VIP壓瘡護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、 壓壓 瘡瘡 護(hù)護(hù) 理理 業(yè)業(yè) 務(wù)務(wù) 查查 房房 第三季度壓瘡護(hù)理小組活動(dòng)第三季度壓瘡護(hù)理小組活動(dòng)VIP 孫敏2015-09病史病史 患者，賈俊賢，男，患者，賈俊賢，男，87歲，已婚，退休職工?；颊哂跉q，已婚，退休職工?；颊哂谌朐喝朐?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，偶有黃痰，量不多，無胸悶、胸痛，無咯血，發(fā)熱，最高體溫多，無胸悶、胸痛，無咯血，發(fā)熱，最高體溫38 ，無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中無畏寒，無夜間盜汗，無惡心、嘔吐，就診鷹潭市中醫(yī)院給予抗感染（具體用藥不詳）治療醫(yī)院給予抗感染（具體用藥不詳）治療3天后患者仍天后患者仍咳嗽，咳痰稍有

2、好轉(zhuǎn)，黃痰有所減少，仍時(shí)有發(fā)熱，咳嗽，咳痰稍有好轉(zhuǎn)，黃痰有所減少，仍時(shí)有發(fā)熱，最高體溫最高體溫38 ，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊，無胸悶、胸痛，全身皮膚不完整，脊柱中段柱中段9*6cm不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾不可分期壓瘡，無潛行，無竇道，骶尾部部10*10cmII期壓瘡，今為進(jìn)一步診治，患者期壓瘡，今為進(jìn)一步診治，患者于于2015年年7月月9日日以以“肺部感染肺部感染”入住我科入住我科。既往史既往史 既往有既往有“冠心病冠心病”數(shù)十年，數(shù)十年，“心房纖顫心房纖顫”，病史數(shù)年，有病史數(shù)年，有“老年性腦改變老年性腦改變”病史數(shù)年，病史數(shù)年，有有“左股骨初隆骨折左股骨初隆骨折”半年病

3、史，有半年病史，有“壓瘡壓瘡”病史一月余，未規(guī)范治療，無藥物及食物過病史一月余，未規(guī)范治療，無藥物及食物過敏史。敏史。診斷診斷1.肺部感染；肺部感染；2.老年性腦改變；老年性腦改變；3.冠心病；冠心病；4.左股骨粗隆骨折；左股骨粗隆骨折；5.心房纖顫；心房纖顫；6.褥瘡褥瘡7.低蛋白血癥低蛋白血癥體格檢查體格檢查 入院時(shí)體溫入院時(shí)體溫37.6，脈搏，脈搏108次次/分，呼分，呼吸吸22次次/分，血壓分，血壓110/74mmHg，神志清楚，神志清楚，呈腹式呼吸，雙肺叩診呈清音，呼吸音減，呈腹式呼吸，雙肺叩診呈清音，呼吸音減低，可聞及干濕性羅音；心率低，可聞及干濕性羅音；心率109次次/分，律分，

4、律不齊，心音強(qiáng)弱不等。不齊，心音強(qiáng)弱不等。護(hù)理體檢護(hù)理體檢皮膚完整性：不完整皮膚完整性：不完整 位置位置1：脊柱中段：脊柱中段 分分 期：不可分期壓瘡期：不可分期壓瘡 大大 ?。盒。?cmx6cm，無潛行，無，無潛行，無 竇道竇道 傷口內(nèi)部：傷口內(nèi)部：75%黑色組織，黑色組織，25% 黃色組織黃色組織 引流滲液：中量漿液性，傷口內(nèi)敷引流滲液：中量漿液性，傷口內(nèi)敷 料被沾濕料被沾濕50%，外側(cè)覆，外側(cè)覆 蓋敷料沾濕蓋敷料沾濕1/4。 護(hù)理體檢護(hù)理體檢位置位置2：骶尾部：骶尾部 分分 期：期：期壓瘡期壓瘡 大大 ?。盒。?0cmx10cm 傷傷 口：傷口組織顏色紅潤，見少口：傷口組織顏色紅潤，見少

