脊髓灰質(zhì)炎的診斷與治療上課講義

1、脊髓灰質(zhì)炎的診斷與治療脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬腸道病毒屬直徑為直徑為20-30nm20-30nm，內(nèi)含單股正鏈，內(nèi)含單股正鏈的核糖核酸，無包膜，呈小圓的核糖核酸，無包膜，呈小圓球形顆粒狀球形顆粒狀 脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒VP1-VP4VP1-VP4組成病毒蛋白，其中組成病毒蛋白，其中VP1VP1在病毒表面暴露最充分，是在病毒表面暴露最充分，是引起中和反應的最主要的抗原，根據(jù)其抗原性不同，病毒分引起中和反應的最主要的抗原，根據(jù)其抗原性不同，病毒分為為、型型各型間無交叉免疫，國內(nèi)外引起癱瘓型脊灰的多為各型間無交叉免疫，國內(nèi)外引起癱瘓型脊灰的多為I I

2、型病毒型病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒耐受潮濕和寒冷耐受潮濕和寒冷低溫下低溫下(-70)(-70)活力可保存活力可保存8 8年年在在44冰箱可保存數(shù)周冰箱可保存數(shù)周在水、糞便和牛奶中生存數(shù)月在水、糞便和牛奶中生存數(shù)月能耐受一般濃度的化學消毒劑能耐受一般濃度的化學消毒劑如如70%70%酒精及酒精及5%5%煤酚皂液煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶劑耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶劑不耐熱，加熱不耐熱，加熱5630min5630min可使可使之滅活之滅活煮沸和紫外線照射可迅速將煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死其殺死對高錳酸鉀、過氧化氫、漂對高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感，可將其殺死白粉等敏感，可將其殺死流

3、行病學流行病學人是脊灰病毒唯一的自然宿主人是脊灰病毒唯一的自然宿主傳染源：患者、隱性感染者及病毒攜帶者傳染源：患者、隱性感染者及病毒攜帶者 脊灰潛伏期的末期和癱瘓前期傳染性最大脊灰潛伏期的末期和癱瘓前期傳染性最大 熱退后傳染性減少熱退后傳染性減少傳播途徑：主要通過糞傳播途徑：主要通過糞-口途徑傳播，發(fā)病早期咽部排毒可口途徑傳播，發(fā)病早期咽部排毒可 經(jīng)飛沫傳播經(jīng)飛沫傳播易感性：易感性： 人對脊灰普遍易感，主要是隱性感染，麻痹型人對脊灰普遍易感，主要是隱性感染，麻痹型 患者少，感染后產(chǎn)生持久免疫力患者少，感染后產(chǎn)生持久免疫力流行病學流行病學v 脊灰呈全世界分布，溫帶多見脊灰呈全世界分布，溫帶多見v

4、 終年散發(fā)，以夏秋季為主，可呈小流行或釀成大的流行終年散發(fā)，以夏秋季為主，可呈小流行或釀成大的流行v 在疫苗接種率高的地區(qū)發(fā)病減少，或無發(fā)病在疫苗接種率高的地區(qū)發(fā)病減少，或無發(fā)病v 主要是主要是5 5歲以下發(fā)病歲以下發(fā)病v 3%3%的感染者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的感染者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀我國我國1955-561955-56年報道的年報道的580580例脊灰年齡分布例脊灰年齡分布26個月個月8.9%712個月個月26.4%13歲歲46.5%5歲以下歲以下91.6%5歲歲脊灰臨床表現(xiàn)脊灰臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期前驅(qū)期前驅(qū)期癱瘓前期癱瘓前期癱瘓期癱瘓期恢復期恢復期時間時間3-353-35天天（5-1

5、45-14天）天）1-31-3天天3-53-5天或更長天或更長5-105-10天天少數(shù)少數(shù)12-1612-16天天數(shù)月數(shù)月機制機制鼻咽部、腸鼻咽部、腸上皮細胞和上皮細胞和淋巴結(jié)內(nèi)增淋巴結(jié)內(nèi)增殖殖第一次病毒血癥第一次病毒血癥第二次病毒血癥第二次病毒血癥通過通過BBBBBB進入進入CNSCNS通過通過BBBBBB進入進入CNSCNS癥狀癥狀無癥狀無癥狀上呼吸道感染癥上呼吸道感染癥狀狀：發(fā)熱：發(fā)熱 咽痛咽痛胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡：惡心心 嘔吐嘔吐 腹痛腹痛 腹瀉或便秘腹瀉或便秘 流流感樣癥狀感樣癥狀：頭痛：頭痛 疲倦疲倦 肌肉酸痛肌肉酸痛再次發(fā)熱再次發(fā)熱（雙峰（雙峰熱熱) ) 頭痛頭痛 嘔吐嘔吐

