膽道疾病超聲檢查講解學(xué)習(xí)

1、膽道疾病超聲檢查一、 膽囊結(jié)石 我國膽結(jié)石的發(fā)生地，色素性居多，而有學(xué)者認為膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見。膽囊結(jié)石往往合并膽囊炎且互為因果，最終導(dǎo)致膽囊縮小，囊壁增厚，腔內(nèi)可充滿結(jié)石。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽絞病是膽囊結(jié)石典型癥狀，可突然發(fā)作又突然消失，疼痛始于右上腹部，放射至后背和右肩胛角。部份病人疼痛發(fā)作伴高燒和輕度黃疸，即夏科三聯(lián)征。查體可見右上腹部有壓痛，有時可捫及到腫大充滿結(jié)石的膽囊。 聲像圖表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn) 根據(jù)膽囊內(nèi)結(jié)石的大小，膽汁貯存在的多少，膽囊璧萎縮以及膽囊壁增厚情況，其聲像圖可分為三型。 1 1、典型的膽囊結(jié)石、典型的膽囊結(jié)石 1）、在膽囊腔的無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石的強回

2、聲，一個或多個光團、光斑，可呈新月形，半圓形桑椹狀等，形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能在兩個交叉的斷層中得到證實。 2）、在結(jié)石強回聲的后方伴有聲影，其邊緣清晰，內(nèi)部無多重反射的回聲。結(jié)石強回聲后方的一條無回聲暗帶(圖示)。 聲影：超聲束投射到反射體，由于反射體對超聲的反射，吸收、折射，導(dǎo)致超聲衰減，以致于位于反射體后面的介質(zhì)缺少超聲的現(xiàn)象。通常造成聲影的骨骼、結(jié)石、鈣化灶等。 3）、結(jié)石強回聲一般可見隨體位改變并沿重力方向移動，除非結(jié)石在頸部嵌頓或與膽囊粘膜有粘連。2、膽囊內(nèi)充滿結(jié)石、膽囊內(nèi)充滿結(jié)石 1）、膽囊因缺乏膽汁易不能形動無回聲區(qū)，無論作何種掃查，僅在膽囊區(qū)內(nèi)出現(xiàn)一條弧形光帶，其后帶有一條寬而清晰的

3、聲影。 2）、膽囊輪廓的前壁呈弧形或半圓形中等或強回聲帶，后方出現(xiàn)多個光團互相聚集在一起，其后方有一條寬聲影，致使膽囊輪廓完全不顯示。這是膽囊內(nèi)充滿小結(jié)石而缺少膽汁的特征性圖像。 3）、膽囊輪廓縮小，增厚的膽囊壁低回聲帶包繞結(jié)石的強回聲團，其后方帶有聲影。簡稱為“囊壁、結(jié)石、聲影三結(jié)合征”(WES)。3 3、泥沙樣結(jié)石、泥沙樣結(jié)石 膽囊輪廓顯示清楚，在膽囊后壁前可見層狀的光點群，回聲強弱不等，直徑多小于.cm，這一層狀小光點群可隨體位而沿著膽囊后壁移動。層狀回聲較厚或顆粒光點粗大時可伴有聲影。如果光點細小，沉積層較薄，僅表現(xiàn)為膽囊壁線粗糙，回聲較強，但聲影不明顯，應(yīng)變動體位，仔細觀察有無沉積光

4、點移動。坐位或立位使小結(jié)石積聚于膽囊底部，較易顯示。結(jié)石聲影結(jié)石聲影結(jié)石性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎伴膽汁淤積結(jié)石性膽囊炎伴膽汁淤積鑒別診斷鑒別診斷 1、膽囊內(nèi)充滿結(jié)石應(yīng)與肝門附近的腸氣回聲鑒別：腸氣回聲形態(tài)不固定，其聲影內(nèi)有多重反射的回聲，為“混濁聲影”，不如結(jié)石后方聲影清晰，整齊，且聲影隨腸袢蠕動而移動。 2、膽囊內(nèi)非結(jié)石性強回聲病變：如軟組織腫瘤，凝血塊、膽泥、陳舊性膽汁、粘稠的膿團等，這些均無聲影，或無移動性，或移動較結(jié)石緩慢，一般鑒別不難。（3）、膽囊內(nèi)偽回聲偽像：改變體位，改變掃查方向，既可排出。（產(chǎn)生原因：多次反射、聲束旁瓣、部分體積效應(yīng)）。二、肝外膽管結(jié)石（二、肝外膽管結(jié)石

