外科病人的體液及酸堿平衡

1、外科病人的體液及酸堿平衡失調(diào) 第三章第一節(jié)概述概述 正常體液容量、 滲透壓、電解質(zhì)維持 機體正常代謝，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、臟器功能正常的基本保證。 概述概述o正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義o體液量（占體重）體液量（占體重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生兒：新生兒：80 o體液體液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(ICF) ：占女性體重：占女性體重35 ，男性，男性40 細(xì)胞外液細(xì)胞外液(ISF) ：占體重：占體重20， 其中組織間液其中組織間液 15 血漿血漿 5 人體血液重量占體重的人體血液重量占體重的7%7%； 體重減輕體重減輕 2-4% 2-4% 輕度脫水

2、；輕度脫水； 4-6% 4-6% 中度脫水；中度脫水； 6% 6% 重度脫水重度脫水概述（續(xù)）細(xì)胞外液概述（續(xù)）細(xì)胞外液o 人體的體液含量因性別、年齡、胖瘦而差異。脂肪不含水多者體液含量少，隨年齡增長體液含量越少。o “無功能性細(xì)胞外液”雖然正常情況下對體液平衡作用甚少，但這部分液體的嚴(yán)重異常也可顯著影響體液平衡。如胃腸道消化液、胸腹腔的液體等無功能細(xì)胞外液對體液平衡作用小（占體無功能細(xì)胞外液對體液平衡作用?。ㄕ俭w12%12%） 結(jié)締組織液結(jié)締組織液 腦脊液腦脊液 關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液 消化液大量丟失會使體液發(fā)生明顯變化消化液大量丟失會使體液發(fā)生明顯變化 概述（續(xù)）體液成分概述（續(xù)）體液成分離子成分離

3、子成分 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 陽離子陽離子 Na+ K+ Mg2+陰離子陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) o 滲摩濃度每公斤水中溶質(zhì)顆粒的滲摩數(shù)。凡不能自由透過細(xì)胞膜而被隔于細(xì)胞外間隙的溶質(zhì)構(gòu)成有效滲摩，即張。 血漿滲透壓血漿滲透壓290310 mOsm / L2、細(xì)胞內(nèi)、外液之間的平衡細(xì)胞內(nèi)、外液之間的平衡o 主要受到晶體滲透壓的影響，通過半透膜不斷交流。細(xì)胞內(nèi)主要受到晶體滲透壓的影響，通過半透膜不斷交流。細(xì)胞內(nèi)K+ K+ 因其濃度差的存在常有向外滲出的趨勢。細(xì)胞膜的離子交換僅限因其濃度差的存在常有向外滲出的趨勢。細(xì)胞膜

4、的離子交換僅限于陽離子，于陽離子，Na+ -K+Na+ -K+泵機制泵機制是把因濃度差不斷滲入的是把因濃度差不斷滲入的Na+ Na+ 排出細(xì)排出細(xì)胞外，內(nèi)外濃度差而把滲出的胞外，內(nèi)外濃度差而把滲出的K+ K+ 拉回細(xì)胞內(nèi)，拉回細(xì)胞內(nèi)，維持一定的離子維持一定的離子濃度差濃度差，水隨著離子有規(guī)律地進進出出，水隨著離子有規(guī)律地進進出出，保持著細(xì)胞內(nèi)、外液成保持著細(xì)胞內(nèi)、外液成分的穩(wěn)定。分的穩(wěn)定。 攝入攝入intake (ml/day)排出排出output(ml/day) 飲水飲水 1000 1500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350內(nèi)生水內(nèi)生水 300皮膚（無汗）

5、皮膚（無汗） 500糞糞 150總量總量 2000 2500總量總量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量1、滲透壓的維持下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素激素系統(tǒng) （1）渴感作用； （2）尿的重吸收2、血容量的維持腎素-醛固酮系統(tǒng) 壓力感受器； 鈉離子感受器（腎小管致密斑）； 腎小球旁細(xì)胞； 利鈉激素（第三因子）血容量、滲透壓調(diào)節(jié)血容量、滲透壓調(diào)節(jié)o 體液滲透壓下丘腦體液滲透壓下丘腦-垂體垂體-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng) o 血容量腎素血容量腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 存在雙重失調(diào)時存在雙重失調(diào)時 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 體液調(diào)節(jié)：例如缺