6、頸背肌痛頸背肌痛 頸強頸強直直 嗜睡嗜睡 易激惹易激惹 皮膚感覺過敏皮膚感覺過敏 拒抱拒抱 動之即哭動之即哭腦膜刺激征腦膜刺激征發(fā)熱，癱瘓并進發(fā)熱，癱瘓并進行性加重，行性加重，熱退熱退后癱瘓不進展后癱瘓不進展癱瘓癱瘓萎縮萎縮表現(xiàn)表現(xiàn)隱性感染隱性感染90-95%90-95%頓挫型頓挫型4-8%4-8%非癱瘓型非癱瘓型無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎癱瘓型癱瘓型1-2%1-2%癱瘓期表現(xiàn)癱瘓期表現(xiàn)v 脊髓型（最常見）受累肌群：四肢肌群 呼吸肌 頸肌 腹肌 腰背肌 膀胱 腸等表現(xiàn)：單肢或多肢癱瘓（下肢多見，偏癱少見）不對稱性弛緩性麻痹近端重于遠端不能豎頭 不能坐 腹肌麻痹無感覺障礙呼吸肌麻痹：呼吸困難 哭聲

7、沙啞無力尿便障礙癱瘓期表現(xiàn)癱瘓期表現(xiàn)v 腦干或延髓型（2%）受累肌群：顱神經(jīng)支配的肌肉咽肌、咽腭肌、喉肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及內(nèi)臟（心臟、肺、腸）等表現(xiàn)：吞咽困難、進食嗆咳、發(fā)聲困難構(gòu)音困難、頸肩無力、咀嚼障礙、表情肌無力、復視呼吸節(jié)律異常、呼吸衰竭肺水腫休克v 混合型（19%）脊髓和延髓均受累C3-C5段 膈肌麻痹四肢麻痹呼吸困難 吞咽困難心臟受累v 腦型罕見，多見于嬰幼兒高熱、意識障礙、驚厥、痙攣性癱瘓癱瘓期表現(xiàn)癱瘓期表現(xiàn)發(fā)病后發(fā)病后2 2年以上年以上癱瘓肌肉仍不能恢復即進癱瘓肌肉仍不能恢復即進入后遺癥期：入后遺癥期：肌肉攣縮肌肉攣縮各部位畸形各部位畸形可出現(xiàn)膝反張可出現(xiàn)

8、膝反張足下垂和足內(nèi)翻或外翻畸形等足下垂和足內(nèi)翻或外翻畸形等嚴重影響日常生活嚴重影響日常生活 后遺癥期后遺癥期脊灰神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點脊灰神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點v 運動檢查：神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運動障礙，運動檢查：神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運動障礙，運動檢查是運動檢查是一重要項目之一一重要項目之一 脊灰患兒重點檢查下列各項：脊灰患兒重點檢查下列各項： 肌力，肌張力，肌萎縮肌力，肌張力，肌萎縮v 感覺檢查：比較困難，需高度配合，重要性略次之感覺檢查：比較困難，需高度配合，重要性略次之v 反射檢查：另一重要項目之一反射檢查：另一重要項目之一 v 腦膜刺激征及病理征腦膜刺激征及病理征肌力分級肌力分級 5 = 5 = 正常

9、肌力正常肌力 4+ = 4+ = 抗阻力，但較最大運動稍差抗阻力，但較最大運動稍差 4 = 4 = 中等程度運動抵抗阻力中等程度運動抵抗阻力 4- = 4- = 微弱運動抵抗阻力微弱運動抵抗阻力 3 = 3 = 抗重力運動，但不能抗阻力抗重力運動，但不能抗阻力 2 = 2 = 活動，但除去重力活動，但除去重力 1 = 1 = 肌肉顫動肌肉顫動 0 = 0 = 無收縮無收縮肌張力肌張力是指在安靜情況下，肌是指在安靜情況下，肌肉的緊張度肉的緊張度, ,對確定病變對確定病變的存在和部位有非常重的存在和部位有非常重要的提示意義要的提示意義檢查時可觸肌肉的硬度檢查時可觸肌肉的硬度及作被動運動，體會其及作

