全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑（2016年版）一、全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它原因?qū)е碌膰?yán)重膝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，或含以下診斷和術(shù)式：81.54002全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)81.54004膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)81.54005膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)81.54008鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)（二）診斷依據(jù)。1.病史：多見老年病人，長期反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛或者腫脹，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 2.體檢：膝關(guān)節(jié)比較嚴(yán)重的內(nèi)、外翻畸形，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 3.輔助檢查：雙膝X線片，單膝負(fù)重位X線片，雙下肢

2、全長X光片，髕骨軸位片，必要時(shí)CT及MRI檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.診斷明確的骨關(guān)節(jié)炎，癥狀明顯，保守治療無效，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷骨性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它原因嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-4天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶；（3）凝血功能III號（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）單膝負(fù)重位X線片

3、，雙下肢全長X線片，膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，髕骨軸位片（6）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)，肺功能。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）血?dú)夥治?；下肢彩超?）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第2-5天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯或全麻。 2.手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工假體（可包括髕骨假體）。 4.輸血：根據(jù)患者具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：雙下肢全長X線片，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，髕骨軸位片2.查血常規(guī)、血沉、CRP、凝血III號，電解質(zhì)、心肌酶

4、及TNT。 3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：根據(jù)手術(shù)狀況按相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，足趾活動(dòng)正常。2.傷口愈合良好，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），關(guān)節(jié)無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。4.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少0-90度。5.可下地扶拐行走。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病

5、、高血壓、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.植入材料的選擇：術(shù)中根據(jù)術(shù)者判斷可置換髕骨，也可不置換髕骨，因此導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑表單適用對象：第一診斷為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它原因?qū)е碌膰?yán)重關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵直。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天日期住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作 完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷 完成“首次病程記

6、錄” 完成“住院病歷” 上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定診斷、手術(shù)日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 開醫(yī)囑：常規(guī)化驗(yàn)、檢查單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成檢查及必要的會診 醫(yī)師查房、手術(shù)前評估 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄 簽署“手術(shù)知情同意書”向患者及家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng) 手術(shù)準(zhǔn)備 麻醉科醫(yī)師訪視病人進(jìn)行評估并簽署“麻醉同意書” 手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng) 麻科大夫術(shù)后隨訪 交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血

7、糖；心肌酶；胸片、心電圖；超聲心動(dòng)；肺功能 單膝負(fù)重位X線片，雙下肢全長X線片，膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片 膝關(guān)節(jié)CT及MRI（視情況而定） 根據(jù)病情：血管超聲、血?dú)夥治?，請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 同前 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會診要求開檢查化驗(yàn)單 術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)中抗生素帶入手術(shù)室 術(shù)中抗凝藥物帶入手術(shù)室 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 抗凝藥 股神經(jīng)管接止痛泵 鎮(zhèn)痛藥物 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在何麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 耗材計(jì)費(fèi) 補(bǔ)液（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛藥物 抗生素 傷口

8、換藥（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 入院介紹。 完成護(hù)理評估并記錄 處理醫(yī)囑、并執(zhí)行 健康宣教 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查心電圖、胸片等 按時(shí)巡視病房 認(rèn)真完成交接班 常規(guī)護(hù)理、 術(shù)前心理護(hù)理（緊張、焦慮） 術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌腸 術(shù)前物品準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 完成責(zé)任制護(hù)理記錄 認(rèn)真完成交接班 按時(shí)巡視病房 觀察病人病情變化：生命體征，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，患肢皮膚溫度、感覺及運(yùn)動(dòng)情況，如有異常通知醫(yī)生 向病人交待術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后生活及心理護(hù)理 處理執(zhí)行醫(yī)囑 完成責(zé)任制護(hù)理 按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第

9、3-6天（術(shù)后第1-3日）住院至4-14天住院（術(shù)后第2-10日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：進(jìn)行患肢情況、并發(fā)癥的評估 完成“日常病程記錄”上級醫(yī)師查房記錄 指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵練習(xí)和股四頭肌收縮練習(xí)，完成主動(dòng)患側(cè)直抬腿，指導(dǎo)患者下床 如果血色素<8.5g/dl，并結(jié)合病人一般情況，可以給予輸血400-800ml 傷口換藥 復(fù)查術(shù)后X線片（膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢全長位） 主管醫(yī)師查房，初步確定出院日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“出院總結(jié)”“病歷首頁”的書寫 提前通知患者出院時(shí)間 向患者及家屬交待出院注意項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間、拆線時(shí)間和康復(fù)程序重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗生素 抗凝藥物 股神經(jīng)管接止疼泵 鎮(zhèn)痛藥物 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)情況：輸血400-800ml 傷口如果滲出，給予傷口換藥長期醫(yī)囑： 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗生素 抗凝藥物 股神經(jīng)管推注局麻藥物 鎮(zhèn)痛藥物 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)情況：拔除股神經(jīng)管 復(fù)查術(shù)后X線片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢全長位X線片 傷口換藥 出院帶藥：抗生素和必要消炎止痛藥物主要護(hù)理工作 協(xié)助康復(fù)醫(yī)師完成下列康復(fù)：（1）踝泵，（2）股