6、水變化體液調(diào)節(jié)中心環(huán)節(jié)下丘腦中心環(huán)節(jié)下丘腦神神經(jīng)垂體經(jīng)垂體抗利尿激素抗利尿激素系統(tǒng)系統(tǒng)中心環(huán)節(jié)為腎素中心環(huán)節(jié)為腎素醛固酮系統(tǒng)，醛固酮系統(tǒng)，滲透壓滲透壓容量調(diào)節(jié)容量調(diào)節(jié)作用于腎，增加水吸收作用于腎，增加水吸收減少排尿減少排尿通過感受器通過感受器滲透壓滲透壓 容量容量體液酸堿平衡o 正常酸堿度保證正常生理活動和代謝過程o 體液H+濃度動態(tài)平衡（PH7.357.45）o 調(diào)節(jié)系統(tǒng)包括1. 肺的呼吸（CO2呼出）2. 血液緩沖（HCO3-/H2CO3 20：1）3. 腎的排泄（H+,HCO3-）第二節(jié)體液代謝失調(diào)體液代謝失調(diào)容量濃度成分?jǐn)z入攝入intake (ml/day)排出排出output(ml/

7、day) 飲水飲水 1000 1500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350內(nèi)生水內(nèi)生水 300皮膚（無汗）皮膚（無汗） 500糞糞 150總量總量 2000 2500總量總量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量體液代謝失調(diào)細(xì)胞外液o 容量失調(diào) 細(xì)胞外液總量變化o 濃度失調(diào) 細(xì)胞外液因量變導(dǎo)致滲透壓（主要為Na+）變化o 成分失調(diào) 細(xì)胞外液其他溶質(zhì)及酸堿度變化 細(xì)胞外液細(xì)胞外液陽離子陽離子 Na+Na+（90%90%） K+ CA+ MG+K+ CA+ MG+陰離子陰離子 ClCl- HCO3- - HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)容量失調(diào)o 容量缺失

8、容量缺失：又稱低容量血癥，可分急性和慢性；急性又稱急性缺水或等滲性缺水，水和鹽成比例丟失。（無滲透壓改變），引起細(xì)胞外液量的改變。o 病因病因：失血、胃腸液急性丟失、其中分布性變化是容量失調(diào)的另一特殊表現(xiàn)類型，即細(xì)胞外液在體內(nèi)被“扣押”于無功能間隙，引起功能細(xì)胞間隙的縮減。 指細(xì)胞外液中水的減少或增加，導(dǎo)致滲透微粒的濃度即滲透壓發(fā)生變化。由于Na+ 占細(xì)胞外液滲透微粒的90%. 故濃度失調(diào)就表現(xiàn)為 低鈉血癥 高鈉血癥。 濃度失調(diào)成分失調(diào) 細(xì)胞外液中的其他離子濃度改變雖有各自的病理生理影響，但不致引起滲透活性顆?？倲?shù)的顯著變化，對細(xì)胞外滲透壓影響不明顯。 常見的有 低鉀血癥或高鉀血癥 低鈣血癥或

9、高鈣血癥 低鎂血癥或高鎂血癥 水鈉的代謝紊亂細(xì)胞外液水鈉關(guān)系密切，紊亂同時存在。細(xì)胞外液水鈉關(guān)系密切，紊亂同時存在。o 正常人的血清鈉濃度約為正常人的血清鈉濃度約為136145mmol/L136145mmol/L，細(xì)胞外液中，細(xì)胞外液中鈉是最主要的電解質(zhì)。體內(nèi)鈉的來源主要為飲食，尤鈉是最主要的電解質(zhì)。體內(nèi)鈉的來源主要為飲食，尤其是食鹽。人體每日需要鹽量其是食鹽。人體每日需要鹽量4.5g4.5g，攝入的食鹽在胃，攝入的食鹽在胃腸道內(nèi)幾乎全被吸收，過剩的鈉主要由尿排出，僅有腸道內(nèi)幾乎全被吸收，過剩的鈉主要由尿排出，僅有小部分由汗丟失（大量出汗時例外）。鈉的平衡規(guī)律小部分由汗丟失（大量出汗時例外）。

10、鈉的平衡規(guī)律是：是：“多進多排，少進少排，不進不排多進多排，少進少排，不進不排”。 水鈉的代謝紊亂o 按照水鈉比例丟失分類：缺水類型缺水類型 丟失成分丟失成分 典型病癥典型病癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查等滲性等滲性 等比失鈉等比失鈉 水水 腸瘺腸瘺 不渴不渴 血液濃縮血液濃縮 鈉正常鈉正常低滲性低滲性 鈉水鈉水 慢性腸梗阻慢性腸梗阻 不渴不渴 鈉鈉高滲性高滲性 鈉水鈉水 熱射病熱射病 口渴口渴 鈉鈉 又稱急性缺水或混合性缺水，是外科臨床中最常見的類型。水和鈉成比例地缺失，即血鈉濃度正常的細(xì)胞外液容量減少。以細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少為突出表現(xiàn)。等滲性缺水o病因：1.消化液的

