安全輸液的新概念

1、大家好大家好!安全輸液的新概念安全輸液的新概念廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任護(hù)師廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任護(hù)師畢軍英畢軍英臨床上為什么會(huì)采用輸液？臨床上為什么會(huì)采用輸液？l因?yàn)檩斠函煼ㄊ侄沃苯?、?jiàn)效快，所以，醫(yī)生和患者都愿意采用輸液方式治療，它成為現(xiàn)代臨床治療中不可缺少的重要的治療手段和方法。 與其他技術(shù)一樣，輸液療法在具有其優(yōu)越與其他技術(shù)一樣，輸液療法在具有其優(yōu)越性的同時(shí)，也存在著相當(dāng)?shù)呢?fù)面影響性的同時(shí)，也存在著相當(dāng)?shù)呢?fù)面影響 l輸液傳染病主要是由于藥物、輸液器具中存在的細(xì)菌、病毒等物質(zhì)，通過(guò)重復(fù)使用輸液器具、形成交叉感染而導(dǎo)致。 l 輸液污染病是由于輸液劑制品中存在的大量異物隨

2、藥液進(jìn)入血液后對(duì)人體造成的各種傷害。 輸液污染病的臨床表現(xiàn)為輸液反應(yīng)，據(jù)輸液污染病的臨床表現(xiàn)為輸液反應(yīng)，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)全國(guó)有關(guān)統(tǒng)計(jì)全國(guó)30%的醫(yī)療糾紛都是由于輸?shù)尼t(yī)療糾紛都是由于輸液引起的，引起輸液反應(yīng)的原因是什么呢？液引起的，引起輸液反應(yīng)的原因是什么呢？ 案例一案例一:l1999年，北京某大醫(yī)院在給一名兒童靜脈輸注魚(yú)腥草藥液時(shí)，致使兒童前臂局部組織壞死。在調(diào)查事故原因時(shí),發(fā)現(xiàn)魚(yú)腥草注射液是符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),輸液器具也沒(méi)有致熱源,這樣,問(wèn)題歸結(jié)到了護(hù)士不正規(guī)操作導(dǎo)致污染而起。案例二：案例二：l2000年，南方某家大醫(yī)院兒科，一個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)十幾例輸液反應(yīng)，高熱、寒戰(zhàn)，均是在輸注“穿琥寧”中藥制劑時(shí)出現(xiàn)的

3、，檢測(cè)輸液器具和藥物也都是合格的，責(zé)任也歸結(jié)到了護(hù)士的臨床操作上。案例三：案例三：l2000年，北京一老年患者住院時(shí)輸液甘露醇，這個(gè)患者在一年內(nèi)前后換過(guò)兩家醫(yī)院，在前面的一家醫(yī)院輸注時(shí)無(wú)異常，在后面一家醫(yī)院輸注時(shí)，立即出現(xiàn)寒顫。發(fā)發(fā) 現(xiàn)現(xiàn) 微微 粒粒l國(guó)外從二十世紀(jì)五十年代開(kāi)始研究輸液污染病。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，輸液污染病是藥液中存在的不溶性的細(xì)小“微?！睂?dǎo)致的，這些微粒主要來(lái)源于藥物本身和臨床操作過(guò)程。微粒對(duì)人體的危害有直接的、顯像的，也有長(zhǎng)期的、潛在的，有時(shí)甚至?xí)苯釉斐膳R床的意外死亡。 l第一個(gè)案例第一個(gè)案例的那次事故發(fā)生后，專家對(duì)藥液進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)魚(yú)腥草中藥制劑中的微粒超過(guò)了40000個(gè)/毫

4、升，已經(jīng)大大超標(biāo)。這么多的微粒進(jìn)入人體后，堵塞毛細(xì)血管，造成局部循環(huán)障礙，從而造成組織缺血、缺氧而壞死。l第二第二個(gè)案例，經(jīng)專家檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，“穿琥寧”中藥制劑本身含有微粒5000個(gè)/毫升，在加入其他藥液時(shí)，微粒含量大大增加，出現(xiàn)輸液反應(yīng)是不可避免的。 l第三第三個(gè)案例，甘露醇因溫度變化會(huì)出現(xiàn)雪花狀結(jié)晶體，這種結(jié)晶體進(jìn)入血管不能溶解，成為異物傷害患者。加之患者年老體弱，于是出現(xiàn)了明顯的輸液不良反應(yīng)。什么是微粒？什么是微粒？l微粒微粒-是指那些外來(lái)的、非溶性的、直徑50 微米以下的、肉眼觀察不到的微小顆粒雜質(zhì)。 1米=1000毫米 1毫米=1000微米 微微 粒粒 的的 主主 要要 來(lái)來(lái) 源源一、生