10、被動運動，體會其肌緊張度，了解其阻力肌緊張度，了解其阻力 v 肌張力減低時肌張力減低時 肌肉弛緩松軟，被動運動肌肉弛緩松軟，被動運動時阻力減退，關節(jié)運動的時阻力減退，關節(jié)運動的范圍增大范圍增大v 肌張力增強時肌張力增強時 觸摸肌肉較堅硬，被動運觸摸肌肉較堅硬，被動運動時阻力增大，運動范圍動時阻力增大，運動范圍減小減小反射檢查反射檢查對感覺刺激引起的不隨意運動反應稱反射對感覺刺激引起的不隨意運動反應稱反射反射的分級：消失、存在但減弱、正常、活躍、亢進反射的分級：消失、存在但減弱、正常、活躍、亢進反射減弱或不能引出時，應重復，加強法反射減弱或不能引出時，應重復，加強法反復多次反復多次 淺反射：腹壁

11、反射、提睪反射淺反射：腹壁反射、提睪反射深反射：上肢：肱二頭肌、肱三頭肌和橈骨膜反射深反射：上肢：肱二頭肌、肱三頭肌和橈骨膜反射 下肢：膝反射、踝反射、踝震攣下肢：膝反射、踝反射、踝震攣脊灰實驗室檢查脊灰實驗室檢查 脊灰病毒分離自潛伏期開始到癱瘓后1-2周排毒率最高(69-100%)約70%患兒糞便中帶有病毒1-2周，少數(shù)患兒帶病毒3-8周發(fā)病2周內(nèi)采集的標本進行病毒分離陽性率高對發(fā)病兩周之內(nèi)病后未再服苗的病人，間隔24-48小時采集兩份足量的糞便，冷藏（4以下）運送合格實驗室糞便、咽分泌物、糞便、咽分泌物、腦脊液、腦或脊髓腦脊液、腦或脊髓 脊灰實驗室檢查脊灰實驗室檢查病毒抗體檢測病毒抗體檢測

12、但不能區(qū)別疫苗株和野毒株但不能區(qū)別疫苗株和野毒株感染10-15天內(nèi)應用ELISA法，檢測出病毒IgM 抗體；尤其從腦脊液標本中，是早期快速特異診斷方法或恢復期血清中和抗體或特異性IgG 抗體滴度比急性期4倍升高WHOWHO規(guī)定：規(guī)定：與與SabinSabin株相比株相比VP1VP1區(qū)核苷酸變異率區(qū)核苷酸變異率15%的脊的脊灰病毒定義為灰病毒定義為脊灰野病毒脊灰野病毒v腦脊液檢查：腦脊液檢查： 麻痹前期及麻痹的早期麻痹前期及麻痹的早期CSFCSF可見細胞增高（可見細胞增高（50-50-300300個），蛋白含量正常個），蛋白含量正常（細胞細胞- -蛋白分離蛋白分離） 恢復期出現(xiàn)蛋白增高，細恢復期

13、出現(xiàn)蛋白增高，細胞數(shù)正常（胞數(shù)正常（蛋白蛋白- -細胞分細胞分離離）脊灰實驗室檢查脊灰實驗室檢查v肌電圖檢查：肌電圖檢查： 適用于弛緩性麻痹患者適用于弛緩性麻痹患者 有助于確定病變部位和有助于確定病變部位和 受損程度受損程度 并可用于鑒別肌肉病和周并可用于鑒別肌肉病和周圍神經(jīng)病圍神經(jīng)病 脊灰患兒肌電圖示脊灰患兒肌電圖示神經(jīng)源神經(jīng)源性受損性受損脊灰實驗室檢查脊灰實驗室檢查其他檢查：其他檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：5-15X105-15X109 9，中性粒細胞，中性粒細胞40-80%40-80%血沉：血沉：1/31/3可增快可增快心肌酶：可增高心肌酶：可增高心電圖心電圖血氣分析血氣分析電解質(zhì)電解質(zhì)胸片等

