成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南

1、指南截屏20212021年版的年版的1212個(gè)章節(jié)個(gè)章節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法輔助療法腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大化大化肺衰竭肺衰竭腎衰竭腎衰竭肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法20212021年版更新為年版更新為1818個(gè)章節(jié)個(gè)章節(jié)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測(cè)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選

2、擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法輔助療法腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大化化肺衰竭肺衰竭腎衰竭腎衰竭肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎外科各論外科各論膿毒癥膿毒癥外科大手術(shù)后外科大手術(shù)后慢性重癥患者慢性重癥患者肥胖重癥患者肥胖重癥患者生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？建議對(duì)所有入建議對(duì)所有入ICUICU的患者，如果預(yù)期自主的患者，如果預(yù)期自主攝食缺乏時(shí)，進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)攝食缺乏時(shí)，進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)

3、養(yǎng)治療中獲益風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。的可能性最大。評(píng)估工具：評(píng)估工具：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002NRS-2002，NUTRIC NUTRIC 評(píng)分評(píng)分血清白蛋白血清白蛋白35g/L 5 2002 5 或不考慮或不考慮IL-6IL-6情況下情況下NUTRICNUTRIC評(píng)分評(píng)分 5 5或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)在或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)在24 4824 48小時(shí)到達(dá)并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量；小時(shí)到達(dá)并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量；監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。爭(zhēng)取于監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。爭(zhēng)取于48 7248 72小小時(shí)提供時(shí)提供 80% 80%預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo)，從入院第

4、一周的標(biāo)，從入院第一周的ENEN中獲益。中獲益。蛋白質(zhì)供給量對(duì)成年危重病患者臨床結(jié)蛋白質(zhì)供給量對(duì)成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響？局有何不同影響？建議充分的大劑量的蛋白質(zhì)供給。建議充分的大劑量的蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2 2.0 g/kg1.2 2.0 g/kg實(shí)際體重實(shí)際體重/ /天，燒傷或多發(fā)傷患者天，燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高見對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高見M M和和P P局局部。部。如何監(jiān)測(cè)成年危重病患者如何監(jiān)測(cè)成年危重病患者ENEN耐受性？耐受性？建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)ENEN耐受性。我們建議應(yīng)耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)防止不恰當(dāng)?shù)闹兄巩?dāng)防止不恰當(dāng)

5、的中止ENEN。我們建議，患。我們建議，患者在承受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)者在承受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)(NPO)的醫(yī)囑，以的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給缺乏。免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給缺乏。GRVGRV是否應(yīng)當(dāng)作為承受是否應(yīng)當(dāng)作為承受ENEN的的ICUICU患者監(jiān)測(cè)患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？誤吸的指標(biāo)？建議不應(yīng)當(dāng)把建議不應(yīng)當(dāng)把GRVGRV作為承受作為承受ENEN的的ICUICU患者患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)GRVGRV的的ICUICU，應(yīng)當(dāng)防止在，應(yīng)當(dāng)防止在GRV 500 mlGRV 80%第一周的目標(biāo)

6、量。建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)。建議免疫調(diào)節(jié)配方不能用于嚴(yán)重膿毒癥患者證據(jù)級(jí)別：中建議對(duì)所有ICU術(shù)后患者常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議如果EN可行，術(shù)后24小時(shí)應(yīng)使用EN。對(duì)于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含精氨酸與魚油。建議對(duì)于大多數(shù)困難術(shù)后患者，如頑固性腸梗阻、腸吻合、開放性腹部損傷和需要升壓藥維持血流動(dòng)力學(xué)的患者，給予EN每個(gè)患者應(yīng)根據(jù)平安性和臨床判斷行個(gè)體化處理。術(shù)后術(shù)后ICUICU患者何時(shí)應(yīng)用患者何時(shí)應(yīng)用PNPN？根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能承受不能承受ENEN的患者，我們建議開場(chǎng)使用的患者，我們建議開場(chǎng)使用PNPN僅當(dāng)