5、產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的微粒：一、生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的微粒： la.膠體微粒膠體微粒lb.碳黑微粒碳黑微粒lc.脂肪栓微粒脂肪栓微粒a.由于提純工藝有限，中草藥制劑中由于提純工藝有限，中草藥制劑中含有大量不溶性含有大量不溶性膠體微粒膠體微粒。(微粒的顯微圖片微粒的顯微圖片)l幾乎每一家的幾乎每一家的醫(yī)院對(duì)中草藥醫(yī)院對(duì)中草藥制劑的使用都制劑的使用都有一定限制；有一定限制；許多抗生素注許多抗生素注明不用于輸液明不用于輸液治療；使用不治療；使用不當(dāng)?shù)妮斠核幬锂?dāng)?shù)妮斠核幬镉忻黠@的遠(yuǎn)期有明顯的遠(yuǎn)期作用會(huì)影響人作用會(huì)影響人體器官。體器官。b.醫(yī)院自己生產(chǎn)或配置的大輸液或藥醫(yī)院自己生產(chǎn)或配置的大輸液或藥劑，由于生產(chǎn)條件限

6、制，藥劑中存在著較劑，由于生產(chǎn)條件限制，藥劑中存在著較多的多的碳黑微粒碳黑微粒。l藥物在生產(chǎn)過(guò)藥物在生產(chǎn)過(guò)程中需用水過(guò)程中需用水過(guò)濾，使用的過(guò)濾，使用的過(guò)濾介質(zhì)是碳，濾介質(zhì)是碳，碳有吸附性，碳有吸附性，但會(huì)有活性碳但會(huì)有活性碳脫落，進(jìn)入藥脫落，進(jìn)入藥液中。液中。 c.脂肪乳中含有脂肪乳中含有脂肪栓微粒脂肪栓微粒。l脂肪乳未完全脂肪乳未完全乳化，會(huì)形成乳化，會(huì)形成脂肪栓微粒，脂肪栓微粒，刺激血管，容刺激血管，容易產(chǎn)生靜脈炎。易產(chǎn)生靜脈炎。二、輸液器具可引入微粒污染二、輸液器具可引入微粒污染la.塑料微粒塑料微粒lb.纖維微粒纖維微粒a.研究發(fā)現(xiàn)，聚氯乙烯塑料袋每袋研究發(fā)現(xiàn)，聚氯乙烯塑料袋每袋（5

7、00ML）約含有）約含有150萬(wàn)個(gè)塑料微粒。萬(wàn)個(gè)塑料微粒。l輸液過(guò)程中，由輸液過(guò)程中，由于藥物化學(xué)性能于藥物化學(xué)性能的各不相同，藥的各不相同，藥液還會(huì)與玻璃瓶液還會(huì)與玻璃瓶或塑料相互作用，或塑料相互作用，產(chǎn)生新的微粒。產(chǎn)生新的微粒。b.采用現(xiàn)在的一次性輸液器是纖維素過(guò)濾采用現(xiàn)在的一次性輸液器是纖維素過(guò)濾介質(zhì)的過(guò)濾器，會(huì)產(chǎn)生大量纖維微粒。介質(zhì)的過(guò)濾器，會(huì)產(chǎn)生大量纖維微粒。l纖維素過(guò)濾介質(zhì)經(jīng)纖維素過(guò)濾介質(zhì)經(jīng)過(guò)藥液浸泡后，纖過(guò)藥液浸泡后，纖維素膜易疏松脫落，維素膜易疏松脫落，又產(chǎn)生了新的微粒，又產(chǎn)生了新的微粒，即纖維素微粒。即纖維素微粒。（纖維微粒是引起（纖維微粒是引起肉芽腫的重要原因，肉芽腫的重要