14、胸片等診斷原則：診斷原則：流行病史：與確診脊灰患者接觸史流行病史：與確診脊灰患者接觸史臨床癥狀與體征：符合臨床癥狀與體征：符合AFPAFP實驗室檢查：糞便分離實驗室檢查：糞便分離隨訪結(jié)果：麻痹隨訪結(jié)果：麻痹6060天后仍殘留麻痹天后仍殘留麻痹進行綜合分析進行綜合分析脊灰診斷標準脊灰診斷標準脊灰病例分類：脊灰病例分類：1.1.脊灰疑似病例脊灰疑似病例2.2.脊灰野病毒確診病例脊灰野病毒確診病例2.2.脊灰排除病例脊灰排除病例3.3.脊灰臨床符合病例脊灰臨床符合病例4.4.脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱VDPVVDPV）1.1.脊灰疑似病例脊灰疑似病例病因不明的任何病因不明的

15、任何AFPAFP，包括，包括1515歲以下臨床初步診斷歲以下臨床初步診斷GBSGBS的病例的病例2.2.脊灰野病毒確診病例脊灰野病毒確診病例凡脊灰野病毒檢測陽性的凡脊灰野病毒檢測陽性的AFPAFP病例為脊灰野病毒確診病例病例為脊灰野病毒確診病例脊灰病例分類脊灰病例分類脊灰病例分類脊灰病例分類3.3.脊灰排除病例脊灰排除病例（1 1）凡是采集到合格糞便標本，且脊灰野病毒檢測）凡是采集到合格糞便標本，且脊灰野病毒檢測陰性陰性的的AFPAFP病例病例（2 2）無標本或不合格標本，且脊灰野病檢測陰性，）無標本或不合格標本，且脊灰野病檢測陰性，6060天天隨訪時無論有無殘留麻痹、或死亡、失訪的病例，經(jīng)省

16、級隨訪時無論有無殘留麻痹、或死亡、失訪的病例，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床上診斷為專家診斷小組審查，臨床上診斷為非脊灰其他疾病的非脊灰其他疾病的AFPAFP病例病例脊灰病例分類脊灰病例分類4.4.脊灰臨床符合病例脊灰臨床符合病例無標本或無合格標本，未檢測到脊灰野病毒和無標本或無合格標本，未檢測到脊灰野病毒和VDPVVDPV，無論，無論6060天隨訪時有無殘留麻痹天隨訪時有無殘留麻痹/ /或死亡或死亡失訪，經(jīng)省級專家診失訪，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例5.5.脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱VDPVVDPV）AFPA

17、FP病例糞便標本分離到病例糞便標本分離到VDPVVDPV（該病毒與原始疫苗株病毒（該病毒與原始疫苗株病毒相比，相比，VP1VP1區(qū)全基因序列變異介于區(qū)全基因序列變異介于1%-15%1%-15%之間），經(jīng)省之間），經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例脊灰的處理原則脊灰的處理原則傳染病報告?zhèn)魅静蟾嫠兴?515歲以下出現(xiàn)歲以下出現(xiàn)AFPAFP和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均做為做為AFPAFP病例病例各級醫(yī)療機構(gòu)和人員發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)和人員發(fā)現(xiàn)AFPAFP病例后，城市在病例后，城市在1212小時小時，農(nóng)

18、村，農(nóng)村在在2424小時內(nèi)小時內(nèi)以最快方式報告到當?shù)剌爡^(qū)疾控機構(gòu)以最快方式報告到當?shù)剌爡^(qū)疾控機構(gòu)隔離隔離進行消化道隔離，隔離期限進行消化道隔離，隔離期限4040天，糞便進行消毒后排放天，糞便進行消毒后排放脊灰的處理原則脊灰的處理原則v治療治療急性期治療（支持治療、對癥治療和治療并發(fā)癥）急性期治療（支持治療、對癥治療和治療并發(fā)癥）1.1.首先密切觀察生命體征（呼吸、心率、血壓和意識）首先密切觀察生命體征（呼吸、心率、血壓和意識）2.2.臥床休息、對癥處理臥床休息、對癥處理 降溫、止痛（溫濕敷、溫水浴、蠟療、電療和光療）降溫、止痛（溫濕敷、溫水浴、蠟療、電療和光療） 保證出入量、水電解質(zhì)平衡保證出入量、水電解質(zhì)平衡 降顱壓降顱壓 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 吸氧等吸氧等3.3.癱瘓肢體處理：保護癱肢免受外傷和壓迫，并置于功能位癱瘓肢體處理：保護癱肢免受外傷和壓迫，并置于功能位脊灰的處理原則脊灰的處理原則4.4.吞咽困難者及時給予鼻飼、清除咽部分泌物，預防窒息吞咽困難者及時給予鼻飼