5、 許淡黃色滲液許淡黃色滲液輔助檢查輔助檢查 7月月9號(hào)號(hào) 頭顱、胸部頭顱、胸部CT示：示：1.老年性腦改變；老年性腦改變；2.兩下肺感染伴雙側(cè)兩下肺感染伴雙側(cè)胸腔積液；胸腔積液；3.肝右葉囊性病變；肝右葉囊性病變；4.雙側(cè)部分肋骨陳舊性骨折改變雙側(cè)部分肋骨陳舊性骨折改變心電圖示：心電圖示：1.異位心律；異位心律；2.快速房顫快速房顫實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：血常規(guī)示：C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白57.69mg/L（陽性）（陽性） 白細(xì)胞：白細(xì)胞：9.410 x9/L， （陰性）（陰性） 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：3.7810 x12/L （陰性）（陰性） 中性粒細(xì)胞百分比：中性粒細(xì)胞百分比：73.0% （

6、陽性）（陽性） 血?dú)夥治觯憾趸謮貉獨(dú)夥治觯憾趸謮?4mmHg （陰性）（陰性） 氧分壓氧分壓70mmHg （陰性）（陰性） pH值值7.45 （陰性）（陰性） 白蛋白：白蛋白：28.9g/L（陽性）（陽性）治療治療 遵醫(yī)囑給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，病重，半流遵醫(yī)囑給予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，病重，半流質(zhì)飲食，褥瘡護(hù)理；給予哌拉西林他唑巴坦質(zhì)飲食，褥瘡護(hù)理；給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞；丹參多酚酸鹽化痰；奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞；丹參多酚酸鹽改善循環(huán)等治療，間斷性給予血漿、人血白改善循環(huán)等治療，間斷性給予血漿、人血白蛋白

7、靜脈輸注。經(jīng)過治療后，現(xiàn)患者咳嗽，蛋白靜脈輸注。經(jīng)過治療后，現(xiàn)患者咳嗽，咳痰較前好轉(zhuǎn)，無胸悶，進(jìn)食時(shí)偶有嗆咳?？忍递^前好轉(zhuǎn)，無胸悶，進(jìn)食時(shí)偶有嗆咳。 治療治療 針對(duì)患者的壓瘡情況，請了余紀(jì)嵐總長進(jìn)行會(huì)診，制定了壓瘡診針對(duì)患者的壓瘡情況，請了余紀(jì)嵐總長進(jìn)行會(huì)診，制定了壓瘡診 療計(jì)劃和護(hù)理措施：療計(jì)劃和護(hù)理措施： 脊柱中段壓瘡處理方案：脊柱中段壓瘡處理方案： 1.完全減壓完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口 3.清創(chuàng)（機(jī)械清創(chuàng)）清創(chuàng)（機(jī)械清創(chuàng)） 4.給予清創(chuàng)膠給予清創(chuàng)膠+銀離子抗菌敷料銀離子抗菌敷料+拜爾坦泡沫敷拜爾坦泡沫敷 料覆蓋，每周換藥料覆蓋，每周換藥3次次 骶尾部壓瘡處理方案：骶

8、尾部壓瘡處理方案： 1.完全減壓完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口 3.潔悠神噴灑潔悠神噴灑 4.外層拜爾坦泡沫敷料覆蓋外層拜爾坦泡沫敷料覆蓋目前已解決的護(hù)理問題目前已解決的護(hù)理問題1.體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)2.氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引 起的起的 呼吸面積減少有關(guān)呼吸面積減少有關(guān)3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)4.有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)量減少有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)量減少有關(guān)5.有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽神經(jīng)受損、老年性腦改變有有誤吸的危