8、原因，對(duì)人體的危害極大）對(duì)人體的危害極大）三、輸液過(guò)程中的微粒污染。三、輸液過(guò)程中的微粒污染。la. 橡膠微粒橡膠微粒lb.玻璃屑微粒玻璃屑微粒lc.塵埃微粒塵埃微粒ld.結(jié)晶體微粒結(jié)晶體微粒a.穿刺膠塞會(huì)產(chǎn)生橡膠微粒。穿刺膠塞會(huì)產(chǎn)生橡膠微粒。插管、排氣等操作可使輸液中的微粒明顯插管、排氣等操作可使輸液中的微粒明顯增加，尤其是增加，尤其是50微米以上的異物和纖維。盡微米以上的異物和纖維。盡管目前在針劑或粉劑生產(chǎn)中，采用隔離膜防止管目前在針劑或粉劑生產(chǎn)中，采用隔離膜防止橡膠塞與藥液接觸污染，但隔離膜針頭穿刺后，橡膠塞與藥液接觸污染，但隔離膜針頭穿刺后，橡膠進(jìn)入藥液的問(wèn)題仍不能避免。橡膠進(jìn)入藥液的

9、問(wèn)題仍不能避免。顯微鏡下的橡膠微粒圖：顯微鏡下的橡膠微粒圖：b.切割安瓿會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)小的玻璃屑微粒。切割安瓿會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)小的玻璃屑微粒。安瓿在熱封口過(guò)程中，瓶?jī)?nèi)形成負(fù)壓。切安瓿在熱封口過(guò)程中，瓶?jī)?nèi)形成負(fù)壓。切割安瓿的操作方法不規(guī)范，會(huì)產(chǎn)生幾十萬(wàn)個(gè)細(xì)割安瓿的操作方法不規(guī)范，會(huì)產(chǎn)生幾十萬(wàn)個(gè)細(xì)小玻璃屑微粒。安瓿斷裂的瞬間，瓶?jī)?nèi)的負(fù)壓小玻璃屑微粒。安瓿斷裂的瞬間，瓶?jī)?nèi)的負(fù)壓把玻璃碎屑吸入藥液。把玻璃碎屑吸入藥液。 顯微鏡下的玻璃屑微粒圖：顯微鏡下的玻璃屑微粒圖：c.輸液環(huán)境會(huì)造成塵埃微粒。輸液環(huán)境會(huì)造成塵埃微粒。病房中人走動(dòng)時(shí)會(huì)帶起大量塵埃、纖維和病房中人走動(dòng)時(shí)會(huì)帶起大量塵埃、纖維和細(xì)菌，輸液時(shí)，這些

10、微粒會(huì)通過(guò)輸液器的進(jìn)氣細(xì)菌，輸液時(shí)，這些微粒會(huì)通過(guò)輸液器的進(jìn)氣管進(jìn)入藥液，可使藥液里的微粒增加幾十倍。管進(jìn)入藥液，可使藥液里的微粒增加幾十倍。顯微鏡下的塵埃微粒圖：顯微鏡下的塵埃微粒圖：d.添加藥物產(chǎn)生微粒污染。添加藥物產(chǎn)生微粒污染。l添加藥物的順序添加藥物的順序不同，產(chǎn)生的微不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)量也不同。粒數(shù)量也不同。l大量實(shí)驗(yàn)表明：大量實(shí)驗(yàn)表明：一次添加的藥物一次添加的藥物品種越多，產(chǎn)生品種越多，產(chǎn)生的微粒越多。的微粒越多。四、藥液放置時(shí)間和存儲(chǔ)條件對(duì)產(chǎn)生微粒四、藥液放置時(shí)間和存儲(chǔ)條件對(duì)產(chǎn)生微粒的影響。的影響。l溫度、濕度、光線的變化會(huì)影響微粒的形成。溫度、濕度、光線的變化會(huì)影響微粒的形成。

11、l該避光而未避光的藥物會(huì)產(chǎn)生結(jié)晶微粒。該避光而未避光的藥物會(huì)產(chǎn)生結(jié)晶微粒。 很多醫(yī)院在沒(méi)有采用避光輸液器時(shí)，都用窗很多醫(yī)院在沒(méi)有采用避光輸液器時(shí)，都用窗簾或黑布罩擋住光線，這樣，既影響藥液的療簾或黑布罩擋住光線，這樣，既影響藥液的療效，操作又非常麻煩，同時(shí)，由于光的作用還效，操作又非常麻煩，同時(shí)，由于光的作用還會(huì)產(chǎn)生大量微粒。會(huì)產(chǎn)生大量微粒。關(guān)于中藥制劑中微粒的研究關(guān)于中藥制劑中微粒的研究l 中草藥是我國(guó)的傳統(tǒng)藥物，由于毒性小，療效好而深受臨床喜愛(ài)。人們發(fā)現(xiàn)，中草藥制劑常常在臨床輸液時(shí)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，即熱原樣反應(yīng)。這一問(wèn)題長(zhǎng)期困惑著臨床，醫(yī)院唯一可以采取的辦法就是將這種制劑暫停使用。 l 伏

