歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀xlw

1、1 2012年歐洲重癥醫(yī)學會膠體液 治療專家共識的解讀 2o患者男性，75歲，近5天發(fā)熱，T 39C，有咳嗽，咳白色粘痰，量多，胃納差，2天前出現(xiàn)胸悶氣促，血氣分析：pH 7.32，PCO2 27.5mmHg，PO2 56mmHg，BE -9mmol/l，SO2 88%，血常規(guī)：WBC 17.5109/L,N 90.2%,PLT 98109/L,胸片:兩肺散在炎癥，入院時血壓 89/40mmHg，測得CVP 5cmH2O，在擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20%人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml3o患者男性，21歲，因“

2、腹部刀刺傷后腹痛2小時”入院，血壓 90/50mmHg，血常規(guī)：WBC 11.5109/L,N 80.1%,Hb 68g/l，PLT 109109/L,B超提示腹腔積液，急診剖腹探查提示右肝破裂，予以輸血及肝修補術(shù)后送入ICU。如ICU時患者血壓 102/50mmHg，測得CVP 5cmH2O， HB 86g/l，PLT 51109/L, Cr 120umol/l，凝血功能提示PT 21s，APTT 57s，在擴容時選擇： A 萬汶 500ml B 20% 人血白蛋白 10g C 乳酸林格式液 500ml D 10% GS 500ml E 血漿 200ml4膠體的分類天然膠體：白蛋白人工膠體：

3、羥乙基淀粉類，明膠類，糖苷類5人工膠體的分類羥乙基淀粉 HES 200/0.5（賀斯）、HES 130/0.4（萬汶）明膠 海脈素（聚明膠肽）、琥珀酰明膠（佳樂施、血定安）右旋糖酐 低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐706人工膠體的優(yōu)點快速補充血容量，有效增加心輸出量在血管內(nèi)停留時間長有效改善微循環(huán)和組織灌注7膠體共識的研究背景 1.液體復(fù)蘇的重要性。 2.有較多研究提示膠體液在部分重癥患者復(fù)蘇中可能存在損害。 3.事實情況是膠體液的應(yīng)用大大超過晶體液的應(yīng)用8歐洲各國使用膠體情況9 歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)成立了重癥患者膠體液復(fù)蘇專門委員會,致力于當前最新的研究證據(jù),采用循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)的檢

4、索方法,檢索了 MEDLINE、 OVID、 ISI Web of Knowledge、 EMBASE、 CENTRAL 等數(shù)據(jù)庫,收集自1960 年至2011 年5 月關(guān)于膠體液復(fù)蘇安全性及有效性的臨床研究。 包含這個委員會自己最新的一些關(guān)于液體治療的系統(tǒng)分析的研究（SAFE實驗）。10 采用薈萃分析和系統(tǒng)評價的方法,系統(tǒng)地分析了膠體液在重癥患者應(yīng)用的有效性與安全性,及在重癥患者不同人群中(嚴重感染及器官移植患者、心臟外科手術(shù)患者、顱腦損傷患者等)對死亡率、腎臟功能及出凝血功能等方面的影響。11 對當前臨床最為常用的膠體液包括羥乙基淀 粉(HES)、明膠及人血白蛋白在安全性及有效性等方面提出

5、具有廣泛共識的意見,其中對于重癥患者的膠體液應(yīng)用提出以下9 點推薦意見。12白蛋白的療效 1998 年 Cochrane 創(chuàng)傷研究小組關(guān)于白蛋白應(yīng)用于重癥患者液體復(fù)蘇的薈萃分析發(fā)現(xiàn)對燒傷、或伴有低血容量、低白蛋白血癥危重癥的患者使用白蛋白, 可能會使患者死亡風險增加6%。oCochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trialsJ. BMJ,1998,31

6、7(7152) 235-240。13 但隨后在2001 年 Wilkes 等進行的另一項 薈萃分析認為白蛋白沒有增加重癥患者死亡風險并建議開展設(shè)計良好的臨床研究來驗證其死亡風險。 Wilkes MM,Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A metaanalysis of randomized, controlled trials J.Ann Intern Med,2001,135(3) 149-164.14 在澳大利亞和新西蘭開始了著名的 The Saline versus Albumin Flui