11、急性缺失。體液在所謂“第三間隙”中扣押。如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量體液積于腸腔、腹腔或軟組織間隙。 2.體液損失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如大面積燒傷大量滲液，腸梗阻。等滲性缺水臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水缺鈉程度，將等滲性缺水分為三度。o輕度輕度體液喪失量約占體重的體液喪失量約占體重的2%4%2%4%。缺水癥狀為口渴，少尿；缺。缺水癥狀為口渴，少尿；缺鈉癥狀有厭食、惡心、軟弱無力鈉癥狀有厭食、惡心、軟弱無力。o 中度中度體液喪失量達(dá)體重的體液喪失量達(dá)體重的5%5%（細(xì)胞外液的（細(xì)胞外液的25%25%）。出現(xiàn)血容量）。出現(xiàn)血容量不足，表現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢端濕冷，不足，表現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢端濕冷，三陷

12、一低三陷一低（眼窩下陷、淺表靜（眼窩下陷、淺表靜脈癟陷、皮膚干陷、血壓下降）。脈癟陷、皮膚干陷、血壓下降）。o 重度重度體液喪失量達(dá)體重的體液喪失量達(dá)體重的6%7%6%7%（細(xì)胞外液的（細(xì)胞外液的30%35%30%35%）。可出）。可出現(xiàn)休克?，F(xiàn)休克。 等滲性缺水診斷：診斷： 病史病史+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室化驗：實驗室化驗：尿比重增高尿比重增高紅細(xì)紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積增高胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積增高血鈉濃度血鈉濃度無明顯變化無明顯變化等滲性缺水治療：治療：o 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病o 補液補液 體重減輕體重減輕 2-4% 2-4% 輕度脫水；輕度脫水； 4-6% 4-6% 中中度脫水

13、；度脫水； 6% 6% 重度脫水重度脫水o 補液補鈉法補液補鈉法 平衡鹽液平衡鹽液 1/21/2脫水量脫水量體重體重+日常需要水日常需要水2000ml+鈉鈉4.5go 注意事項注意事項 離子監(jiān)測離子監(jiān)測Na+Na+、CL-CL-、K+K+等滲性缺水 又稱又稱慢性缺水慢性缺水或或繼發(fā)性缺水繼發(fā)性缺水。即為伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血即為伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥。其特征為：水、鈉同時缺失，癥。其特征為：水、鈉同時缺失，但失鈉多于失水。主要為細(xì)胞外但失鈉多于失水。主要為細(xì)胞外液減少。液減少。低滲性缺水o 病因：消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐、腹瀉、胃腸道瘺。大創(chuàng)面慢性滲液。大出汗后補液中未補鈉鹽。大量應(yīng)用

14、排鈉利尿劑（如噻嗪類、利尿酸）時未及時補鈉。急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒等導(dǎo)致腎臟排鈉增多，又補充了水分。 低滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)缺鈉程度，臨床上可把低滲性缺水分為三度：根據(jù)缺鈉程度，臨床上可把低滲性缺水分為三度：o 輕度輕度血清鈉小于血清鈉小于135mmol/L135mmol/L。 中度中度血清鈉小于血清鈉小于130mmol/L130mmol/L 重度重度血清鈉小于血清鈉小于120mmol/L120mmol/Lo 輕度輕度缺水量達(dá)體重的缺水量達(dá)體重的3%3%左右左右 中度中度缺水量達(dá)體重的缺水量達(dá)體重的5%5%左右。左右。 重度重度缺水量達(dá)體重的缺水量達(dá)體重的6

15、%6%以上。以上。低滲性缺水診斷： 病史病史+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室化驗：實驗室化驗：尿比重下降低尿比重下降低于于1.0101.010紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積增高壓積增高血鈉濃度血鈉濃度135mmol/l135mmol/l低滲性缺水治療：補液同時注意含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注。 需補需補Na+Na+（g g） = =【正?！菊a+Na+（mmol/lmmol/l）- -血血Na+Na+（mmol/lmmol/l）體重體重（kgkg）0.60.6（female female 0.5 0.5） 】1717 當(dāng)天補充當(dāng)天補充1/21/2量加生理需要量量加生理需要量4.5g4