7、預(yù)計(jì)僅當(dāng)預(yù)計(jì)PNPN治療治療 7 7天時(shí)。除非天時(shí)。除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，PNPN不應(yīng)在術(shù)后立不應(yīng)在術(shù)后立即開場(chǎng)，而應(yīng)延遲至即開場(chǎng)，而應(yīng)延遲至5-75-7天后開場(chǎng)。天后開場(chǎng)。根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能承受EN的患者，我們建議開場(chǎng)使用PN僅當(dāng)預(yù)計(jì)PN治療 7天時(shí)。除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，PN不應(yīng)在術(shù)后立即開場(chǎng)，而應(yīng)延遲至5-7天后開場(chǎng)。建議在啟動(dòng)術(shù)后進(jìn)食時(shí)，可進(jìn)食能耐受的固體食物，不必以清質(zhì)流質(zhì)作為術(shù)后第一餐。如何管理慢性危重病患者的營(yíng)養(yǎng)治療？如何管理慢性危重病患者的營(yíng)養(yǎng)治療？根據(jù)專家共識(shí)，我們建議慢性危重病患根據(jù)專家共識(shí)，我們建議慢性危重病患者定義為那些因持續(xù)

8、存在器官功能不者定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住全需要住ICU 21ICU 21天的患者給予積極天的患者給予積極高蛋白質(zhì)高蛋白質(zhì)ENEN治療，且如有可能，應(yīng)制訂治療，且如有可能，應(yīng)制訂抗阻力功能鍛煉方案?？棺枇δ苠憻挿桨浮1、建議對(duì)于無法維持自主進(jìn)食的ICU內(nèi)肥胖患者，建議入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)ENQ2、根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)ICU肥胖患者進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估時(shí)，除所有ICU患者的常規(guī)指標(biāo)外，我們建議重視代謝綜合征的生物標(biāo)志物，評(píng)價(jià)合并癥，并確定炎癥反響狀態(tài)。Q3、建議ICU內(nèi)肥胖患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，需要關(guān)注肥胖導(dǎo)致相關(guān)心血管事件和死亡率增加的情況。Q4、建議ICU內(nèi)肥胖患者可行高蛋白低

9、熱量喂養(yǎng)，從而保持無脂體重，發(fā)動(dòng)儲(chǔ)存的脂肪，并使過度營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥最小化。Q5、建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，EN目標(biāo)不要超過間接測(cè)熱法得出的預(yù)計(jì)需要量的65-70%。如果間接測(cè)熱法不可用，建議使用以體重為根底的估算方式。Q6、建議對(duì)于ICU內(nèi)成人肥胖患者，如果可行，那么使用低熱量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低熱氮比。Q7、建議對(duì)于行EN的肥胖重癥患者，額外增加對(duì)高血糖、高脂血癥、高碳酸血癥、容量過負(fù)荷和肝臟脂肪堆積等情況是否惡化的評(píng)估。Q8、建議對(duì)于既往有減肥手術(shù)史的ICU內(nèi)患者，補(bǔ)充維生素B1應(yīng)優(yōu)先于靜脈補(bǔ)充含糖液體和營(yíng)養(yǎng)治療。此外，也需考慮評(píng)估和治療維生素和微量元素缺乏。根據(jù)專家共識(shí)，在無效治療或臨終情況下，我們建議不應(yīng)強(qiáng)制提供ANH。有關(guān)進(jìn)展ANH的決定應(yīng)基于循證依據(jù)、最正確臨床實(shí)踐、臨床經(jīng)歷與判斷，并與患者、親屬和或代理決策人進(jìn)展充分有效的溝通，同時(shí)尊重患者本人的選擇與尊嚴(yán)。早期評(píng)估患者入住時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002或NUTRIC評(píng)分，并計(jì)算能量和蛋白質(zhì)需求量，以確定營(yíng)養(yǎng)療法的目標(biāo)量重癥發(fā)病并入住ICU后24-48