7、d Evaluation(SAFE)研究。 重癥患者使用白蛋白或者生理鹽水進行 復(fù)蘇,患者28 天死亡風險、ICU 住院時間、腎臟替代治療時間、機械通氣時間等方面差異均無顯著性。 Finfer S,Bellomo R,Boyce N,et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit J. N Engl J Med, 2004,350(22) 2247-2256.15白蛋白的安全性 2011 年Groeneveld 等發(fā)表的一項關(guān)于 膠體安全性比較的系統(tǒng)性臨床研

8、究中,回顧2002 年以來69 個大型臨床研究、薈萃分析和調(diào)查研究等研究文獻,結(jié)論認為白蛋白是最安全最安全的膠體。 Groeneveld AB,Navickis RJ,Wilkes MM. Update on the comparative safety of colloids: a systematic review of clinical studies J. Ann Surg,2011,253(3) 470-483.16 SAFE研究發(fā)現(xiàn)，使用4白蛋白或09生理鹽水的患者接受腎替代治療時間沒有差異白蛋白組(1236)d，生理鹽水組(1031)d。o 法國的一項800例膿毒癥患者的隨機研究

9、(the 6S Trial)指出，給予安慰劑或20白蛋白來逆轉(zhuǎn)低白蛋白血癥，各組之間的腎衰竭發(fā)生率或死亡率沒有差異。結(jié)果公布在2011年ISICM會議上。17合成膠體的療效 2011 年 Perel 等研究既往的薈萃分析發(fā)現(xiàn),在創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染或手術(shù)患者中 HES、明膠或右旋糖酐與普通晶體液比較，在死亡率方面沒有顯著改善。 Perel P,Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients J. Cochrane Database Syst Rev, 2011,

10、3：CD000567.18合成膠體的安全性 2009 年 Zarychansk，2010 年 Dart等數(shù)個薈萃分析也發(fā)現(xiàn)合成膠體包括 HES、明膠及右旋糖酐都有可能加重腎臟損害。 Dart AB,Mutter TC,Ruth CA,et al. Hydroxyethyl starch(HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function J. Cochrane Database Syst Rev,2010,1 CD007594.19 歐洲的一個多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn),如果每個患者使用的HES 總量低于 15ml / kg,則

11、不明顯增加其腎臟替代治療的可能性。 Sakr Y,Payen D,Reinhart K,et al. Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients J. Br J Anaesth,2007,98(2) 216-224.20 特別委員會從大量類似的研究中得出的結(jié)論：對于HES 無論是分子量大于200 的HES 200 / 0. 5 還是分子量小于 200 的 HES 130 / 0. 4,在腎臟損害方面的作用是相同的。212013 FDA對HES黑框警告在FDA

12、發(fā)布這項聲明前，歐洲藥品管理局（EMA）已經(jīng)建議羥乙基淀粉退市。22白蛋白在不同人群的應(yīng)用 1.嚴重感染及膿毒癥休克患者23膿毒癥休克 結(jié)論：白蛋白組相比于非白蛋白組,患者死亡風險降低，等滲白蛋白組相比于非白蛋白組,患者死亡風險也顯著降低，對于兒童患者,白蛋白組相比于非白蛋白組,患者死亡風險較小。提示無論在成人還是兒童感染性休克患者,白蛋白都不會增加死亡的危險。24 結(jié)論：嚴重感染及感染性休克患者使用白蛋白對比鹽水,可能降低患者死亡風險,而不增加腎臟功能和其他臟器功能損傷,同時液體需要量小,循環(huán)系統(tǒng)指標也更穩(wěn)定。在安全性方面,白蛋白組不會增加患者腎臟替代治療的風險25特別委員會推薦意見： 嚴重

13、膿毒癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)該考慮使用白蛋白(2B)。26白蛋白在心臟手術(shù)中的應(yīng)用 2003 年 Sedrakyan等在一項包括20000 例心臟搭橋手術(shù)患者復(fù)蘇液的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),與 HES 和右旋糖酐比較,白蛋白能降低死亡風險。 Sedrakyan A,Gondek K,Paltiel D,et al. Volume expansion with albumin decreases mortality after coronary artery bypass graft surgeryJ.Chest,2003,123(6) 1853-1857.27o 2004 年Russell 等在一項關(guān)