16、.5g補液量同補液量同1/21/2脫水量脫水量體重體重+生理需要量生理需要量低滲性缺水低滲性缺水監(jiān)測血鈉變化重要性：o 中央腦橋性脫髓鞘形成（CPM）中樞神經(jīng)脫髓鞘綜合征o 急性 （48h內(nèi)）每小時提高12mmol/l 慢性 每小時提高0.5mmol/l，48小時不超過2025mmol/l 又稱原發(fā)性缺水。即為伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血癥。其特征為：水鈉同時損失，但失水多于失鈉；細(xì)胞外液減少且滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液缺水程度超過細(xì)胞外缺水。臨床以口渴為特征性表現(xiàn)。 高滲性缺水（1 1）病因：病因：水?dāng)z入不足；水?dāng)z入不足；水分丟失過多。水分丟失過多。（2 2）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)缺水程度，將高滲性缺

17、水也分為三度根據(jù)缺水程度，將高滲性缺水也分為三度o輕度輕度體液喪失量約占體重的體液喪失量約占體重的2%4%2%4%。缺水癥狀為口渴，少尿；缺。缺水癥狀為口渴，少尿；缺鈉癥狀有厭食、惡心、軟弱無力鈉癥狀有厭食、惡心、軟弱無力。o中度中度體液喪失量達(dá)體重的體液喪失量達(dá)體重的5%5%（細(xì)胞外液的（細(xì)胞外液的25%25%）。出現(xiàn)血容量）。出現(xiàn)血容量不足，表現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢端濕冷，不足，表現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢端濕冷，三陷一低三陷一低（眼窩下陷、淺表（眼窩下陷、淺表靜脈癟陷、皮膚干陷、血壓下降）。靜脈癟陷、皮膚干陷、血壓下降）。o重度重度體液喪失量達(dá)體重的體液喪失量達(dá)體重的6%7%6%7%（細(xì)胞外液的（細(xì)胞外液的

18、30%35%30%35%）。可）。可出現(xiàn)休克出現(xiàn)休克。 高滲性缺水診斷：診斷： 病史病史+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室化驗：實驗室化驗：尿比重增高尿比重增高紅紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積增高細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積增高血鈉濃血鈉濃度度150mmol/l150mmol/l高滲性缺水治療：治療：o 積極治療原發(fā)病；o 補液 途徑 口服或靜脈補低 補液種類 滲液5%GS，0.45%NS，（血鈉mmol/l-正常鈉值體重）4+生理需要量2000ml 急性每小時下降急性每小時下降12mmol/l12mmol/l，已下降，已下降2025mmol/l2025mmol/l或或148mmol/l148mmol/l，停止補

19、液。，停止補液。 慢性每小時下降慢性每小時下降0.5mmol/l0.5mmol/l，避免出現(xiàn)腦水腫，避免出現(xiàn)腦水腫o 監(jiān)測離子內(nèi)環(huán)境，避免出現(xiàn)低鈉血癥，水中毒。高滲性缺水o 又稱水過多或稀釋性低鈉。系指在病理和（或）人為治療因素的作用下，水的總攝入量超過總排出量，以致水在體內(nèi)潴留，循環(huán)血容量增多及細(xì)胞內(nèi)水過多。水中毒o病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不、攝入過多。o臨床表現(xiàn)：分為急性水中毒和慢性水中毒。o診斷：RBC、HCT下降、滲透壓下降血漿o治療：禁水、利尿。水中毒（1）預(yù)防重于治療。對有導(dǎo)致水過多病理因素者，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，并積極治療原發(fā)病。（2）立即停止水的攝入。（3）應(yīng)用速效利尿劑

20、：宜選用髓袢利尿劑如速尿（呋塞米、呋喃苯胺酸，針劑，20mg/2ml；片劑：20mg/片），或滲透性利尿劑（20%甘露醇溶液）（4）糾正細(xì)胞內(nèi)、外液的低滲狀態(tài)：常用5%氯化鈉溶液，一般先給予100 ml，于1小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。（5）處理并發(fā)癥：合并腦水腫者除上述處理外，驚厥者可予10%葡萄糖酸鈣溶液1020 ml，緩慢靜脈推注。低鉀者酌情補鉀。（6）透析治療：適用于病情急而嚴(yán)重的患者。水中毒o血清鉀正常值為3.55.5mmol/L，98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子。雖然細(xì)胞外液中的鉀含量僅占總鉀量的2%，但有極為重要的生理作用。鉀的異常鉀生理作用o（1）維持神經(jīng)肌肉的興奮性；

