2020年妊娠合并梅毒的診療指南(課件)

1、2020年妊娠合并梅毒的診療指 南（課件）妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識(shí)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組 單 位： 來(lái)源：中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃國(guó)外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二期梅毒治療后可 預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅 毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠2。周內(nèi)治 療，則可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅毒。國(guó)內(nèi)研究中， 通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康 嬰兒 感謝聆聽(tīng)梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù) 雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅 毒發(fā)病率在多數(shù)地區(qū)為2%o5%o。梅毒對(duì)孕婦和

2、胎兒均危 害嚴(yán)重，梅毒螺旋體可以通過(guò)胎盤感染胎兒。自妊娠2周 起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產(chǎn)。妊娠1620周后 梅毒螺旋體可通過(guò)感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死 胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或 死產(chǎn)（17%46%）、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量（25%）、新生 兒死亡（1 2%35 %）或嬰兒感染（2 1 %33%）,不良圍產(chǎn) 結(jié)局發(fā)生率為36%81%。導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括:早 期梅毒（特別是二期梅毒）、非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度如 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試臉（RPR）或性病研究實(shí)臉室試 驗(yàn)（VDRL）滴度21 ： 16和孕早期未及時(shí)診治（如治療 后30d內(nèi)分娩）。國(guó)外研究

3、中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療， 二期梅毒治療后可預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一 期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒， 如在妊娠20周內(nèi)治療，則可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅 毒。國(guó)內(nèi)研究中，通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，9 9%的孕婦可獲得健康嬰兒。.感謝聆聽(tīng)一、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過(guò)24周的潛伏期，在侵入 部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。出現(xiàn)硬 下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到 全身。經(jīng)過(guò)68周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為 二期梅毒.二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入 潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，

4、可再次出 現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。根據(jù)病期可 將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒.早期梅毒：病期在2年以 內(nèi)，包括：（1） 一期梅毒（硬下疳）；（2）二期梅毒（全身皮疹）；（3）早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上, 包括：（1）皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；（2）心血管梅 毒；（3）神經(jīng)梅毒；（4）內(nèi)臟梅毒；（5）晚期潛伏梅毒。 感謝聆聽(tīng)二、診斷對(duì)所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時(shí)作梅毒血清學(xué)篩 查，最好在懷孕3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始首次產(chǎn)科檢查。對(duì)梅毒高發(fā) 地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3個(gè)月及臨產(chǎn)前再次篩 查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物，暗 視野顯微鏡下如見(jiàn)活動(dòng)的梅毒螺旋體即可

5、確診。各期梅毒 均可通過(guò)血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏 梅毒多見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)血清學(xué)篩查感謝聆聽(tīng)診斷梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法如下：（1）暗視野顯微鏡檢 查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可查到活動(dòng)的梅毒螺 旋體。（2）血清學(xué)檢查：非螺旋體試臉包括R PR、VDRL；螺 旋體試臉包括螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）、熒光螺旋體 抗體吸附試驗(yàn)（FTA-ABS） o非螺旋體試驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)可 相互確診。非螺旋體試驗(yàn)用心磷脂做抗原，檢查血清中抗心 磷脂抗體。如上述試臉陽(yáng)性，還可作定量試臉，用于療效判 斷。但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱性疾病、妊 娠或藥癮時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，進(jìn)一步確診需作螺旋體試臉。

6、螺旋體試臉的抗原為梅毒螺旋體本身，以檢查血清中 抗梅毒螺旋體特異性抗體。螺旋體試驗(yàn)檢測(cè)抗梅毒螺旋體I g G抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽(yáng)性，故不能用于療 效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。（3）腦脊液檢查：包括腦脊液 非螺旋體試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測(cè)定等.需要腦脊液檢查除 外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治 療失?。蝗嗣庖呷毕莶《荆℉IV）感染；非螺旋體試驗(yàn)抗體效 價(jià)2 1 ： 32 （明確病期1年內(nèi)者除外）；非青霉素治療（明 確病期少于1年者除外）O 感謝聆聽(tīng)三、治療（一）一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)范治療.首選青霉素 治療有雙重目的，一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或 減

7、少嬰兒患先天性梅毒,在妊娠早期治療有可能避免胎兒感 染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈.如 孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，又不能排除梅毒時(shí)，盡管曾接受 過(guò)抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療.梅毒患 者妊娠時(shí)，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪，則無(wú)需再治療。 如果對(duì)上次治療和隨診有疑問(wèn)，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活 動(dòng)征象，應(yīng)再接受一個(gè)療程的治療。 感謝聆聽(tīng)（二）治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似.1. 一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潛伏梅毒：節(jié) 星青霉素：240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)2周?；?普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U,肌肉注射，1次/d,1014 d.2

