外科核心制度課件

1、一手術(shù)部位標(biāo)識制度及流程二手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程三重大手術(shù)報告審批制度及流程四住院超過30天患者管理與評價制度五非計劃再次手術(shù)管理制度及流程六圍手術(shù)期管理制度培訓(xùn)內(nèi)容 一、一、手術(shù)部位標(biāo)識手術(shù)部位標(biāo)識制制度度 與流程與流程 為確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。提升醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，特制定本制度。 （一）擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。 （二）經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。 （三）在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名手術(shù)名稱、雙側(cè) 手術(shù)部位注明左、右。 （四）患者進(jìn)手

2、術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查 皮膚準(zhǔn)備情況。 （五）手術(shù)病人確認(rèn)流程： 1、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開出后用記號筆或棉簽蘸龍膽紫對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，以“”作為標(biāo)識標(biāo)志，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對手術(shù)部位。 2、接病人時，手術(shù)室人員與病房護(hù)士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。 3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn) 行四方核對，特別是涉及左右側(cè)時，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識并簽字。 4、手術(shù)醫(yī)生與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)切皮前再次核對患者的姓名

3、、性別、年齡、手術(shù)部位及體表標(biāo)識（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后方可開始手術(shù)。切實做到手術(shù)麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認(rèn)”。 5、對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95% 。（六）無手術(shù)部位及體表標(biāo)識的手術(shù)病人麻醉科可以拒絕接病人入手術(shù)室。病人住院后準(zhǔn)備手術(shù)病人住院后準(zhǔn)備手術(shù)手術(shù)醫(yī)師做手術(shù)標(biāo)記手術(shù)醫(yī)師做手術(shù)標(biāo)記病人接到麻醉科等候區(qū)病人接到麻醉科等候區(qū)病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對標(biāo)記病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對標(biāo)記 麻醉科人員確認(rèn)手術(shù)麻醉科人員確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記是否完整部位標(biāo)記是否完整將病人接入手術(shù)室將病人接入手術(shù)室標(biāo)記

4、已完整標(biāo)記已完整切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次共同確認(rèn)手術(shù)標(biāo)記回護(hù)士再次共同確認(rèn)手術(shù)標(biāo)記病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對標(biāo)記病區(qū)責(zé)任護(hù)士核對標(biāo)記標(biāo)記不完整標(biāo)記不完整確認(rèn)未完成項目確認(rèn)未完成項目 通知科室醫(yī)師通知科室醫(yī)師 標(biāo)記完整標(biāo)記完整進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù)手術(shù)標(biāo)記流程圖手術(shù)標(biāo)記流程圖二、二、手術(shù)風(fēng)險評估制度手術(shù)風(fēng)險評估制度 及及 流流 程程 為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評價，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實施的通知(醫(yī)協(xié)會發(fā)20097號)文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 （一）凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)

5、行手術(shù)風(fēng)險評估。 （二）醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估，并填寫醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表（見附件）。 （三）擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，獲得其知情同意。 手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS2級時，應(yīng)及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估，報醫(yī)務(wù)科

6、審批同意后方可手術(shù)。 （四）急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及嚴(yán)重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。 （五）、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程 術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。 評估內(nèi)容如下： 手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程

7、度分為四類： 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 類手術(shù)切口（相對清潔切口） 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 麻醉分級（ASA分級） 參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I-級： P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6：腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組” 屬急診手術(shù)在“ ”打“”。 手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。 隨訪：切口愈合與感

8、染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同對病巡回護(hù)士共同對病人進(jìn)行評估人進(jìn)行評估評估風(fēng)險級別較高評估風(fēng)險級別較高時（時（NNIS2級、級、3級）級）評估風(fēng)險級別較高評估風(fēng)險級別較高時（時（NNIS0級、級、1級）級）手術(shù)醫(yī)師請示科手術(shù)醫(yī)師請示科主任主任上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織全院會診科組織全院會診擬定手術(shù)方案和擬定手術(shù)方案和麻醉方式麻醉方式告知患者或委托人評估結(jié)果、告知患者或委托人評估結(jié)果、手術(shù)方案、麻醉方式，囑患者手術(shù)方案、麻醉方式，囑患者或委托人簽名。或委托人簽名。手術(shù)風(fēng)險流程評估手術(shù)風(fēng)險流程評估 三、重大（特殊）手術(shù)三、重大

9、（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程報告審批制度與流程 為完善手術(shù)管理，確保院內(nèi)重大（特殊）手術(shù)為完善手術(shù)管理，確保院內(nèi)重大（特殊）手術(shù)安全，按照我院安全，按照我院手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度特特制定本制定本制度：制度： （一）（一）、定義：重大手術(shù)是指醫(yī)院已開展，定義：重大手術(shù)是指醫(yī)院已開展，但因客觀或主觀原因?qū)颊呱蛑匾鞴儆兄钡蚩陀^或主觀原因?qū)颊呱蛑匾鞴儆兄苯油{或損傷之危險且愈后不良的以及手術(shù)者或接威脅或損傷之危險且愈后不良的以及手術(shù)者或被手術(shù)者情況特殊的手術(shù)被手術(shù)者情況特殊的手術(shù). . （二）（二）、標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；、被手術(shù)者系外賓、華僑