9、險(xiǎn)：與吞咽神經(jīng)受損、老年性腦改變有 關(guān)關(guān)6.語言交流障礙：與意識(shí)改變、失語有關(guān)語言交流障礙：與意識(shí)改變、失語有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn) P1：體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)：體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.監(jiān)測體溫變化，每監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測體溫小時(shí)測體溫1次次 2.保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度濕度穩(wěn)定 3.給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染給予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.給予溫水擦浴給予溫水擦浴 5.適量多飲水或飲用合適的飲料，如牛奶、適量多飲水或飲用合適的飲料，如

10、牛奶、 果汁果汁 等等 6.保持床單位整潔，按需更換衣服。保持床單位整潔，按需更換衣服。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于7月月18號(hào)體溫正常號(hào)體溫正常 P2：氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起：氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起 的呼吸面積減少有關(guān)的呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，利于指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，利于 分泌物的咳出分泌物的咳出 2.觀察和記錄痰量、顏色和粘稠度，在床旁觀察和記錄痰量、顏色和粘稠度，在床旁 放痰杯，每天中午更換放痰杯，每天中午更換 3.保持病人攝入充足的

11、水分，降低分泌物的保持病人攝入充足的水分，降低分泌物的 粘稠度并給予霧化吸入，利于分泌物排出粘稠度并給予霧化吸入，利于分泌物排出 4.置病人于舒適臥位，拍背時(shí)由下向上，由置病人于舒適臥位，拍背時(shí)由下向上，由 外向內(nèi)，必要時(shí)給予吸痰。外向內(nèi)，必要時(shí)給予吸痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能有效地咳出呼吸道分泌物護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能有效地咳出呼吸道分泌物 P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者壓瘡治愈護(hù)理目標(biāo)：患者壓瘡治愈護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污 染后及時(shí)更換；染后及時(shí)更換； 2.保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清

12、洗；保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗； 3.定時(shí)翻身，轉(zhuǎn)換體位；定時(shí)翻身，轉(zhuǎn)換體位；半坐半坐臥位時(shí)床頭搖起應(yīng)臥位時(shí)床頭搖起應(yīng)30度，側(cè)度，側(cè) 臥位時(shí)角度臥位時(shí)角度 30度度 4.給予氣墊床；給予氣墊床； 5.給予減壓用具；給予減壓用具； 6.建立翻身卡，床頭交接班；建立翻身卡，床頭交接班； 7.局部貼泡沫敷料或透明貼或潰瘍貼；局部貼泡沫敷料或透明貼或潰瘍貼； 8.健康教育健康教育； 9.加強(qiáng)營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施；加強(qiáng)營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者骶尾部壓瘡于護(hù)理評(píng)價(jià)：患者骶尾部壓瘡于7月月25號(hào)治愈，脊柱中段于號(hào)治愈，脊柱中段于7月月25號(hào)好號(hào)好 轉(zhuǎn)，住院期間無其他部位發(fā)生院

13、內(nèi)壓瘡。轉(zhuǎn)，住院期間無其他部位發(fā)生院內(nèi)壓瘡。P4：有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)量減少：有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床、活動(dòng)量減少有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者正常排便護(hù)理目標(biāo)：患者正常排便護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣 2. 保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入 3.進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 4.指導(dǎo)患者家屬每天為患者進(jìn)行指導(dǎo)患者家屬每天為患者進(jìn)行30-40分鐘的腹部按分鐘的腹部按 摩，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫摩，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫 助排便助排便 5.指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法（開塞露）

14、指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法（開塞露） 6.告知必要時(shí)予以灌腸告知必要時(shí)予以灌腸護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無便秘，每兩天排便一次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無便秘，每兩天排便一次。 P5：有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽神經(jīng)受損、老年性：有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽神經(jīng)受損、老年性腦改變有關(guān)腦改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無誤吸現(xiàn)象發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：患者無誤吸現(xiàn)象發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.病人進(jìn)食時(shí)采取半臥位或者側(cè)臥位，頭偏向一病人進(jìn)食時(shí)采取半臥位或者側(cè)臥位，頭偏向一 側(cè)，喂食時(shí)床頭抬高側(cè)，喂食時(shí)床頭抬高30度，直至喂后度，直至喂后1小時(shí)，以防小時(shí)，以防 食物逆流食物逆流 2.將食物壓碎，以利吞咽將食物壓碎，以利吞咽 3.指導(dǎo)家屬每次喂食時(shí)要

