第四節(jié)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理ppt課件

1、 這是怎樣了？這是怎樣了？ 王老太，王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之部分有硬結(jié)，并在外表有數(shù)個大呈紫紅色，觸之部分有硬結(jié)，并在外表有數(shù)個大小不等的水皰小不等的水皰定義定義緣由緣由好發(fā)部位好發(fā)部位預(yù)防預(yù)防分期及護(hù)理分期及護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求uPressure ulcer 壓力性潰瘍壓力性潰瘍uPressure sore 壓瘡壓瘡uBed sore 褥瘡褥瘡uDecubitus (ulcer) 臥位臥位 褥瘡褥瘡 壓瘡是身體部分組織壓瘡是身體部分組織長期受壓，血液循環(huán)長期受壓，血液循環(huán)妨礙，繼續(xù)缺血、缺妨礙，繼續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不

2、良，而致的氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。軟組織潰爛和壞死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人體小動脈端平均壓力人體小動脈端平均壓力4.3KPa4.3KPa部分組織長期受壓部分組織長期受壓血液循環(huán)妨礙血液循環(huán)妨礙繼續(xù)缺血、缺氧繼續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織營養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死組織發(fā)生潰爛、壞死壓力壓力kPa/mmHg 繼續(xù)時間繼續(xù)時間 組織損傷組織損傷 9.33/70 12h 部分缺血部分缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32/240 間歇性緩解間歇性緩解 細(xì)微變化細(xì)微變化 壓力繼續(xù)時間壓瘡壓力繼續(xù)時間壓瘡1.1.力學(xué)要素力學(xué)要素 壓力、摩擦力和剪切力壓力

3、、摩擦力和剪切力2.2.部分經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激部分經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.3.全身營養(yǎng)妨礙全身營養(yǎng)妨礙單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時間越短引起組織壞死所需時間越短 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力部分組織遭到繼續(xù)的垂直壓力部分組織遭到繼續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超越部當(dāng)壓力超越部分毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，呵斥組織壞死分毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，呵斥組織壞死 垂直壓力垂直壓力 三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊外病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊外表逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，表逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺

4、激那么容皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激那么容易發(fā)生壓瘡。易發(fā)生壓瘡。摩擦力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)展性相對移位。產(chǎn)生進(jìn)展性相對移位。 2、皮膚受潮濕的刺激、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常遭到汗液、尿液、各種引流物皮膚經(jīng)常遭到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)妨礙，營養(yǎng)攝入缺乏，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦

5、受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的維護(hù)，容易引起血液循環(huán)妨礙，出現(xiàn)壓瘡。 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織維護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄織維護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處骨隆突處和體位有關(guān)和體位有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理目的護(hù)理目的評價評價易感人群的評價易感人群的評價壓瘡危險要素評價壓瘡危險要素評價患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施識和措施 神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，骨科，ICUICU，急診等，急診等共同危險要素共同危險要素 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后認(rèn)識妨礙認(rèn)識妨礙部分組織受壓過久部分組織受壓過久

6、覺得妨礙覺得妨礙運動妨礙運動妨礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制運用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適運用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)操作不當(dāng)1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10. 10.運用鎮(zhèn)靜劑的病人運用鎮(zhèn)靜劑的病人 NortonNorton量表：評分小于量表：評分小于1616分者有發(fā)生壓

7、瘡的危險，分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于評分小于1212分者極易發(fā)生壓瘡，分者極易發(fā)生壓瘡， 項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑 使用類固醇 兩者均使用 患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病15年，“糖尿病10年，“腦萎縮3年，患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，目前已繼續(xù)半年余。評分少于等于評分少于等于 16 16 分者容易發(fā)生壓瘡，分分者容易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，數(shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險性發(fā)生壓瘡的