21、o（2）維持維持正常心肌的功能；o（3）細(xì)胞的正常代謝如糖原、肌蛋白的合成等；o（4）維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和酸堿平衡。 o鉀的來源全靠食物攝入。鉀的平衡規(guī)律是“多進多排，少進少排，不進也排”。鉀的異常有低鉀血癥和高鉀血癥，低鉀血癥在外科常見。低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L為低鉀血癥。 病因：攝入不足：見于長期禁食而補鉀不足或未補鉀者；利尿劑、急性腎衰竭多尿期、從腎臟排出過多；補液治療，補鉀量不足鉀從腎外途徑喪失；體內(nèi)分布異常：全身總鉀量未減少，而是血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，大量葡萄糖和胰島素代謝、呼吸性堿中毒，家族性低鉀性周期性麻痹。 低鉀血癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：輕度低鉀可無任何癥狀，當(dāng)血清鉀輕度

22、低鉀可無任何癥狀，當(dāng)血清鉀3mmol/L3mmol/L時可出現(xiàn)癥時可出現(xiàn)癥狀。狀。o 神經(jīng)肌肉癥狀：表情淡漠，倦怠嗜睡或煩躁不安；四肢肌肉軟神經(jīng)肌肉癥狀：表情淡漠，倦怠嗜睡或煩躁不安；四肢肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂，后延及軀干和呼吸?。蝗鯚o力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂，后延及軀干和呼吸?。划?dāng)血清鉀當(dāng)血清鉀2.5mmol/L2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱、呼吸無力、吞咽困難。時，可出現(xiàn)軟癱、呼吸無力、吞咽困難。o 消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振，納差，口苦，惡心，嘔吐，腹脹，食欲不振，納差，口苦，惡心，嘔吐，腹脹，重則腸麻痹。重則腸麻痹。o 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心

23、肌興奮性、自律性增高，傳導(dǎo)性降低。表現(xiàn)心肌興奮性、自律性增高，傳導(dǎo)性降低。表現(xiàn)為心動過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時出現(xiàn)室顫，停搏于收為心動過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時出現(xiàn)室顫，停搏于收縮狀態(tài)?？s狀態(tài)。o 泌尿系統(tǒng)癥狀：泌尿系統(tǒng)癥狀：可導(dǎo)致腎臟濃縮功能障礙，出現(xiàn)多飲，多尿，可導(dǎo)致腎臟濃縮功能障礙，出現(xiàn)多飲，多尿，夜尿增多，嚴(yán)重時出現(xiàn)蛋白尿和顆粒管型夜尿增多，嚴(yán)重時出現(xiàn)蛋白尿和顆粒管型。低鉀血癥治療：細(xì)胞外鉀量占細(xì)胞外鉀量占2%2%，補鉀補充細(xì)胞內(nèi)鉀，補鉀補充細(xì)胞內(nèi)鉀 治療原發(fā)病，終止和減輕繼續(xù)失鉀；治療原發(fā)病，終止和減輕繼續(xù)失鉀； 重在預(yù)防，對長期禁食、慢性消耗和體液喪失較多者重在預(yù)防，對

24、長期禁食、慢性消耗和體液喪失較多者注意補鉀，每日預(yù)防性補鉀注意補鉀，每日預(yù)防性補鉀404050mmol/L50mmol/L（氯化鉀（氯化鉀3 34g4g）；）； 補鉀原則與方法補鉀原則與方法 休克、脫水、缺氧、酸中毒、腎功能衰竭等未糾正前，休克、脫水、缺氧、酸中毒、腎功能衰竭等未糾正前，尿量尿量40ml/h40ml/h再補鉀（或者兒童6小時內(nèi)有尿者）低鉀血癥 分階段補給： 正常情況下，注射后的鉀約15小時后才能與細(xì)胞中鉀平衡，全身缺鉀狀況需較長時間才能糾正，一般需46天或更長時間。因此，所需鉀量不強求一次性補足，宜分階段按計劃補給，一般性缺鉀每日補充氯化鉀36 g即可。 低鉀血癥o必須在心電圖

25、、尿鉀測定的監(jiān)護下，嚴(yán)必須在心電圖、尿鉀測定的監(jiān)護下，嚴(yán)格控制單位時間內(nèi)的濃度、速度補給。格控制單位時間內(nèi)的濃度、速度補給。o特殊情況的嚴(yán)重缺鉀日補鉀量可高達(dá)特殊情況的嚴(yán)重缺鉀日補鉀量可高達(dá)812g812g或更多，或更多，o不可操之過急，以防高鉀血癥的危險及不可操之過急，以防高鉀血癥的危險及鉀從尿中大量排出，達(dá)不到補鉀的目的鉀從尿中大量排出，達(dá)不到補鉀的目的。 低鉀血癥血清鉀濃度血清鉀濃度5.5mmol/L5.5mmol/L稱高鉀血癥。稱高鉀血癥。病因：病因：攝入過多：見于補鉀過量、輸大量庫存血、攝入過多：見于補鉀過量、輸大量庫存血、應(yīng)用大量含鉀藥物等。應(yīng)用大量含鉀藥物等。腎臟排鉀減少：急慢性