14、于心臟手術(shù)的薈萃分析中發(fā)現(xiàn),體外循環(huán)采用白蛋白預(yù)沖與采用晶體液預(yù)沖相比,其血小板降低更少。手術(shù)期間需要液體正平衡更少。術(shù)后需要補充的膠體液也更少。 Russell JA,Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin versus crystalloid for pump priming in cardiac surgery: metaanalysis of controlled trials J. J Cardiothorac Vasc Anesth,2004, 18(4) 429-437.28白蛋白對顱腦損傷的應(yīng)用 結(jié)論：SAFE 研究中顱腦損傷亞組的分析結(jié)果顯示, 2 年

15、后白蛋白組與晶體組比較死亡率明顯增加，且 2 年后白蛋白組的神經(jīng)后遺癥也更多。 29特別委員會推薦意見： 對于腦損傷患者,不要使用白蛋白(1C)。 30合成膠體在重癥感染的應(yīng)用31結(jié)論 在嚴重感染患者的液體復(fù)蘇中采用 10% HES 200 /0.5與乳酸林格液比較死亡率明顯增加,接受大劑量HES200 / 0. 5(21 天內(nèi)超過136ml / kg)的患者比低劑量組(21 天內(nèi)超過48ml / kg)相比90 天病亡率也明顯增加。這種劑量相關(guān)性在乳酸林格液組并不存在。同時 HES 組發(fā)生急性腎衰竭的比例也高于乳酸林格液組。腎臟替代治療的時間也長于乳酸林格液組,血小板的中位計數(shù)也低于乳酸林格

16、液組32o Schortgen等另一項關(guān)于嚴重感染及感染性休克患者液體復(fù)蘇中比較 HES 與明膠的多中心研究中提示明膠組在生存率方面優(yōu)于 HES 組,且 HES 組急性腎衰竭的發(fā)病率也高于明膠組(42% vs 23%,P = 0. 028) Schortgen F,Lacherade JC,Bruneel F,et al. Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised studyJ. Lancet, 2001,357(9260) 91

17、1-916.33 關(guān)于目前臨床應(yīng)用廣泛的小分子 HES,2011 年 Bayer 等發(fā)現(xiàn)4%的明膠與6% HES 130 / 0. 4 同晶體液比較其急性腎損傷的發(fā)病率均顯著升高( OR 值為 3. 65,5%CI 1. 81 7. 35; OR 值為 4. 52,95% CI 2. 2。 Bayer O,Reinhart K,Sakr Y,et al. Renal effects of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis:a prospective sequential comparisonJ.

18、 Crit Care Med,2011,39(6) 1335-1342.34特別委員會推薦意見:對于嚴重膿毒癥患者不要使用大分子/高取代級的 HES,200 / 0. 4 為界(1B)。 對于存在急性腎損傷風險的患者,不要使用大分子/高取代級的 HES,200 / 0. 4 為界(1C)。于下列情況下 HES 130 / 0. 4 應(yīng)僅用于臨床試驗條件下,而非常規(guī)臨床實際中(2C)。 如嚴重膿毒癥患者、存在急性腎損傷風險的患者和存在出血風險的患者。35合成膠體對心臟外科病人影響 對心臟外科患者復(fù)蘇液體的回顧性研究發(fā)現(xiàn),HES 和右旋糖酐有更高的死亡風險。 此外 HES 可增加心臟外科患者的出血

19、風險,并導(dǎo)致急性腎損傷。 Wilkes MM,Navickis RJ,Sibbald WJ. Albumin versus hydroxyethyl starch in cardiopulmonary bypass surgery:a metaanalysis of postop erative bleedingJ. Ann Thorac Surg,2001,72(2) 527-533.36合成膠體在腦損傷的應(yīng)用o 2008年 Tseng 等發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的160 例患者早期復(fù)蘇使用合成膠體(包括明膠或HES)是增加輸血量的獨立危險因素,且在6 個月時神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差(OR

20、4. 45;95%CI 1. 11 17. 77)。 Tseng MY,Hutchinson PJ,Kirkpatrick PJ. Effects of fluid therapy following aneurysmal subarachnoid haemorrhage:a prospective clinical studyJ. Br J Neurosurg,2008,22(2) 257-268.37 Lissauer 等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者使用 HES 可明顯增加死亡危險(OR 2. 5;95%CI 1. 77 3. 54)。 Lissauer ME,Chi A,Kramer ME,et a