10、、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派負(fù)責(zé)人；名社會人士以及民主黨派負(fù)責(zé)人； 2、有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術(shù) 存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)； 3、我院、我院手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度中規(guī)定的四級中規(guī)定的四級手術(shù)中難度較大，可能引起糾紛的；手術(shù)中難度較大，可能引起糾紛的； 4、外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、（省級和國、外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、（省級和國家級專家）；家級專家）； 5、涉及法律問題的患者；涉及法律問題的患者； 6、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 （三）報告審批流程（三）

11、報告審批流程 1、一般的四級手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)及致、一般的四級手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)及致殘手術(shù)經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的殘手術(shù)經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的重大重大（特殊）手術(shù)審批單（特殊）手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上上簽署同意意見后，上報報 醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科； 2、醫(yī)務(wù)科審批同意后報主管院長審批； 3、主管院長審批同意后、主管院長審批同意后, ,醫(yī)務(wù)科備案并方可醫(yī)務(wù)科備案并方可實施；實施； 4.手術(shù)科室及麻醉科嚴(yán)格遵循此規(guī)定開展手手術(shù)科室及麻醉科嚴(yán)格遵循此規(guī)定開展手術(shù)術(shù). 重大（特殊）手術(shù)病例重大（特殊）手術(shù)病例科主任主持下組織全科術(shù)前討論科主任主持下組織全科術(shù)前討論主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫主管

12、醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫重大手術(shù)報重大手術(shù)報 告審批單告審批單科主任簽字科主任簽字醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家討論后審批醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家討論后審批通知科室實施手術(shù)通知科室實施手術(shù) 重大手術(shù)報告審批流程圖重大手術(shù)報告審批流程圖四、住院時間超過30天患者管理與評價制度 為進(jìn)一步加強我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照二級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)最新要求，制定我院住院時間超過30天的患者管理與評價制度。 （一）患者因某種原因需長時間（30天以上住院），科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán) 格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者專項管理登記本； （二）住院時間超過30天患者專項管理登記本記錄的

13、內(nèi)容主要包 括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析，整改措施，科主任簽名； （三）科室對住院時間超過30天患者的分析檢測，記錄應(yīng)應(yīng)及時登記 .科室每月對本科室該月出現(xiàn)的住院時間超過30天患者的情況進(jìn)行分析、匯總. 必須附送一份交醫(yī)務(wù)科存檔； （四）及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或 不清楚而出現(xiàn)的糾紛； （五）五）對住院時間超過 30天的患者，科主任或副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)組織全科進(jìn)行病例討論。對長時間住院的原因進(jìn)行討論和分析，對患者進(jìn)行病情評估，依據(jù)評估結(jié)果確定后續(xù)治療方案； （六）醫(yī)務(wù)科每周，每季度對住院時間超過30天患者進(jìn)行匯總，分析

14、，督導(dǎo)，提出整改措施，督促其整改?；颊咝彰颊咝彰詣e性別年齡年齡科科 室室住院號住院號 報銷類別報銷類別 入院時間入院時間入院診斷入院診斷病情介紹病情介紹長時間住院長時間住院原因分析原因分析 整改措施整改措施 管床醫(yī)師：管床醫(yī)師： 科主任：科主任： 年年 月月 日日 住住院院時時間間超超過過30天天患患者者評評估估表表五、非計劃再次手術(shù)管理制度與流程 為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，

15、特制定本制度。定本制度。 定義定義：非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期：非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。進(jìn)行再次手術(shù)。 規(guī)程：規(guī)程： 1.1.手術(shù)室與各手術(shù)科室設(shè)有非計劃再次手術(shù)手術(shù)室與各手術(shù)科室設(shè)有非計劃再次手術(shù)專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：

16、患者專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況； 2.非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估和處置預(yù)案；術(shù)前要填寫非計劃再次手術(shù)報告表上報醫(yī)務(wù)科（急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)后2小時完成）； 3. 手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛； 4.非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。 5、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計劃再次手術(shù)記、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術(shù)

17、術(shù)后，各手錄本，按要求記錄。非計劃再次手術(shù)術(shù)后，各手術(shù)科室必須上報術(shù)科室必須上報非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)上報表，對，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。 6. 實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度和和手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由科主任或副基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手主任醫(yī)師以上人員主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。術(shù)。 7.科室每月對本科室出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)患科室每月對本科室出現(xiàn)非計劃再次

18、手術(shù)患者的情況進(jìn)行匯總者的情況進(jìn)行匯總.分析分析.整改。填寫整改。填寫非計劃再次非計劃再次手術(shù)報告表手術(shù)報告表，一份存科室，一份上報醫(yī)務(wù)科。一份存科室，一份上報醫(yī)務(wù)科。 監(jiān)管措施監(jiān)管措施： 1.對對“非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”未按規(guī)定上報的科室未按規(guī)定上報的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分分/例，由此產(chǎn)生的相關(guān)費例，由此產(chǎn)生的相關(guān)費用（如欠費、補償費等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)用（如欠費、補償費等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。并在院內(nèi)通報。并在院內(nèi)通報。 2、“非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)師資格評價、再授