15、給病人吞咽的時(shí)機(jī)，充分完指導(dǎo)家屬每次喂食時(shí)要給病人吞咽的時(shí)機(jī)，充分完 成一次吞咽動(dòng)作再進(jìn)行下一次喂食成一次吞咽動(dòng)作再進(jìn)行下一次喂食 4.觀察誤吸的癥狀和體征，采取積極的預(yù)防措施，如：觀察誤吸的癥狀和體征，采取積極的預(yù)防措施，如： (1)喂飯時(shí)不要催病人以防誤吸；喂飯時(shí)不要催病人以防誤吸；(2)指導(dǎo)家屬喂指導(dǎo)家屬喂 飯動(dòng)作要輕；飯動(dòng)作要輕；(3)指導(dǎo)家屬喂指導(dǎo)家屬喂 食時(shí)保持病人舒適的食時(shí)保持病人舒適的 體位體位護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。P6：語言交流障礙：與意識(shí)改變、失語有關(guān)：語言交流障礙：與意識(shí)改變、失語有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)所說的話及手勢的理

16、解力增加護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)所說的話及手勢的理解力增加護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.評(píng)估病人聽、說、讀、寫和理解的能力以評(píng)估病人聽、說、讀、寫和理解的能力以 確定患者和家屬之間的交流方式，了解并確定患者和家屬之間的交流方式，了解并 記錄病人能夠表達(dá)的基本語言記錄病人能夠表達(dá)的基本語言 2.對(duì)病人說話時(shí)，速度要慢，態(tài)度和藹，并對(duì)病人說話時(shí)，速度要慢，態(tài)度和藹，并 面對(duì)病人以便病人聽清聽懂，要提供連續(xù)性固面對(duì)病人以便病人聽清聽懂，要提供連續(xù)性固 定專人護(hù)理（責(zé)任護(hù)士），以便建立信任定專人護(hù)理（責(zé)任護(hù)士），以便建立信任 和減少無效的交流和減少無效的交流 3.在同病人溝通時(shí)避免使用專業(yè)術(shù)語在同病人溝通時(shí)避免使用

17、專業(yè)術(shù)語護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的表達(dá)能力有所增強(qiáng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的表達(dá)能力有所增強(qiáng) P7：潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)：潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者無感染護(hù)理目標(biāo)：患者無感染護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.積極控制感染，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生積極控制感染，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生 素，觀察其療效及副作用素，觀察其療效及副作用 2.按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢 3.做好皮膚、口腔護(hù)理及手衛(wèi)生，防止新做好皮膚、口腔護(hù)理及手衛(wèi)生，防止新 的感染的感染 4.創(chuàng)面的部創(chuàng)面的部 位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫36.8，血常規(guī)正常血常規(guī)正常未解決的護(hù)理問題未

18、解決的護(hù)理問題P1：自理缺陷：與肢體骨折、腦改變有關(guān)：自理缺陷：與肢體骨折、腦改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：自理能力增長護(hù)理目標(biāo)：自理能力增長護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.根據(jù)患者需要提供生活護(hù)理根據(jù)患者需要提供生活護(hù)理 2.評(píng)估患者肢體活動(dòng)的程度及自理程度評(píng)估患者肢體活動(dòng)的程度及自理程度 3.給予肢體按摩、肢體被動(dòng)活動(dòng)，改善手功給予肢體按摩、肢體被動(dòng)活動(dòng)，改善手功 能的訓(xùn)練，如患者反復(fù)進(jìn)行放開、抓物。能的訓(xùn)練，如患者反復(fù)進(jìn)行放開、抓物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自理能力有所增長護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自理能力有所增長P2：潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長：潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長 期進(jìn)食量少有關(guān)期進(jìn)食量少有關(guān)護(hù)理目