21、l. Association of 6% hetastarch resuscitation with adverse outcomes in critically ill trauma patients J. Am J Surg,2011,202(1) 53-58.38特別委員會推薦意見 對于腦外傷或顱內(nèi)出血的患者,不要使用人工膠體(1C)。39合成膠體對器官移植患者的影響o 在器官移植的患者中,1996 年進行的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn),腎移植患者的供體接受 3%明膠復(fù)蘇較接受6%HES 200 / 0. 6 的液體復(fù)蘇的受體在移植后最早的 8 天內(nèi)接受腎臟替代治療的風險明顯更大(33% vs

22、5%,P = 0. 029)。隨后的一些非隨機對照的隊列研究也證實在腎移植患者中 HES 對移植腎的功能有同樣的影響,而這種影響在晶體液或其他合成膠體中是沒有的。oCittanova ML Leblanc I Legendre C et al. Effect of hydroxyethyl starch in braindead kidney donors on renal function in kidney transplant recipientsJ. Lancet,1996,348(9042) 1620-1622.40特別委員會推薦意見： 對于器官供體,不要在臨床試驗條件之外使用 HE

23、S 或明膠(1C)41總結(jié)推薦1：于嚴重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為界（1B）。對于存在急性腎損傷風險的患者，不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為界（1c）。推薦2：下列情況下HES130/0.4應(yīng)僅用于臨床試驗條件下，而非常規(guī)臨床實際中。（2c），如嚴重敗血癥、存在急性腎損傷風險的患者和存在出血風險的患者42推薦3：嚴重敗血癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)考慮使用白蛋白（2b）推薦4：對于腦損傷患者，不要使用白蛋白（1c）。推薦5：對于存在腎功能衰竭或出血風險的患者，不在臨床試驗條件之外使用明膠。（2c）43推薦6：對于器官供體，不要在臨床試驗條件之外使用

24、HES或明膠（1c）推薦7：對于將來任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進入臨床使用，而非僅基于血流動力學參數(shù)的小型基礎(chǔ)研究。44推薦8：不在臨床試驗條件之外使用高滲溶液進行液體復(fù)蘇。推薦9：人工膠體的劑量限制：應(yīng)對現(xiàn)有的HES劑量限制進行重新評估，應(yīng)對明膠是否需要劑量限制進行評估。45爭議繼續(xù)存在o 2012 年ESICM 膠體共識的發(fā)布引起了大家思考與關(guān)注,但質(zhì)疑之聲也不絕于耳o 是否在文獻檢索中存在選擇性偏移,病歷選擇和處理是否恰當o 2011 年5 月后,仍不斷有關(guān)于重癥患者膠體液選擇的研究發(fā)表,繼續(xù)這一話題46北歐六國的6S研究6S研究是2009年在北歐六個國家展開的RCT

25、研究，目的是評估6% Tetraspan (130/0.4) 與醋酸林格氏液復(fù)蘇對嚴重膿毒癥病死率和腎功能損害的影響。 26個ICU參與，798例嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者被納入。 評價指標：90天病死率及腎衰發(fā)生率（透析依賴）476S 研究結(jié)果與結(jié)論90天病死率：HES組51%，林格氏液組43%，RR=1.17; P =0.0390天內(nèi)接受腎替代治療：HES組22%，林格氏液組16%，RR=1.35（p=0.04）腎替代治療與非腎替代治療病例的病死率：90天為61% vs 44%（p0.001）結(jié)論：6%HES130/0.4用于嚴重膿毒癥復(fù)蘇90天死亡和發(fā)生腎衰竭的風險明顯高于林格氏液。N

26、Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa120424248澳新的CHEST研究（The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial(CHEST)評價萬汶vs 生理鹽水復(fù)蘇對預(yù)后影響的RCT研究。7000例患者被納入主要評估指標：90天病死率次要評估指標：AKI發(fā)生率RRT使用率49結(jié)論 90天病死率: 18% vs 17%，RR=1.06，p=0.26腎衰率：10.4 % vs 9.2%,RR=1.12, P=0.12RRT: 7.0% VS 5.8% (P=0.04)HES 組不良事件的發(fā)生比例也高于生理鹽水組The New England Journal of Medicine Downloaded fr