19、權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作源性非計劃再次手術(shù)者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價小組討論，討論降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論決定予降級處理。會討論決定予降級處理。 科室、手術(shù)室上報科室、手術(shù)室上報 非非 計計 劃劃 再再 次次 手手 術(shù)術(shù) 患患 者者 情情 況況 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科核實情況核實情況相關(guān)科室相關(guān)科室主管院長主管院長跟蹤再次手術(shù)過程跟蹤再次手術(shù)過程科室總結(jié)科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改

20、進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管手術(shù)后、護(hù)理監(jiān)管手術(shù)后、護(hù)理并發(fā)癥治療預(yù)后并發(fā)癥治療預(yù)后監(jiān)管手術(shù)文件監(jiān)管手術(shù)文件非非計計劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)監(jiān)監(jiān)控控流流程程圖圖科室科室住院號住院號 床號床號入院日期入院日期 患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡管床醫(yī)師管床醫(yī)師 第一次手術(shù)名稱第一次手術(shù)名稱手術(shù)時間手術(shù)時間再再次次手手術(shù)術(shù)理理由由和和科科室室討討論論意意見見再次手術(shù)名稱再次手術(shù)名稱術(shù)者術(shù)者 目前診斷目前診斷 麻醉方式麻醉方式再次手術(shù)日期再次手術(shù)日期 年年 月月 日日醫(yī)務(wù)科意見醫(yī)務(wù)科意見主主 管管 院院 長意見長意見 注：注：1、凡遇非計劃再次手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論、凡遇非計劃再次手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論 ，科主任，科

21、主任/副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師以上職稱主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等有關(guān)人員共同參加。以上職稱主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等有關(guān)人員共同參加。2 2、凡遇非計劃再次手術(shù)經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真填寫非計劃再次手術(shù)審批、凡遇非計劃再次手術(shù)經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真填寫非計劃再次手術(shù)審批表，審批后方可手術(shù)。表，審批后方可手術(shù)。 申請日期申請日期： 年年 月月 日日非計劃再次手術(shù)審批表非計劃再次手術(shù)審批表六六、圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度 為了使風(fēng)險防范前伸，構(gòu)建安全屏障，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)圍手術(shù)期管理制度結(jié)合我院實際情況，制定我院圍手術(shù)期管理制度，以期達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，防范風(fēng)險和減少醫(yī)療糾紛的目的。 定義：圍手術(shù)期管理是指醫(yī)療機構(gòu)

22、在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的規(guī)范管理的總稱。 （一）手術(shù)前管理制度： 1. 履行手術(shù)前患者知情同意手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。具體的術(shù)前告知內(nèi)容應(yīng)包括：患者病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目、可能的并發(fā)癥、其它可選擇手術(shù)方式等內(nèi)容； 2.對重大（三級及以上手術(shù)）、疑難、破壞性（重要臟器切除、截肢等）、高風(fēng)險、特殊身份患者（本院職工

23、及其近親、社會名流）及新開展的手術(shù)，由科主任把關(guān)進(jìn)行術(shù)前討論，在病歷當(dāng)中書寫術(shù)前討論記錄，并將討論情況詳細(xì)記載在疑難病歷討論登記本中； 3.手術(shù)主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前備皮后用記號筆或其他方式對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同核對，并確認(rèn)； 4. 主管醫(yī)師及主刀醫(yī)師在手術(shù)前核查各項術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)部位標(biāo)記無誤、手術(shù)和麻醉知情同意書、輸血知情治療同意書等。準(zhǔn)備輸血的患者血型、感染篩查（肝功能、乙肝五項、梅毒抗體）及術(shù)前備血完成，并完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等。進(jìn)手術(shù)室之前，術(shù)前各項準(zhǔn)備均應(yīng)全部完成； 5、根據(jù)手術(shù)治療計劃方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備，術(shù)前，責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)

24、前準(zhǔn)備及查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位），經(jīng)查對無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并根據(jù)手術(shù)要求決定手術(shù)區(qū)域的處理（是否包裹、固定）。護(hù)士長應(yīng)對術(shù)前護(hù)理工作實施情況進(jìn)行檢查，確保準(zhǔn)備無誤； 6. 所有術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。 （二）手術(shù)中管理制度： 1.要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真按照醫(yī)院手術(shù)確認(rèn)制度及工作流程,做好患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式的確認(rèn)及核查工作,認(rèn)真填寫手術(shù)安全核對表； 2. 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室,由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及相應(yīng)的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行； 3. 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任,助手須按照術(shù)者要求協(xié)助術(shù)者發(fā)現(xiàn)書中疑難問題,必要時須請示上級醫(yī)師 ； 4. 手