26、腎功能衰竭伴少尿腎臟排鉀減少：急慢性腎功能衰竭伴少尿或無尿，應(yīng)用保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不或無尿，應(yīng)用保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足。足。細(xì)胞內(nèi)鉀移出：見于重度溶血、酸中毒、細(xì)胞內(nèi)鉀移出：見于重度溶血、酸中毒、擠壓綜合征等擠壓綜合征等。高鉀血癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙：血鉀輕度增高時，僅有四肢神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙：血鉀輕度增高時，僅有四肢乏力、手足感覺異常（麻木）、肌肉酸痛。當(dāng)血乏力、手足感覺異常（麻木）、肌肉酸痛。當(dāng)血清鉀清鉀7.0mmol/L7.0mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，先累及軀干，時，可出現(xiàn)軟癱，先累及軀干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難。后波及四肢，最后累及呼吸肌，出現(xiàn)

27、呼吸困難。心血管癥狀：有心肌應(yīng)激性降低的表現(xiàn)，即血壓心血管癥狀：有心肌應(yīng)激性降低的表現(xiàn)，即血壓波動，心率緩慢，重者心跳驟停于舒張期。高鉀波動，心率緩慢，重者心跳驟停于舒張期。高鉀血癥幾乎都有心電圖改變的出現(xiàn)。典型的心電圖血癥幾乎都有心電圖改變的出現(xiàn)。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诟淖優(yōu)樵缙赥 T波高而尖，波高而尖，QTQT間期延長，隨后出現(xiàn)間期延長，隨后出現(xiàn)QRSQRS增寬，增寬，PRPR間期延長。間期延長。 高鉀血癥治療：高鉀血癥病情危急，應(yīng)作緊急處理。治療：高鉀血癥病情危急，應(yīng)作緊急處理。立即停止鉀的攝入。立即停止鉀的攝入。促促K K+ +轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉60-10

28、0ml60-100ml靜注、靜注、25%25%葡葡萄糖萄糖100-200ml100-200ml，加胰島素，加胰島素5:15:1，腎功不全，腎功不全10%10%葡萄糖葡萄糖酸鈣酸鈣100ml+11.2%100ml+11.2%乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液50ml+25%50ml+25%葡萄糖葡萄糖400ml+400ml+胰島素胰島素20U ivgtt20U ivgtt CI24H CI24H等等對抗高對抗高K+K+心肌毒性：應(yīng)用鈣拮抗鉀對心肌的抑制作用。心肌毒性：應(yīng)用鈣拮抗鉀對心肌的抑制作用。立即靜推葡萄糖酸鈣立即靜推葡萄糖酸鈣12 g12 g。促使排鉀。陽離子交換樹脂。促使排鉀。陽離子交換樹脂。 透析療

29、法。透析療法。高鉀血癥 體內(nèi)99%的鈣以磷酸鈣和碳酸鈣形式貯存于骨髂中，細(xì)胞外液中的鈣僅是總鈣量的0.1%。血清鈣濃度為2.252.75mmol/L，相當(dāng)恒定。其中45%為離子化鈣，起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用；約50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為與有機酸結(jié)合鈣。外科病人一般較少發(fā)生鈣代謝紊亂。 補充：10%葡萄糖酸鈣鈣的異常o 低鈣血癥 病因：重癥胰腺炎、壞死筋膜炎、腎衰竭、 甲狀旁腺功能下降 表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增強、口周指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢進chvostek（+）、血鈣低于2mmol/l 治療：補充10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，IV812小時可重復(fù)，長期治療維生素D，鈣口服。o 高鈣血癥