19、標(biāo)：病人體重保持在正常體重范圍之內(nèi)護(hù)理目標(biāo)：病人體重保持在正常體重范圍之內(nèi)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.進(jìn)食前做好口腔衛(wèi)生，每天進(jìn)食前做好口腔衛(wèi)生，每天2次次 2.避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物 3.為病人提供清潔的就餐環(huán)境為病人提供清潔的就餐環(huán)境 4.保證靜脈營養(yǎng)藥的供給保證靜脈營養(yǎng)藥的供給 5.必要時(shí)給予鼻飼必要時(shí)給予鼻飼護(hù)理評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食量增加護(hù)理評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食量增加P3：有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降、壓瘡：有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降、壓瘡 有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無感染癥狀，壓瘡治愈護(hù)理目標(biāo)：患者無感染癥狀，壓瘡治愈護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.做好患者的生活

20、護(hù)理，保持傷口及皮膚做好患者的生活護(hù)理，保持傷口及皮膚 的清潔的清潔 2.注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理 3.在治療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)程，在治療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)程， 避免交叉感染避免交叉感染 4.維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素，去除維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素，去除 感染源感染源護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無感染癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無感染癥狀下病房查體下病房查體基本體征：患者神志清楚，基本體征：患者神志清楚，T:36.8、P：107次次/分、分、 R：22次次/分、分、BP：112/74mmHg、 spo2:99%.?？撇轶w：雙肺呼吸音減低，可聞及少許濕性羅音，心率?？撇轶w：

21、雙肺呼吸音減低，可聞及少許濕性羅音，心率 109次次/分，率不齊，腹部平坦，腹部柔軟，分，率不齊，腹部平坦，腹部柔軟， 無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力 及肌張力正常，骶尾部及肌張力正常，骶尾部10*10cmII期壓瘡已期壓瘡已 痊愈，脊柱中段痊愈，脊柱中段9*6cm不可分期壓瘡無潛行、不可分期壓瘡無潛行、 無竇道、無竇道、75%黃色組織黃色組織健康宣教健康宣教o1.保持口腔清潔，口唇干裂時(shí)涂潤滑油。盡早防治上呼吸道感染。保持口腔清潔，口唇干裂時(shí)涂潤滑油。盡早防治上呼吸道感染。o2.經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

22、o3.呼吸困難時(shí)給予吸氧，可取半臥位或雙肩墊高約呼吸困難時(shí)給予吸氧，可取半臥位或雙肩墊高約20度度30度。度。痰多難以咳出時(shí)，可每痰多難以咳出時(shí)，可每2-4小時(shí)進(jìn)行有效咳嗽小時(shí)進(jìn)行有效咳嗽1次。即先進(jìn)行數(shù)次次。即先進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣片刻，然后咳嗽。痰多隨意深呼吸（腹式呼吸），吸氣終了屏氣片刻，然后咳嗽。痰多時(shí)勤拍背促進(jìn)痰液排出。或遵醫(yī)囑給予霧化吸入。時(shí)勤拍背促進(jìn)痰液排出。或遵醫(yī)囑給予霧化吸入。o4.飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以飲食：高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。一般以半流質(zhì)為宜。如牛奶、蛋羹類、細(xì)軟面條、魚粥、肉粥。少量多半流質(zhì)為

