毛細血管通透性增加導(dǎo)致最常見、最主要的原因是毛細血管通透性增加導(dǎo)致白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失 嚴重感染嚴重感染(gnrn)(gnrn)病人白蛋白的漏出量可增加病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍 外傷和感染會導(dǎo)致血清白蛋白水平在外傷和感染會導(dǎo)致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降低約降低約10-15g

24、/L10-15g/LDoweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211 第二十七頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)28高分解代謝高分解代謝p蛋白合成減少蛋白合成減少p分解分解(fnji)增加增加顯著負氮平衡顯著負氮平衡急性體重丟失急性體重丟失p營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良p免疫應(yīng)答下降免疫應(yīng)答下降p組織組織(zzh)愈合減慢愈合減慢p呼吸肌肉萎縮呼吸肌肉萎縮p細胞代謝障礙細胞代謝障礙MODS病情遷延病情

25、遷延(qinyn)ICU內(nèi)滯留內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝危重病人的高分解代謝第二十八頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)29Crit Care Med 2000; 28:3137 3145Mangialardi,R. JMangialardi,R. J北美北美7個個ICU 嚴重感染嚴重感染(gnrn)病人病人 455 （前瞻性研究）（前瞻性研究）血清蛋白濃度血清蛋白濃度(nngd)(nngd) ARDSARDS的發(fā)生率的發(fā)生率 死亡率死亡率低蛋白血癥低蛋白血癥 66/264 66/264(25%) 41%(25%) 41%臨界水平臨界水平 26/112 2

26、6/112(23.3%) 42%(23.3%) 42%正常水平正常水平 8/65 8/65(12.3%) 26%(12.3%) 26%第二十九頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)30 血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高生率將提高4倍，病死率升高倍，病死率升高6倍倍 血清白蛋白每下降低于血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡，死亡(swng)危險危險性增加性增加24-56，患者的病死率與血清白蛋，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負相關(guān)白水平呈負相關(guān) 絕大多數(shù)危重病患者死亡前的血漿白蛋白都難以糾絕大多數(shù)危重病

27、患者死亡前的血漿白蛋白都難以糾正至正常水平正至正常水平Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and thera

28、py, update in intensive care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-273第三十頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)31低蛋白血癥對臨床低蛋白血癥對臨床(ln chun)預(yù)后的影響預(yù)后的影響:血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加死亡率增加137% Ref.Vincent JL,Dubois MJ, Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for interve

29、ntion? A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsAnn Surg,2003, 237 (3):319-324第三十一頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)32血清白蛋白濃度血清白蛋白濃度(nngd)(nngd)與死亡率的與死亡率的關(guān)系關(guān)系血清血清(xuqng)(xuqng)白蛋白濃度白蛋白濃度（g/L）第三十二頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)33腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑有效途徑

30、美國美國UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）標準指出）標準指出“對于需要營養(yǎng)支對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源(liyun)” ，所以白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用，不應(yīng)將，所以白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用，不應(yīng)將其作為氮源。其作為氮源。Ref. The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand cr

31、vstalloid solutionsJ. Arch buern Med1995155：373第三十三頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)34 中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會, SARS合并合并MODS病人治療病人治療(zhlio)方案方案 王士雯王士雯 等等 2003年年6月月 高分解代謝疾病，營養(yǎng)消耗增加，應(yīng)該及早給予高蛋高分解代謝疾病，營養(yǎng)消耗增加，應(yīng)該及早給予高蛋白營養(yǎng)制劑，白營養(yǎng)制劑，預(yù)防低蛋白血癥，不應(yīng)等到血漿白蛋預(yù)防低蛋白血癥，不應(yīng)等到血漿白蛋白降低白降低(jingd)到到25g/L以下時才開始補充。應(yīng)將白蛋以下時才開始補充。應(yīng)將白蛋白保持在白保持在3

32、5g/L以上。以上。第三十四頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)35糾正糾正(jizhng)低蛋白血癥的途徑低蛋白血癥的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)支持支持 (最好的選擇最好的選擇)直接直接(zhji)參加組織合參加組織合成成提供蛋白提供蛋白能量底物能量底物 代謝調(diào)理代謝調(diào)理第三十五頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)36重癥病人營養(yǎng)支持重癥病人營養(yǎng)支持(zhch)的概念的概念早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)代臨床

33、營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡正氮平衡”的范的范疇，而疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展展(fzhn)，發(fā)揮著，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用的重要作用 危重病營養(yǎng)支持的目的是危重病營養(yǎng)支持的目的是提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能持組織器官結(jié)構(gòu)與功能第三十六頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)37重癥病人營養(yǎng)支持重癥病人營養(yǎng)支持(zhch)原則原則 推薦意見推

34、薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）級） 推薦意見推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器受損器官的耐受能力（官的耐受能力（E級）級） 推薦意見推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允允許性低熱卡許性低熱卡”原則（原則（20-25kcal/kgday）。在應(yīng)激與代謝）。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(shdng)的增加（的增加（30-35 kcal/kgday）（C級）級）中國重癥加強中國重癥加強(jiqing)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指

35、導(dǎo)意見（治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）第三十七頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)38腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的研究腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的研究(ynji)依據(jù)依據(jù) 1Early stage：代謝特點：代謝特點：高血糖血糖高血糖血糖11mmol/L高能量代謝氧耗高能量代謝氧耗、能耗、能耗“允許性允許性低熱卡低熱卡”減低減低RQ 糖：糖：緩釋淀粉果糖緩釋淀粉果糖第三十八頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)39腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)聯(lián)合應(yīng)用的研究依據(jù)聯(lián)合應(yīng)用的研究依據(jù) 2Prolonged stage：高分解代謝

36、：高分解代謝：體重體重、肌肉消耗、肌肉消耗、 前白蛋白前白蛋白、白蛋白、白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白高能高蛋白支持高能高蛋白支持糖糖45，脂，脂35，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)20選擇高熱氮比的選擇高熱氮比的EN產(chǎn)品產(chǎn)品第三十九頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)40目前市場商用腸內(nèi)營養(yǎng)目前市場商用腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)制劑和選擇制劑和選擇能量能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 點點安素安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑粉劑瑞素瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)

37、營養(yǎng)制劑 瑞代瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞先瑞膳食纖維含膳食纖維瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂肪酸、維脂肪酸、維生素生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力百普力10004010188短肽型（

38、含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制劑整蛋白制劑 多種規(guī)格：多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制劑整蛋白制劑 粉劑粉劑第四十頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持(呼吸呼吸)41注意熱氮比的問題注意熱氮比的問題注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的配比和能量密度注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的配比和能量密度(md)(md)谷氨酰胺的含量和在腸內(nèi)營養(yǎng)中的作用谷氨酰胺的含量和在腸內(nèi)營養(yǎng)中的作用乳劑的穩(wěn)定性和滲透壓乳劑的穩(wěn)定性和滲透壓MCTMCT高能高蛋白制劑選擇高能高蛋白制劑選擇(xunz)的特點的特點: :第四十一頁，共四十六頁。ICU的個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持