12、爾特公司2001年至2002年，對(duì)臨床輸注中草藥制劑的問(wèn)題進(jìn)行了深入科學(xué)分析及研究。對(duì)目前臨床使用的四十多種中草藥制劑從生產(chǎn)到臨床應(yīng)用進(jìn)行了廣泛測(cè)試。部分中草藥制劑的微粒測(cè)試狀況表（個(gè)部分中草藥制劑的微粒測(cè)試狀況表（個(gè)/ml） 藥名藥名 5m 10m 25m 丹參 961.3 105.0 1.3 魚(yú)腥草 1001.2 112.0 1.8 普樂(lè)林 18.0 1.2 0.0 醒腦靜 1010.7 100.3 0.0 清開(kāi)靈 431.2 20.0 0.4 參麥 450.0 29.0 0.7 雙黃連 364.0 31.2 1.8 藥名藥名 5m 10m 25m 刺五加 570.7 51.0 1.0 穿

13、琥寧 356.0 5.0 0.0 血栓通 80.6 11.2 0.0 金納多 155.4 12.4 0.8 脈絡(luò)寧 44.8 11.6 2.0 茵桅黃 396.7 38.3 0.0 丹參粉針 155.4 26.4 3.2 燈盞花素 61.0 18.0 2.0 得力生 37.4 3.2 0.0 l 由于國(guó)內(nèi)的藥物提純工藝有限，目前已有一些化療藥物及中成藥的生產(chǎn)廠家，在銷售藥品時(shí)，免費(fèi)配送精密過(guò)濾輸液器來(lái)保證他們的藥品安全。微粒進(jìn)入人體內(nèi)，到底引起什么危害呢？微粒進(jìn)入人體內(nèi)，到底引起什么危害呢？一、造成血管栓塞或局部組織壞死一、造成血管栓塞或局部組織壞死 l 成人毛細(xì)血管直徑為68m，嬰幼兒頭部的

14、毛細(xì)血管僅35m。當(dāng)藥液中的微粒直徑超過(guò)毛細(xì)血管直徑時(shí)，就可直接堵塞毛細(xì)血管，引起供血不足，組織缺氧，產(chǎn)生水腫和炎癥。如果引起小動(dòng)脈的阻塞可抑制氧化代謝或其他代謝活動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和器官壞死。微粒大于微血管徑時(shí)形成微循環(huán)障礙微粒大于微血管徑時(shí)形成微循環(huán)障礙二、靜脈炎二、靜脈炎 l在輸液過(guò)程中，患者肢體出現(xiàn)疼痛、麻木，局部出現(xiàn)紅疹，血管變硬、變色，或是整個(gè)肢體的血管變成清晰可見(jiàn)的淡紅色、肢體血管顏色變成黑褐色。 三、肉芽腫三、肉芽腫l 當(dāng)小于人體毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入人體后，隨著血液流動(dòng)進(jìn)入肺、腦、腎等器官，這些器官里的吞噬細(xì)胞會(huì)在吞掉微粒后死亡，死亡的吞噬細(xì)胞釋放的一種水解蛋白會(huì)不斷地粘附另一個(gè)死

15、亡的吞噬細(xì)胞，這樣，死亡的吞噬細(xì)胞就越粘越大，停留在腦、肺、腎、眼等毛細(xì)血管密集的組織形成肉芽腫，從而堵塞毛細(xì)血管，造成供血不足，循環(huán)障礙，直至組織壞死。 四、過(guò)敏反應(yīng)四、過(guò)敏反應(yīng)l臨床研究表明，微?？梢鹂乖磻?yīng)。藥劑中含有的藥物結(jié)晶微粒、聚合物、降解物及其他異物，都可在注射部位與組織蛋白發(fā)生反應(yīng)，從而引起過(guò)敏反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)是：斑疹，瘙癢，丘疹。 五、腫瘤形成和腫瘤樣反應(yīng)五、腫瘤形成和腫瘤樣反應(yīng)l纖維微粒進(jìn)入人體，最容易受肺部濾網(wǎng)阻攔而沉積在肺部，形成肉芽腫。肉芽腫病變進(jìn)一步發(fā)展，?？梢鸱伟?。六、熱原樣反應(yīng)六、熱原樣反應(yīng) l 臨床輸液時(shí)，患者常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、呼吸困難等現(xiàn)