5、（Stones in Stones in Intrahatic BileductIntrahatic Bileduct）聲像圖：聲像圖： 超聲最容易顯示的征象是膽管擴張，擴張的程度與結(jié)石大小，阻塞程度與病程長短有關(guān)。常合并肝內(nèi)膽管擴張，管壁回聲增強，增厚。膽總管中上段以上的結(jié)石?？娠@示擴張膽管內(nèi)的強光團，結(jié)石的強光團與膽管壁之間有清楚的分界。強光團之后有聲影，膽總管下端的結(jié)石顯示困難，通過飲水后加壓掃查，脂餐后掃查，采用胸膝臥位掃查等對提高膽總管下端結(jié)石顯示可能有一定幫助。膽總管擴張、結(jié)石（多個融合）膽總管擴張、結(jié)石（多個融合） 三、肝內(nèi)膽管結(jié)石（三、肝內(nèi)膽管結(jié)石（Stones in the

6、Stones in the Intrahepatic BileductIntrahepatic Bileduct） 聲像圖：聲像圖： 肝內(nèi)出現(xiàn)強回聲，呈圓形、斑點狀、條索狀或邊界不規(guī)則的片狀。強回聲沿著與門脈伴行的左右肝管及其分支分布，常有聲影。結(jié)石部肝內(nèi)膽管呈囊狀或多叉狀平行管征。被堵塞的膽小管反復(fù)發(fā)炎、淤膽，相應(yīng)部位肝實質(zhì)回聲粗大不均，甚至萎縮。常與肝外膽管結(jié)石并存而出現(xiàn)相應(yīng)聲像圖改變（圖示）。 左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石四、膽囊息肉樣病變四、膽囊息肉樣病變（一）、膽囊膽固醇性息肉（一）、膽囊膽固醇性息肉1、病理：、病理： 本病是由于膽固醇代謝的局部紊亂，使膽汁中膽固醇含量增高而沉積于膽

7、囊粘膜表面突出的黃色小結(jié)節(jié)，稱之為膽固醇沉著癥。結(jié)節(jié)的分布有彌漫型和局部型兩種，后者多見，呈息肉樣改變，故又稱之為膽固醇性息肉。 2、聲像圖：、聲像圖： （1）、膽囊的形態(tài)大小一般正常； （2）、膽囊壁可輕度增厚； （3）、形態(tài)多呈顆粒狀或乳頭狀，多有長短不等的蒂，或基底較窄，不隨體位改變而移動(下圖示)。； （4）、內(nèi)部回聲呈高回聲或中等回聲，后方無聲影； （5）、體積較小，有的僅為強回聲點，最大直徑多1.0cm； （6）、一般為多發(fā)，以膽囊體部多見； （7）、炎性息肉聲像圖表現(xiàn)與膽固醇息肉基本相同，唯其內(nèi)部回聲稍低，且常合并有慢性膽囊炎，蒂較細的息肉可以從囊壁脫落并從膽囊排出，故術(shù)前一日復(fù)

8、查是必要的。3、鑒別診斷：、鑒別診斷： 膽囊后壁上的小結(jié)石有時聲影不清楚，移動范圍也很小，酷似息肉。囑病人大范圍變動體位，如采用俯臥位探查，可見小結(jié)石出現(xiàn)滾動征。多方位掃查有機會發(fā)現(xiàn)小結(jié)石聲影。膽囊多發(fā)性息肉膽囊多發(fā)性息肉（二）、膽囊良性腺瘤（二）、膽囊良性腺瘤1、病理：、病理： 可發(fā)生在膽囊或膽道的任何部位，常為單個低而扁平，質(zhì)地堅實，邊緣清楚，瘤體直徑0.5-4.0cm不等?？煞譃閱渭冃院腿轭^狀，呈圓形或乳頭狀，偶見有蒂。膽囊腺瘤是一種真性腫瘤，有惡變傾向，尤其乳頭狀腺瘤被認為是癌前病變。2、聲像圖：、聲像圖： 腺瘤呈自囊壁向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，基底較寬，偶有蒂，好