23、宜。如牛奶、蛋羹類、細(xì)軟面條、魚粥、肉粥。少量多餐及適量多飲水，忌食溫?zé)嵘档氖澄?。如蝦肉、白果、柑、胡餐及適量多飲水，忌食溫?zé)嵘档氖澄铩Ｈ缥r肉、白果、柑、胡椒、龍眼肉。進(jìn)富含維生素易消化的食物，保持水分的攝入以稀椒、龍眼肉。進(jìn)富含維生素易消化的食物，保持水分的攝入以稀釋痰液利于排痰。釋痰液利于排痰。o5. 高熱時(shí)宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)高熱時(shí)宜臥床休息，保證充足的睡眠。退熱后可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，注意初次起床時(shí)防止受涼。高熱時(shí)給予溫水降溫，出汗多活動(dòng)，注意初次起床時(shí)防止受涼。高熱時(shí)給予溫水降溫，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣物防止感冒。時(shí)及時(shí)更換衣物防止感冒。o6.肺炎雖然可以治

24、愈，但如若不注意，易復(fù)發(fā)。肺炎雖然可以治愈，但如若不注意，易復(fù)發(fā)。 壓瘡知識(shí)健康宣教壓瘡知識(shí)健康宣教o1.翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情根據(jù)病情1-2小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥時(shí)，背小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥時(shí)，背部與床鋪的角度以部與床鋪的角度以30度為宜；半臥位時(shí)床頭抬度為宜；半臥位時(shí)床頭抬高高30度，時(shí)間度，時(shí)間30分鐘次。床鋪要松軟分鐘次。床鋪要松軟平整，翻身動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉等，平整，翻身動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。以防止擦傷皮膚。 o2.應(yīng)用氣墊床，使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用應(yīng)用氣墊床，使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用

25、圓形氣圈。圓形氣圈。o3.患者大小便后及時(shí)更換其尿墊，注意保持皮患者大小便后及時(shí)更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。膚和被褥的干燥、清潔。 壓瘡知識(shí)健康宣教壓瘡知識(shí)健康宣教o4.臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高 臀部，防止局部皮膚擦傷，同時(shí)臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海臀部，防止局部皮膚擦傷，同時(shí)臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海 綿或海綿墊。綿或海綿墊。 o5.鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、 維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量維生素和熱量

26、，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量 的水果和蔬菜。的水果和蔬菜。 o6.平時(shí)注意多活動(dòng)身體。有活動(dòng)能力的老人，不要睡臥過多；平時(shí)注意多活動(dòng)身體。有活動(dòng)能力的老人，不要睡臥過多； 不能單獨(dú)行動(dòng)者，應(yīng)在他人幫助下適度活動(dòng)；因病臥床者，不能單獨(dú)行動(dòng)者，應(yīng)在他人幫助下適度活動(dòng)；因病臥床者， 一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。 o7.要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循 環(huán)。環(huán)。壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片o7月月9日傷口情況日傷口情況 7月月16日傷口情況日傷口情況 入院時(shí)入院時(shí) 第一周第一周o骶尾部：骶尾

27、部：10cmx10cm 骶尾部骶尾部壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片o7月16日傷口情況 7月23日傷口情況 第一周 第二周o骶尾部 骶尾部壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片7月月23日傷口情況日傷口情況 7月月25日傷口情況日傷口情況第二周第二周 第三周第三周骶尾部骶尾部 骶尾部骶尾部壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片o7月9日傷口情況 7月16日傷口情況 入院時(shí) 第一周o脊柱中段：9cmx6cm 脊柱中段壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片7月月16日傷口情況日傷口情況 7月月23日傷口情況日傷口情況第一周第一周 第二周第二周脊柱中段脊柱中段 脊柱中段脊柱中段o7月月30日（第三周）日（第三周）o

28、脊柱中段傷口情況脊柱中段傷口情況壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片壓瘡護(hù)理進(jìn)展圖片討論內(nèi)容討論內(nèi)容1.壓瘡傷口如何描述？壓瘡傷口如何描述？2.護(hù)理記錄單每周如何正護(hù)理記錄單每周如何正 確記錄傷口情況？確記錄傷口情況？3.如何正確收集患者壓瘡如何正確收集患者壓瘡 圖片？圖片？4.壓瘡案例討論壓瘡案例討論案例案例1 1o患者，男，患者，男，43歲，因車禍外傷后致頭部流血?dú)q，因車禍外傷后致頭部流血2.5小時(shí)小時(shí)入院，昏睡與譫妄交替出現(xiàn)，極為躁動(dòng)，入院，昏睡與譫妄交替出現(xiàn)，極為躁動(dòng)，GCS評(píng)分評(píng)分7分，分，右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。o入院診斷：左

29、顳骨骨折、左眼外傷、第入院診斷：左顳骨骨折、左眼外傷、第6、7頸椎棘突頸椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多處軟組織挫傷、雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。處軟組織挫傷、雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。o入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、雙下肢支架固定、監(jiān)測神志瞳孔、完善相關(guān)檢查及對(duì)癥雙下肢支架固定、監(jiān)測神志瞳孔、完善相關(guān)檢查及對(duì)癥支持處理。支持處理。o輔助檢查：輔助檢查：LFT：白蛋白：白蛋白31.4 o請?jiān)u分，列出護(hù)理措施，列舉高危部位有哪些？請?jiān)u分，列出護(hù)理措施，列舉高危部位有哪些？答案

30、揭曉答案揭曉: :o1、評(píng)分：、評(píng)分：7分分 依據(jù)如下：依據(jù)如下：o 感覺：感覺：1完全受限完全受限 潮濕：潮濕：2潮濕潮濕o 活動(dòng)：活動(dòng)：1臥床不起臥床不起 o 營養(yǎng)：營養(yǎng)：1極差極差 摩擦力、剪力：摩擦力、剪力：1有有o2、高危部位、高危部位: 枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、 腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、 骶尾部、腹股溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙下肢石膏固骶尾部、腹股溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙下肢石膏固 定邊緣、足跟、雙足內(nèi)外踝定邊緣、足跟、雙足內(nèi)外踝o(hù) 1、評(píng)分：、評(píng)分：7分分 依據(jù)如

31、下：依據(jù)如下：o 感覺：感覺：1完全受限完全受限 o 活動(dòng)：活動(dòng)：1臥床不起臥床不起 活動(dòng)能力：活動(dòng)能力：1完全不能完全不能o 營養(yǎng)：營養(yǎng)：1極差極差 o 2、高危部位：、高危部位：答案揭曉答案揭曉: : 3、護(hù)理措施：、護(hù)理措施：oA、正確評(píng)估，床頭掛標(biāo)識(shí)，極重度高危壓瘡患者護(hù)、正確評(píng)估，床頭掛標(biāo)識(shí)，極重度高危壓瘡患者護(hù)理人員一定要引起重視理人員一定要引起重視oB、與家屬做好溝通，告知因病情的原因存在的風(fēng)險(xiǎn)、與家屬做好溝通，告知因病情的原因存在的風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理的難度，取得家屬理解、配合護(hù)理的難度，取得家屬理解、配合oC、增加翻身次數(shù)、頻率、增加翻身次數(shù)、頻率 oD、交班從頭接到腳，注意高危部位的

32、皮膚情況、交班從頭接到腳，注意高危部位的皮膚情況oE、氣墊床、保持床單位整潔、舒適體位、氣墊床、保持床單位整潔、舒適體位oF、頸托、石膏固定周圍、約束帶里面墊棉墊、頸托、石膏固定周圍、約束帶里面墊棉墊oG、與醫(yī)生溝通是否加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、與醫(yī)生溝通是否加強(qiáng)鎮(zhèn)靜oI、預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑、預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑oJ、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)請相關(guān)科室協(xié)助治療、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)請相關(guān)科室協(xié)助治療 案例案例2 2o患者，男，患者，男，22歲，因車禍致頭部歲，因車禍致頭部 多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷，全身顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷，全身多處擦傷于多處擦傷于7月月31日日22：10入院，神志呈昏迷狀入院，神志呈昏迷狀o入