8、O病程超過(guò)1年或病程不清楚的潛伏梅毒、梅毒瘤樹(shù)膠 腫及心血管梅毒：羊星青霉素：240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，每周1 次，連續(xù)3周（共720萬(wàn)U）。或普魯卡因青霉素：80萬(wàn)U, 肌內(nèi)注射，1次/d, 1014d.3.神經(jīng)梅毒：水劑青霉素：300萬(wàn)400萬(wàn)U,靜脈滴 注，每4小時(shí)1次，連續(xù)1014d。之后繼續(xù)應(yīng)用辛星青霉 素：240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周（共720萬(wàn) U） o或普魯卡因青霉素：240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，1次/d, 加丙磺舒500mg, 口服，4次/d,兩藥合用，連續(xù)1014 do 感謝聆聽(tīng)（三）特殊問(wèn)題U對(duì)青霉素過(guò)敏者：首先探究其過(guò)敏史可靠性.必要時(shí)重 作青霉素皮膚試臉。對(duì)青霉素過(guò)

9、敏者，首選口服或靜脈滴 注青霉素脫敏后再用青霉素治療。脫敏無(wú)效時(shí)，可選用頭 抱類抗生素或紅霉素治療。如頭胞曲松500mg，肌內(nèi)注射， 1次/d,共10d.或紅霉素500mg, 4次/ d , 口服，連續(xù)14d.注意頭抱曲松可能和青霉素交叉過(guò)敏。之前有嚴(yán)重青 霉素過(guò)敏史者不應(yīng)選用頭抱曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏。 尚缺乏頭抱類抗生素經(jīng)胎盤到胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)及其預(yù)防 先天性梅毒效果的已有報(bào)道文獻(xiàn)。分娩后選擇強(qiáng)力霉素治 療感謝聆聽(tīng)2.吉一海反應(yīng)（J a r i schHerxheimer react ion）: 吉一海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量 異種蛋白和內(nèi)毒素，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反

10、應(yīng)。表現(xiàn) 為：發(fā)熱、子宮收縮、胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時(shí)性晚期胎 心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉-海反 應(yīng)、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)發(fā)生率高。對(duì)孕晚期非螺旋體試驗(yàn) 抗體高滴度（如RPR21 ：32陽(yáng)性）患者治療前口服潑尼松 （5mg, 口服，4次/d,共4d）,可減輕吉-海反應(yīng)。， 謝聆聽(tīng)3o產(chǎn)科處理:妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在24 2 6周超聲檢查注意發(fā)現(xiàn)胎兒先天性梅毒征象，包括：胎 兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受 限及胎盤增大變厚等。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提 示預(yù)后不良。未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無(wú)需終止妊娠。驅(qū)梅治療 時(shí)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防吉-海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指

11、征確 定。在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者， 排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。 感謝聆聽(tīng)1 / 1感謝聆聽(tīng)4O其他注意事項(xiàng)：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需要告 知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒。許多孕婦治療失 敗與再感染有關(guān)，性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。所有妊娠 合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時(shí)檢查H I V及其他性傳播疾?。⊿TD） o四、隨訪1 .孕婦的隨訪：早期梅毒經(jīng)足量規(guī)范治療后3個(gè)月非螺 旋體試臉抗體滴度下降2個(gè)稀釋度，6個(gè)月后下降4個(gè)稀釋 度.一期梅毒1年后非螺旋體試臉轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒2年 后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降 緩慢，大約50%患者治療后2年非螺旋

12、體試驗(yàn)仍陽(yáng)性感謝聆聽(tīng)妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個(gè)月行非螺旋體試 驗(yàn)，抗體高滴度患者治療后3個(gè)月如非螺旋體抗體滴度上 升或未下降2個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療.低抗體滴度（如VD RLW1 ：2, RPRW1 ： 4）患者治療后非螺旋體試臉抗體滴 度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試臉抗體滴度無(wú)上 升，通常無(wú)需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪。感 謝聆聽(tīng)2 .新生兒的隨訪：根據(jù)妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷 或有效治療，新生兒可能有以下4種情況：（1）對(duì)妊娠合 并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn),嬰兒血非螺旋體1 / 1感謝聆聽(tīng)試驗(yàn)抗體滴度W4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況： 母親在懷孕前