9、發(fā)于頸部和底部，可多發(fā)。平均體積較膽固醇息肉大，多數(shù)不超過1.5cm，無聲影，無移動性。凡大于1.0cm基底部較寬，表面不光滑或呈分葉狀的結(jié)節(jié)，要考慮惡變的可能。 3、鑒別診斷：、鑒別診斷： 于膽囊結(jié)石、陳舊性粘稠膽汁鑒別。膽囊結(jié)石后方伴聲影，可移動；陳舊性粘稠的膽汁可表現(xiàn)為強回聲團，均沉積于后壁，有移動性特征。較大的腺瘤不易與早期膽囊癌鑒別。4、臨床價值：、臨床價值： 超聲顯像對膽囊隆起性病變的檢出，十分靈敏和準確，對膽囊腺瘤的診斷和膽囊良性、惡性腫瘤的鑒別均有重要的臨床價值，并且極大地提高了膽囊Ca早期發(fā)現(xiàn)和診斷的水平。五、膽囊癌（五、膽囊癌（Carcinoma of The Gallba

10、dder） 膽囊癌好發(fā)于50歲以上的女性，男女之比為1：4。膽囊癌占所有癌癥的2.8%，其發(fā)病與膽囊結(jié)石有關(guān)。 （一）、病理：（一）、病理： 膽囊癌形態(tài)不一，可分為浸潤型和乳頭狀型兩種。大多數(shù)為浸潤型硬型癌，早期局限在頸部或體部壁內(nèi)，晚期囊壁廣泛增厚，并浸潤?quán)徑M織。乳頭狀癌較少見，癌腫突入膽囊腔內(nèi)，呈單發(fā)或多發(fā)。介于上述兩種形態(tài)之間者亦不少見。無論哪一種類型膽囊癌到了晚期，膽囊被巨大癌腫所取代，膽囊消失。約80%以上的膽囊癌合并膽囊結(jié)石。大多數(shù)膽囊Ca為腺癌，擴散快且較廣泛，可直接浸潤到肝和十二指腸等組織，也可轉(zhuǎn)移到膽囊管及肝門附近淋巴結(jié)。 （二）、臨床表現(xiàn)：（二）、臨床表現(xiàn)： 多伴有慢性膽

11、囊炎和膽石癥病史，晚期癥狀顯著。右上腹部持續(xù)性隱痛，食欲不振，惡心嘔吐，晚期出現(xiàn)黃疸并進行性加重。（三）、聲像圖表現(xiàn)：（三）、聲像圖表現(xiàn)： 接下頁膽膽囊囊癌癌聲聲像像圖圖表表現(xiàn)現(xiàn) 1、小結(jié)節(jié)型：、小結(jié)節(jié)型：為早期表現(xiàn)。病灶一般較小， 約1-2.5cm，典型的呈乳頭狀中等回聲團塊自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整。好發(fā)于膽囊頸部，合并多量結(jié)石可能漏診。 2、蕈傘型：、蕈傘型：為基底寬，邊緣不整齊的蕈傘型腫塊突入膽囊腔，弱回聲或中等回聲，常為多發(fā)。單發(fā)以乳頭狀為基本圖像。腫塊周圍常可見膽泥形成的點狀回聲。 3、厚壁型：、厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，可以呈局限型或彌漫型，表面多不規(guī)則，往往以頸部、

12、體部增厚顯著。 4、混合型：、混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則增厚，并且伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔，為蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)，此型較多見。 5、實塊型：、實塊型：膽囊暗區(qū)消失或基本消失，膽囊區(qū)呈以弱回聲為主的不均質(zhì)實性腫塊，內(nèi)可見帶有聲影的結(jié)石光團。此型多見于晚期的膽囊癌；肝臟或肝門部受浸潤。膽囊膽囊Ca伴腹水伴腹水2、膽囊癌向鄰近浸潤或轉(zhuǎn)移征象：、膽囊癌向鄰近浸潤或轉(zhuǎn)移征象： （1）、膽囊癌常直接浸潤肝臟，在鄰近肝組織出現(xiàn)占位性病變，肝臟與膽囊界限不清。 （2）、癌腫向肝門部膽管浸潤，導(dǎo)致膽管阻塞、肝內(nèi)膽管擴張。膽囊管阻塞時，膽囊腫大、積液，甚至繼發(fā)感染、積膿。 （3）、癌腫還可向膽囊頸