30、 病因：甲狀旁腺功能亢進、骨破壞 表現(xiàn)：頭痛，肌痛，病理性骨折 治療：限制鈣攝入，治療原發(fā)病鈣的異常鎂是體內(nèi)含量占第四位的陽離子，是細(xì)胞內(nèi)第二位重要的陽離子。正常成人體內(nèi)鎂的總量約為1000mmol，約合鎂23.5g。鎂約有一半存在于骨髂中，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1%存在于細(xì)胞外液中鎂為酶的激活劑，功能：具有穩(wěn)定細(xì)胞電活動作用，解痙、鎮(zhèn)靜作用維持離子泵的運轉(zhuǎn)，維持心肌的正常結(jié)構(gòu)與功能，影響心肌的電生理，能擴張血管，可降低肌肉的應(yīng)激性，阻滯神經(jīng)沖動和抑制周圍神經(jīng)的功能。血清鎂的正常濃度為0.701.10mmol/L。 鎂的異常o 鎂大部分從糞便排出，其余經(jīng)腎排出，腎有很好的保鎂作用。鎂廣泛

31、存在于綠色蔬菜和肉類中，經(jīng)小腸吸收，一般不致缺乏。但慢性腸瘺和長期禁食的病人則可能發(fā)生缺鎂。鎂的異常主要是指細(xì)胞外液中鎂濃度的變化，包括低鎂血癥和高鎂血癥。 o 補充：25%硫酸鎂鎂的異常o鎂缺乏 病因：攝入不足，損失過多（消化液）。 表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高 治療：25%硫酸鎂 輕度0.25mmol/kg.d重癥按 1mmol/lkg.d 1g硫酸鎂 =4mmolo鎂過多 病因：腎功能不全，治療導(dǎo)致 表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性下降，血壓下降，呼吸抑制、嗜睡昏迷。心率下降（類似高血鉀） 治療：葡萄糖酸鈣1020ml ivgtt 治療原發(fā)病必要時血液凈化鎂的異常磷異常o 磷是能量合成和機體結(jié)構(gòu)底物低磷

32、血癥：甲狀旁腺亢進、大量丟失，臨床癥狀多不典型，乏力厭食肌無力高磷血癥：急性腎衰竭，甲狀旁腺功能低下 臨床低鈣表現(xiàn)治療：當(dāng)有臨床懷疑，監(jiān)測血磷值，適當(dāng)補充調(diào)整 10%甘油磷酸鈉酸堿代謝失調(diào) 第三節(jié) PH=6.1+logHCO3-/(0.03PH=6.1+logHCO3-/(0.03Paco2Paco2) ) PH7.357.45PH7.357.45 由此可見，由此可見，pHpH值值、HCO3-HCO3-及及PaCO2PaCO2是反映機體酸堿是反映機體酸堿平衡的三大基本要素。其中平衡的三大基本要素。其中HCO3-HCO3-反映反映代謝性因素代謝性因素，HCO3-HCO3-的原發(fā)性減少或增加可引起

33、代謝性酸中毒或代的原發(fā)性減少或增加可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；謝性堿中毒；PaCO2PaCO2反映反映呼吸性因素呼吸性因素，PaCO2 PaCO2 的原發(fā)的原發(fā)性增加或減少可引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。性增加或減少可引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。 酸堿平衡紊亂o 臨床上常根據(jù)酸堿平衡失調(diào)的原因來劃分不同類型：由HCO3-原發(fā)性減少或增加所引起的酸堿平衡失調(diào)稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；由于呼吸功能異常導(dǎo)致H2CO3含量原發(fā)性增加或減少而引起的酸堿平衡失調(diào)，則稱為呼吸性酸或堿中毒。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂細(xì)胞外液適宜的pH為7.357.45,平均值為7.400.5,為正常的細(xì)胞功能

34、提供適宜的“內(nèi)環(huán)境” H+ 緩沖作用緩沖作用 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié) 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液及骨細(xì)胞內(nèi)液及骨(立即立即) ( 24h) (13min) (數(shù)小時數(shù)小時;13d)腎的調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-代謝性酸中毒代謝性酸中毒o病因：病因：1.1.堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多: :腹瀉、腸瘺、胃腹瀉、腸瘺、胃腸道引流、大面積燒傷、腸道引流、大面積燒傷、RTARTA（型型) )及使用碳及使用碳酸酐酶抑制劑酸酐酶抑制劑. . 2. 2.酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多: :乳酸酸中毒、糖乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒，含氯的成酸性藥物攝入過多尿病酮癥酸中毒，含氯的成酸性藥物攝入過多

35、 , ,如如 NHNH4 4Cl,HCl,Cl,HCl,鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸, ,精氨酸精氨酸. . 3. 3.腎功能不全腎功能不全酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-代謝性酸中毒代謝性酸中毒o 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1.1.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 1)1)心律失常心律失常: : 以窒性心律失常為主嚴(yán)重時發(fā)生窒顫以窒性心律失常為主嚴(yán)重時發(fā)生窒顫, ,停跳停跳. . 2) 2)心肌收縮力心肌收縮力: :盡管酸中毒時腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺盡管酸中毒時腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素素, ,但酸中毒狀態(tài)但酸中毒狀態(tài)( (尤其是尤其是PH7.2)PHSB.,ABSB.原因：原因：呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，氣道阻塞，呼吸中樞抑