16、象，醫(yī)學(xué)上稱之為熱原反應(yīng)，臨床出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)，往往都是從藥液及輸液器具是否有熱原這方面進(jìn)行檢查，在排除這方面的原因后，其他可能想到的產(chǎn)生熱原的途徑就只有護(hù)理人員操作不規(guī)范所致了 。輸液治療雖然療效快，但沒(méi)有采用精輸液治療雖然療效快，但沒(méi)有采用精密過(guò)濾雜質(zhì)，就等于往血管里注入臟東西。密過(guò)濾雜質(zhì)，就等于往血管里注入臟東西。解解 決決 輸輸 液液 污污 染染 病病 的的 辦辦 法法l對(duì)藥液生產(chǎn)各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。對(duì)藥液生產(chǎn)各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。l規(guī)范大輸液的生產(chǎn)。規(guī)范大輸液的生產(chǎn)。l對(duì)臨床輸液操作進(jìn)行有效的控制。對(duì)臨床輸液操作進(jìn)行有效的控制。l規(guī)范輸液器具的生產(chǎn)和質(zhì)量控制規(guī)范輸液器具的生產(chǎn)

17、和質(zhì)量控制 。 國(guó)家對(duì)輸液器的四次改革及國(guó)家強(qiáng)制國(guó)家對(duì)輸液器的四次改革及國(guó)家強(qiáng)制使用使用藥液終端過(guò)濾器藥液終端過(guò)濾器 l1、輸液療法的誕生。l2、一次性輸液器的使用。l3、輸液器帶過(guò)濾器。（過(guò)濾介質(zhì)的孔徑為 15m1，濾除率不小于80% ）l4 、精密藥液過(guò)濾器。(過(guò)濾介質(zhì)的孔徑小于等于5m，濾除率不小于90%)l2002年2月1日，北京伏爾特技術(shù)公司按國(guó)家頒布新標(biāo)準(zhǔn)，編號(hào)為GB18458.12001，制定精密藥液過(guò)濾器的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為：過(guò)濾介質(zhì)的孔徑小于等于5m，濾除率不小于90%。這一標(biāo)準(zhǔn)的頒布，標(biāo)志著“安全輸液”理念的產(chǎn)生，并達(dá)到甚至超過(guò)了國(guó)外的同類產(chǎn)品。執(zhí)行執(zhí)行GB83681998標(biāo)準(zhǔn)的普

18、通輸液標(biāo)準(zhǔn)的普通輸液器，過(guò)濾介質(zhì)的孔徑為器，過(guò)濾介質(zhì)的孔徑為15m1，濾除率，濾除率不小于不小于80%，顯然，這一標(biāo)準(zhǔn)仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低，顯然，這一標(biāo)準(zhǔn)仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外先進(jìn)水平。于國(guó)外先進(jìn)水平。符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB18458.12001要求，要求，過(guò)濾介質(zhì)的孔徑小于等于過(guò)濾介質(zhì)的孔徑小于等于5m，濾除率不，濾除率不小于小于90%最應(yīng)該使用精密過(guò)濾輸液器的患者最應(yīng)該使用精密過(guò)濾輸液器的患者l由于嬰幼兒血管比成人細(xì)，自身免疫能力也低，由于嬰幼兒血管比成人細(xì)，自身免疫能力也低，微粒引起的反應(yīng)和對(duì)他們?cè)斐傻奈：σ哺鼑?yán)重。微粒引起的反應(yīng)和對(duì)他們?cè)斐傻奈：σ哺鼑?yán)重。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，在給嬰幼兒輸液時(shí)，最需要使用醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，在給嬰幼兒輸液時(shí)，最需要使用精密過(guò)濾輸液器！精密過(guò)濾輸液器！l肺部疾病、化療患者輸液時(shí)最容易產(chǎn)生靜脈炎，肺部疾病、化療患者輸液時(shí)最容易產(chǎn)生靜脈炎，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，如果用精密過(guò)濾輸液器對(duì)化療臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，如果用精密過(guò)濾輸液器對(duì)化療藥物進(jìn)行過(guò)濾后，可以緩解甚至解除靜脈炎的藥物進(jìn)行過(guò)濾后，可以緩解甚至解除靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生。l輸注中藥時(shí)使用精密過(guò)濾輸液器，可以大大緩解輸輸注