13、部或胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并引起腫大，聲像圖表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲區(qū)。 （四）、鑒別診斷：（四）、鑒別診斷： 1、慢性膽囊炎：壁增厚，多為均勻性增厚，內(nèi)壁也較規(guī)則，其厚度亦不為厚壁型膽囊癌顯著。 2、膽囊內(nèi)血凝塊、陳舊性稠厚膽汁團、膿團：膽囊輪廓都比較規(guī)整，這些異物與膽囊壁均有其分界線，且當體位改變時觀察多可見其移動。此外肝臟無癌浸潤征象；常有急性或慢性膽囊炎病史。 3、膽囊腺肌增殖癥：囊壁內(nèi)顯示出小囊腫結(jié)構(gòu)呈其特征。 4、實塊性膽囊癌需注意肝門部、胰頭部腫瘤以及橫結(jié)腸腫塊相鑒別。仔細尋找正常膽囊圖像，以及根據(jù)腫塊內(nèi)圖像特征則不難鑒別。如非膽囊本身病變，則顯示膽囊的受壓移位，如系胰頭腫瘤，則胰形態(tài)失常，

14、腫塊呈低回聲區(qū)，并可見肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊腫大，結(jié)腸腫塊則呈假腎征。（五）、臨床價值：（五）、臨床價值： 超聲檢查對發(fā)現(xiàn)膽囊壁隆起性病變有重要的臨床價值，對膽囊良、惡性腫瘤的鑒別診斷有重要作用。 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 膽道蛔蟲病是蛔蟲鉆入膽道引起急腹癥，是腸蛔蟲病的嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于兒童和青壯年。 一、病理：一、病理： 蛔蟲經(jīng)Oddi括約肌鉆入膽道，刺激膽總管括約肌陣發(fā)性痙攣而產(chǎn)生劇痛?；紫x多在肝外膽管，但也可鉆入肝內(nèi)小膽管，很少鉆入膽囊。膽道蛔蟲引起的病理改變主要為化膿性膽管炎、膽管周圍炎、肝實質(zhì)性壞死、膿腫形成，并可有化膿性膽囊炎、膽道出血、敗血癥等。二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 主要表

15、現(xiàn)為突然發(fā)生的劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛，向右肩放射，疼痛亦可突然緩解。惡性嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物、膽汁，也可吐出蛔蟲?？沙霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽道感染癥狀，如有膽道阻塞可出現(xiàn)黃疸。 三、聲像圖表現(xiàn)：三、聲像圖表現(xiàn)： 1、肝外膽管呈不同程度的擴張，膽總管常呈明顯擴張。 2、擴張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長條形的平行的強回聲帶，前端圓鈍，形態(tài)自然，邊界清晰，光滑。光帶間暗區(qū)是蛔蟲的假體腔，其內(nèi)可見間斷的點線狀強回聲(圖示)。 3、有多條蛔蟲時，膽管內(nèi)可見多條雙線狀平行強回聲帶，如幾十條蛔蟲絞成團，填塞膽管時可見到膽管有極度擴張。 4、實時超聲探測看到蟲體在膽管內(nèi)蠕動是有診斷意義的特異性表現(xiàn)。

16、5、肝內(nèi)膽道蛔蟲：可見肝內(nèi)膽道的明顯擴張，及其中平行雙線狀強回聲帶。存活蛔蟲可見蠕動。 6、膽囊蛔蟲?。涸谀懩覂?nèi)呈現(xiàn)雙線狀強回聲平行光帶，多呈弧形或蜷曲狀。如合并多發(fā)結(jié)石、陳舊膽汁或稠厚膿團時則易于漏診。 7、如蛔蟲死亡后，蟲體萎縮、裂解成段則顯示欠佳，不易識 別，診斷困難。 四、鑒別診斷：四、鑒別診斷： 蛔蟲死后蟲體萎縮、破碎時看不到平行光帶，與膽道結(jié)石易混淆，但后者膽道擴張較重，范圍廣泛，并常引起黃疸等可以區(qū)別。 五、臨床價值：五、臨床價值： 超聲顯像診斷膽道蛔蟲病是簡便、實用而有效的方法，其準確率高達95%以上。 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 黃疸是血中膽紅素含量升高，組織被染成黃色。黃疸主要見