8、危險性 越高。越高。 要求做到要求做到防止部分組織長期受壓防止部分組織長期受壓防止部分刺激防止部分刺激促進(jìn)部分血液循環(huán)促進(jìn)部分血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病安康教育安康教育勤察看勤察看勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤改換勤改換1.1.定期變換體位定期變換體位 解除壓迫解除壓迫2.2.維護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處維護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.3.正確運用石膏、繃帶及夾板固定正確運用石膏、繃帶及夾板固定四四 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防 一防止部分組織長期受一防止部分組織長期受壓壓日期日期/時間時間臥位臥位皮膚情況及皮膚情況及備注備注執(zhí)行者執(zhí)行者

9、13/4 8 am左側(cè)臥位左側(cè)臥位皮膚完整性皮膚完整性良好良好趙蘭趙蘭13/4 10 am平臥位平臥位局部皮膚無局部皮膚無法紅，良好法紅，良好趙蘭趙蘭13/4 12 am右側(cè)臥位右側(cè)臥位良好良好趙蘭趙蘭13/4 1 pm平臥位平臥位良好良好趙蘭趙蘭13/4 3 pm左側(cè)臥位左側(cè)臥位良好良好趙蘭趙蘭u床鋪清潔床鋪清潔. .枯燥枯燥. .無碎屑；皮膚堅持枯燥無碎屑；皮膚堅持枯燥u坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑下滑 u便盆無破損便盆無破損u不直接臥于橡膠單上；翻身不直接臥于橡膠單上；翻身u或改換床單等時應(yīng)抬起病人身或改換床單等時應(yīng)抬起病人身u體，防止遷延

10、體，防止遷延1.1.每日進(jìn)展全范圍關(guān)節(jié)活動每日進(jìn)展全范圍關(guān)節(jié)活動ROM)ROM)2.2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受壓部分按摩受壓部分按摩 壓瘡早期壓瘡早期-繼續(xù)發(fā)紅繼續(xù)發(fā)紅(30-40min(30-40min不退不退),),軟軟組織損傷組織損傷-拇指指腹拇指指腹. 環(huán)形動作環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩由近壓瘡處向外按摩高蛋白高蛋白. .高熱量高熱量. .高維生素高維生素. .礦物質(zhì)礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血糾正貧血和低蛋白血癥癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險要素控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險要素分為四期分為四期瘀血紅潤期瘀血紅潤期炎性浸

11、潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期淺表潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護(hù)理護(hù)理部分紅、腫、熱、疼或麻部分紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力木，去除壓力30min30min后皮膚后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。顏色不能恢復(fù)正常。 除去病因，加強(qiáng)預(yù)防除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射原那么原那么：表皮表皮護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)部分由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，部分由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，構(gòu)成水泡。此期水腫，疼痛，構(gòu)成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出添加。出添加。維護(hù)皮膚，防止感染維護(hù)皮膚，防止感染1.1.加

12、強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處置：加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處置：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射皮下皮下護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)展，表皮破潰，顯水泡擴(kuò)展，表皮破潰，顯露紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。露紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。應(yīng)盡量堅持部分清潔、枯燥，以鵝應(yīng)盡量堅持部分清潔、枯燥，以鵝凈燈距瘡面凈燈距瘡面 25cm 25cm 照射瘡面，每日照射瘡面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分鐘

13、，照射分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處置瘡面，以后以外科無菌換藥法處置瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。骨膠原膜燈貼瘡面治療。 肌肉肌肉護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。 此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，料理引流通暢，促進(jìn)愈合。此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，料理引流通暢，促進(jìn)愈合。1.1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1 1：

14、50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.1.10.30.3利凡諾溶液清利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；潔創(chuàng)面；3.3.潰瘍較深，引流不暢時，運用過氧化氫溶液沖洗，防止厭潰瘍較深，引流不暢時，運用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。氧菌滋長。 1.1.如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？2.2.檢索壓瘡防治新進(jìn)展。檢索壓瘡防治新進(jìn)展。3.3.案例分析案例分析 壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥 ，也是護(hù)理，也是護(hù)理任務(wù)的一大難題，常作為評價護(hù)理任任務(wù)的一大難題，常作為評價護(hù)理任務(wù)好壞的規(guī)范。在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概務(wù)好壞的規(guī)范。