13、得到恰當(dāng)治療，孕期和分娩時(shí)非螺旋體試 臉抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平（VDRLW1 ： 2, RPRW1 ： 4）,無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)險(xiǎn)室的檢測(cè)，也無(wú)需對(duì)嬰 兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療：羊星青霉素，5萬(wàn)U/k g,肌內(nèi)注射，共1次。（2）對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰 兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試臉抗體滴度4 倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經(jīng)在分娩前1個(gè)月恰當(dāng)治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試臉抗體 滴度降低超過(guò)4倍，晚期潛伏梅毒血非螺旋體試臉抗體 滴度維持在低水平，孕婦無(wú)梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者， 無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)。上述嬰兒也可 選擇單純觀察或以下治療：

14、斗星青霉素，5萬(wàn)U/kg,肌肉注 射，共1次。（3）對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢 無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試臉抗體滴度W4倍母血抗體 滴度，若母親符合下列情況：患梅毒而未經(jīng)治療或未恰 當(dāng)治療者，分娩前1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始梅毒治療者，妊娠期應(yīng) 用非青霉素療法治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試 臉抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者，缺乏充分抗梅毒治 療證據(jù)者.符合上述條件嬰兒的檢測(cè)包括:腦脊液檢查，長(zhǎng)骨 X線檢查，血液常規(guī)檢查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性 梅毒的患兒需要進(jìn)行以下治療：方案1 :水劑青霉素，出生 7d內(nèi)，5萬(wàn)U/ kg,每1 2小時(shí)1次，靜脈滴注；出生7d 后，5萬(wàn)U/kg,每8小時(shí)1次

15、靜脈滴注；連續(xù)10d.方案2：普 魯卡因青霉素，5萬(wàn)U/kg, 1次/d,肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d。 方案3：節(jié)星青霉素，5萬(wàn)U/kg,肌肉注射，共1次。（4）診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據(jù)：先天性梅毒的 臨床癥狀和體征，從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺 旋體,體液抗梅毒螺旋體I gM抗體（+）,嬰兒血非螺 旋體試臉抗體滴度較母血增高4倍。對(duì)診斷或高度懷疑先 天性梅毒患兒的檢查項(xiàng)目：腦脊液檢查；血常規(guī)檢查；根 據(jù)臨床需要做其他檢查如長(zhǎng)骨X線檢查、胸片、肝功能檢 查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺(jué)反應(yīng)。對(duì)診斷或高度 懷疑先天性梅毒的患兒按先天性梅毒治療.治療方案：方案 1:水劑青霉素，出生7d內(nèi)，

16、5萬(wàn)U/kg,每12小時(shí)1次，靜 脈滴注；出生7d后，5萬(wàn)U/kg,每8小時(shí)1次，靜脈滴 注，連續(xù)10d。方案2：普魯卡因青霉素，5萬(wàn)U/kg, 1 次/ d ,肌內(nèi)注射，連續(xù)1 Od。感謝聆聽(tīng)新生兒隨診中其他情況的處理：（1）血清陽(yáng)性未加治療 的嬰兒，于生后0、3、6和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密隨診。未獲 感染者，非螺旋體試臉抗體滴度從3月齡應(yīng)逐漸下降，至6 月齡時(shí)消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對(duì)患嬰 重新檢測(cè)評(píng)價(jià)，并徹底治療.少數(shù)未獲感染者，梅毒螺旋體抗 體可能存在長(zhǎng)達(dá)1年之久，若超過(guò)1年仍然存在，則該嬰兒 應(yīng)按先天性梅毒治療.（2）已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀 察非螺旋體試臉抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常至6 月齡時(shí)消失。不應(yīng)選用螺旋體試臉診斷嬰兒是否感染，因 為若嬰兒己感染，盡管經(jīng)過(guò)有效治療，該類試臉仍可為陽(yáng)性. 已經(jīng)證實(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查腦脊 液1次，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。如果2年后細(xì)胞 計(jì)數(shù)仍不正常，或每次復(fù)查無(wú)下降趨勢(shì)者，則該嬰兒應(yīng)予重 復(fù)治療，亦應(yīng)6個(gè)月檢查腦脊液1次，若仍腦脊液非螺旋體 試臉陽(yáng)性，應(yīng)予重復(fù)治療.（3）若治療曾中斷I d以上，則 整個(gè)療程必須重新開(kāi)始。所有有癥狀梅毒患兒，均應(yīng)進(jìn)行眼 科檢查.凡需作檢測(cè)評(píng)估的嬰兒，經(jīng)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)任何需治 療指征者，則屬于先天性梅毒低危對(duì)象。若其母親在妊