17、于肝膽系統(tǒng)疾病，亦可見于其它引起膽紅素代謝異常的疾病。根據(jù)黃疸發(fā)生機理可分為：溶血性黃疸,肝細胞性黃疸，和阻塞性黃疸。 一、膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)：一、膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)： 膽道系統(tǒng)顯示擴張，是超聲診斷肝外阻塞性黃疸的根據(jù)。膽道系統(tǒng)顯示擴張，是超聲診斷肝外阻塞性黃疸的根據(jù)。（一）肝內(nèi)膽管擴張：（一）肝內(nèi)膽管擴張： 、正常左右肝膽管內(nèi)徑一般小于mm，或小于伴行的門靜脈的1。目前，二級以上肝內(nèi)膽管一般不能顯示。 、肝內(nèi)膽管內(nèi)徑mm者可提示肝膽管擴張。 、輕中度肝膽管擴張的特征是，肝內(nèi)膽管腔明顯擴張，并與伴行的門脈支形成“平行管征”。 、重度擴張時，往往相應(yīng)的門脈支受壓而顯示不清。膽管極度擴張則

18、呈“樹杈狀”或“放射狀”、“叢狀”向肝門部匯集。 、擴張的肝內(nèi)膽管，其后方回聲增強，管壁不規(guī)則，邊緣似串珠樣突起管道多杈。可一直延伸到肝實質(zhì)周邊 、惡性腫瘤壓迫產(chǎn)生的肝內(nèi)膽管擴張的發(fā)生率較高，擴張的程度較重，如腫瘤位于高位肝門部時膽管擴張更為顯著。（二）、肝外膽管擴張：（二）、肝外膽管擴張： 、膽道阻塞引起的肝外膽管擴張多為均勻性擴張，但下段較上段，肝外較肝內(nèi)明顯。正常人肝外膽管上段內(nèi)徑mm，膽管內(nèi)徑為mm為輕度擴張，大于mm為顯著擴張。 、膽管擴張，管徑與門脈相似時，肝門部縱斷面可出現(xiàn)“雙筒獵槍征”（The sign of double parrelled gun)。 3、實驗證明，肝外膽管

19、發(fā)生梗阻后，膽管擴張先于黃疸出現(xiàn)，膽管壓力升高引起膽管擴張，壓力進一步造成膽汁逆流時才出現(xiàn)黃疸。膽管腫瘤早期或膽管結(jié)石導(dǎo)致膽管不完全梗阻時可出現(xiàn)“無黃疸性膽管擴張”。 二、梗阻部位及梗阻病因診斷：二、梗阻部位及梗阻病因診斷： （一）、梗阻部位的判斷：（一）、梗阻部位的判斷：超聲檢查梗阻性黃疸應(yīng)注意觀察下列指征： ）、肝內(nèi)膽管有無擴張； ）、左右肝管有無擴張和連通； ）、肝外膽管有無擴張，肝門部有無“平行管征”； ）、膽囊有無腫大和其他病變； ）、胰管有無擴張。 根據(jù)聲像圖判斷梗阻部位的要點：根據(jù)聲像圖判斷梗阻部位的要點： 、膽總管擴張?zhí)崾灸懙老露斯Ｗ?，如胰上段膽管，胰腺段膽管及壺腹部梗阻（圖示

20、）。 、肝外膽管正?；虿伙@示，而肝內(nèi)膽管或左右肝管僅一側(cè)擴張，提示肝門部梗阻。 、膽囊腫大則提示其下端梗阻，如膽囊不大提示其上端發(fā)生梗阻。 、僅有膽囊腫大，肝內(nèi)、外膽管均正常者，提示膽囊阻塞或膽囊本身病變。因此不應(yīng)該僅根據(jù)膽囊是否增大判斷梗阻。 、如膽總管和胰管均擴張，則提示十二指腸ater壺腹水平發(fā)生梗阻。膽總管下段占位膽總管下段占位（二）、梗阻病因的診斷：（二）、梗阻病因的診斷： 肝外阻塞性黃疸約以上的病因是膽管結(jié)石，胰頭部腫瘤和膽管a。結(jié)石和軟組織腫瘤的鑒別診斷，其特點如下： 、膽管結(jié)石多呈形態(tài)規(guī)則的強回聲團，后方有聲影，與膽管壁之間分界清楚，脂餐后或胸膝位時可觀察到其移動。膽管壁平直，完整。 、軟組織腫瘤多為