36、制，呼吸肌麻痹，氣道阻塞，胸廓病變，肺疾患，呼吸機使用不當(dāng)。胸廓病變，肺疾患，呼吸機使用不當(dāng)。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒分類：分類：1.1.急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒: :氣管異物氣管異物, ,急性肺水急性肺水腫腫,ARDS,ARDS,中樞及呼吸肌麻痹中樞及呼吸肌麻痹. . 2. 2.慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒:COPD,:COPD,肺廣泛性纖維肺廣泛性纖維化化, ,支氣管哮喘等支氣管哮喘等. .機體的代償調(diào)節(jié)機體的代償調(diào)節(jié) 1.1.急性代償調(diào)節(jié)急性代償調(diào)節(jié): :肺失去代償調(diào)節(jié)功能肺失去代償調(diào)節(jié)功能, ,腎腎代償耒不及發(fā)揮代償耒不及發(fā)揮, ,主要靠細(xì)胞內(nèi)外離

37、子交換和細(xì)主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖胞內(nèi)緩沖. . 2. 2.慢性代償調(diào)節(jié)慢性代償調(diào)節(jié):PaCO:PaCO2 2 和和HH+ +,腎小管腎小管上皮細(xì)胞泌上皮細(xì)胞泌H H+ +和和NHNH4 4+ +, ,增加對增加對HCOHCO3 3- -重吸收重吸收. .酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒影響：呼吸性酸中毒影響：1.1.血管變化血管變化: CO: CO2 2直接作用可擴張血管直接作用可擴張血管, ,但高濃度但高濃度COCO2 2能剌激能剌激血管血管, ,間接引起血管收縮間接引起血管收縮, ,其強度大于前者其強度大于前者. .因腦血管壁因腦血管壁上無上無受體

38、受體, ,故故COCO2 2潴留引起腦血管舒張潴留引起腦血管舒張, ,腦血流量腦血流量常常引起持續(xù)性頭痛引起持續(xù)性頭痛. .2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng): :當(dāng)當(dāng)COCO2 2達(dá)達(dá)80mmHg80mmHg時時, ,可產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀可產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀( (頭痛頭痛, ,不安不安, ,焦慮焦慮, ,嗜睡嗜睡, ,震顫震顫, ,精神錯亂精神錯亂, ,昏迷等昏迷等),),稱為稱為肺性腦病肺性腦病. .重者出現(xiàn)腦疝重者出現(xiàn)腦疝3.3.心臟心臟:H:H+ +可引起心律失常及心肌收縮力可引起心律失常及心肌收縮力心悸，胸悶心悸，胸悶o 表現(xiàn)為胸悶，躁動，頭痛，呼吸困難，紫紺酸中毒加重出現(xiàn)血壓下降，譫妄，

39、昏迷酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒o 治療1.防治原發(fā)病 2.發(fā)病學(xué)治療改善通氣功能,慎用碳酸氫鈉. 急性呼吸性酸中毒積極處理改善通氣，慢性呼吸性酸中毒原發(fā)病多為肺部慢性病，難以治愈，綜合治療。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（一）原因和機制：通氣過度，低氧血癥，肺疾患，（一）原因和機制：通氣過度，低氧血癥，肺疾患，呼吸中樞受到直接剌激，高熱，甲亢等及呼吸機使呼吸中樞受到直接剌激，高熱，甲亢等及呼吸機使用不當(dāng)用不當(dāng).血氣分析血氣分析:PaCO:PaCO2 2原發(fā)性原發(fā)性,AB;SB;BB,AB;SB;BB繼發(fā)性繼發(fā)性ABSB,BEABSB,BE負(fù)值負(fù)值pH (pH (代償不全代償不全) )（二）分類（二）分類1.急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒:指指PaCO2在于在于24小時內(nèi)急劇小時內(nèi)急劇而致而致pH升高升高.呼吸機使用不當(dāng)呼吸機使用不當(dāng),高熱高熱,低氧血癥低氧血癥.2.慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒:肺疾患肺疾患,氨中毒氨中毒,慢性顱腦疾病慢性顱腦疾病.酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂-呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒機體的代償性調(diào)節(jié)機體的代償性調(diào)節(jié)1 1. .急性呼堿急性呼堿:PaCO: