哮喘規(guī)范化治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第1頁/共38頁哮喘是一種炎癥性疾病哮喘是一種炎癥性疾病第2頁/共38頁Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變Acuteinflammation Steroidresponse時間時間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJ短效B2激動劑激素吸入型激素激素長效B2激動劑茶堿第3頁/共38頁1.年齡3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時間2周以上，對抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)第4頁/共38頁兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。 *支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； *支氣管擴張試驗陽性； *最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。第5頁/共38頁咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)

3、清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功能可以正常第6頁/共38頁癥狀夜間癥狀PEF四級嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動受限頻繁30%三級中度持續(xù)每日有癥狀每日應(yīng)用 2激動劑發(fā)作時影響活動1次/周預(yù)計值60%30%二級輕度持續(xù) 1次/周但2次/月 預(yù)計值80%變異率20-30%一級間歇發(fā)作1次/周發(fā)作間歇 無癥狀=2次/月 預(yù)計值的80%PEF正常,變

4、異率20%病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)第7頁/共38頁第8頁/共38頁快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長期預(yù)防藥物第9頁/共38頁Global Initiative for Asthma 早期用藥 (START研究)長期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則第10頁/共38頁024681012 5ASTHMA DURATION (year)At Start of Inhaled Budesonide

5、ANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen, 1994第11頁/共38頁教育評價和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 建立個人診治計劃哮喘嚴(yán)重度分級初治適級治療 如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療四級哮喘治療原則第12頁/共38頁嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物四級：嚴(yán)重持續(xù)： 根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，或溴化異丙托品，或口服2激動劑，不超過34次/天三級：中度持續(xù)： 根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，或溴化異丙托品，或口服2激動劑，不超過34次/天

6、二級：輕度持續(xù)： 根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，或溴化異丙托品，或口服2激動劑，不超過34次/天一級：間歇發(fā)作 根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周GINA 98年10月版第13頁/共38頁嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物一級：間歇發(fā)作： 不需用藥二級：輕度持續(xù)： 每日用藥治療：吸入糖皮質(zhì)激素200400微克或色甘酸鈉使用輔以儲霧器面罩的MDI或用霧化器GINA 98年10月版第14頁/共38頁嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物三級：中度持續(xù) 每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素 使用輔以儲霧器面罩的MDI每日400800微克：或： 霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日

7、4次，或 霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA 98年10月版第15頁/共38頁GINA 98年10月版第16頁/共38頁哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物5歲及5歲以上成人四級：嚴(yán)重持續(xù)： 短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑三級：中度持續(xù)： 短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，但不能超過34次/天二級：輕度持續(xù)： 短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，不超過34次/天一級：間歇發(fā)作 短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入2激動劑，但不超過1次/周GINA 98年10月版第17頁/共38頁哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人一級：間歇發(fā)作： 不需用藥二級：

8、輕度持續(xù)： 每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA 98年10月版第18頁/共38頁哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人三級：中度持續(xù) 每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：長效吸入型2激動劑，緩釋茶堿長效2激動劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時加用長效吸入型2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。GINA 98年10月版第19頁/共38頁GINA 9

9、8年10月版第20頁/共38頁第21頁/共38頁309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入方法 正確 38 錯誤 62廣州呼吸病研究所的一項調(diào)查結(jié)果第22頁/共38頁釋茶堿、白三烯受體拮抗劑)第23頁/共38頁吸入技術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查檢查次數(shù)1234正確掌握吸入技術(shù)的病人40 60 7080 90 陳榮昌 廣東呼吸病研究所 2000第24頁/共38頁l哮喘急性發(fā)作治療o病人可吸入的輸藥方法o不含潤滑劑等刺激物o調(diào)整劑量方便o可避免全身應(yīng)用激素布地奈德治療哮喘l哮喘預(yù)防治療o適用于各級病人o適用年齡范圍大o可每天1次用藥第25頁/共38頁吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素Pederse

10、n & OByrne, Allergy 1997; 52(39): 134期望效果期望效果副作用副作用效應(yīng)效應(yīng) 劑劑 量量利：弊比值利：弊比值第26頁/共38頁經(jīng)正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘,l增加吸入激素用量 - 兒童的依從性、安全性？l維持原吸入激素用量，增加茶堿 - 副作用？l維持原吸入激素用量，增加抗白三烯 -效價合理？l維持原吸入激素用量，增加長效 2 激動劑常伴有夜喘-第27頁/共38頁第28頁/共38頁第29頁/共38頁第30頁/共38頁l46名5-16歲兒童l因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院l入院后最初24小時治療，平行、隨機、對照實驗o霧化吸入布地奈德2mg3o強的松2mg/kg2o兩

11、組均霧化吸入沙丁胺醇l結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的改善至少和強的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強的松周第31頁/共38頁864203060分分聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數(shù)分級普米克令舒 0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30(Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18)由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果第32頁/共38頁第33頁/共38頁l兒童及成人哮喘l急性嚴(yán)重哮喘l嬰兒急性喘息l急性毛細(xì)支氣管炎l早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)l過敏性肺泡

12、炎l急性喉氣管支氣管炎(哮吼Croup)l慢性阻塞性肺病(COPD)第34頁/共38頁01020304037%18%12%Asthma at the age of 23 years對癥治療布地奈德500g x3/天,7天布地奈德 500g x2/天, 2月%Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000第35頁/共38頁Global Initiative for Asthma 第36頁/共38頁治療治療避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 1: STEP 1: 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 2: STEP 2: 輕度持續(xù)輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 3: STEP 3: 中度持續(xù)中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素避免或控制激發(fā)因素STEP 4: STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素 如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥緩解藥按需吸入2激動劑控制藥：每天用藥控制藥：每天用藥 吸入激素和長效支氣管擴張劑 考慮使用抗白三烯制劑緩解藥緩解藥按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥按需吸入2激動劑緩解藥緩解藥按需吸入2激動劑控制藥：每天多次用藥