臨床路徑培訓(xùn)(2016年)

1、 陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院曹義鋒2016-1-6等級醫(yī)院培訓(xùn)之等級醫(yī)院培訓(xùn)之-臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑的培訓(xùn)2各級部門對臨床路徑工作的要求：各級部門對臨床路徑工作的要求： （1）、根據(jù)陜煤化實業(yè)集團2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查中對臨床路徑管理要求，2015年底二級醫(yī)院50%出院患者按臨床路徑管理，2017年底二級醫(yī)院70%的出院患者按臨床路徑管理； （2）、銅川市衛(wèi)計委2015年與醫(yī)院簽訂的年度綜合目標(biāo)考核中對臨床路徑管理的要求，轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院開展不少于9個專業(yè)15個病種的臨床路徑管理。 3各級部門對臨床路徑工作的要求：各級部門對臨床路徑工作的要求： （3）、2015年度陜西省醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)

2、督導(dǎo)檢查中臨床路徑管理要求，二級綜合醫(yī)院至少5個專業(yè)20個病種；入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。 （4）、二級綜合醫(yī)院等級評審實施細則2012版 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進部分，4.4.1.1條要求，按照外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。此條達到【C】的標(biāo)準(zhǔn)是，至少按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。 4一臨床路徑的概念一臨床路徑的概念l臨

3、床路徑是一個事先寫好的臨床路徑是一個事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的的工作流工作流程程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的的原則將某疾病或手術(shù)關(guān)鍵治療、檢查和護理原則將某疾病或手術(shù)關(guān)鍵治療、檢查和護理活動標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計住院天數(shù)設(shè)計成表格活動標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計住院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡肯可能的達到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹的安排盡肯可能的達到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都患者由入院到出院都能依此流程接受治療能依此流程接受治療。5臨床路徑的概念臨床路徑的概念衛(wèi)

4、生部采納的臨床路徑概念衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指“由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員的人員在疾病診斷明確以后在疾病診斷明確以后，針對某個診針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性科學(xué)性（或合理（或合理性）和性）和時間順序性時間順序性Timeliness）的）的患者照患者照顧計劃顧計劃”。6二臨床路徑的起源二臨床路徑的起源: : 20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，到80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷

5、上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率， 1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實行臨床路徑管理模式，發(fā)現(xiàn)既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。 7三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：l美國現(xiàn)在有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑。l 從20世紀(jì)80年代末90年代初開始，臨床路徑相繼傳入日本，英國，新加坡，澳大利亞，韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。l國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段，而國內(nèi)的應(yīng)用才剛剛起步。1998年以后,北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開始研究和試點工作。

6、 8 l2002年以后，北京協(xié)和醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院，四川華西醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，湖南省兒童醫(yī)院等相繼研究并實施臨床路徑管理，取得滿意效果.l2009年10月13日，衛(wèi)生部下達臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知，并相繼制定和發(fā)布22個專業(yè)112個病種臨床路徑。l2010年1月8日衛(wèi)生部召開全國臨床路徑管理試點工作會議。馬曉偉在會上指出：2010年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅之年。其中，推進公立醫(yī)院改革試點是一項重要的工作，而臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：江蘇省衛(wèi)生計生委、人社廳、財政廳、衛(wèi)生計生委、物價局；聯(lián)合下發(fā)文件推進城鎮(zhèn)

7、基本醫(yī)療保險20個日間手術(shù)按病種收付費，實施的前提就是這些手術(shù)完全按照臨床路徑規(guī)范完成。四川大學(xué)華西醫(yī)院對每一個日間手術(shù)項目均建立完善的臨床路徑，包括術(shù)前檢查項目、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀察內(nèi)容、術(shù)后醫(yī)囑、隨訪內(nèi)容、出院后健康指導(dǎo)書等。醫(yī)院以臨床路徑為指南，貫穿整個診療過程，將診療活動細分到了日間手術(shù)團隊的每個人員身上，形成了手術(shù)醫(yī)師負責(zé)術(shù)前評估、 手術(shù)實施及術(shù)后評估， 病房醫(yī)師負責(zé)下醫(yī)囑、病歷書寫、 術(shù)后觀察、 出院評估等，隨訪護士根據(jù)臨床路徑要求隨訪、指導(dǎo)的協(xié)作模式。國家衛(wèi)計委馬曉偉在前不久召開的“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”現(xiàn)場會將上述兩家醫(yī)院的經(jīng)驗向全國推薦。三臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：三

8、臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀：什么是“日間手術(shù)”？24小時內(nèi)完成入院、檢查、手術(shù)、出院所謂“日間手術(shù)”，是國際上較為通行的手術(shù)模式，即將部分手術(shù)候臺時間大幅縮短，讓患者在24小時內(nèi)完成入院、檢查、手術(shù)、出院的全過程。據(jù)國外資料統(tǒng)計，在歐美發(fā)達國家有40%50%的手術(shù)是在日間手術(shù)中心完成的。11四臨床路徑的出臺背景：四臨床路徑的出臺背景：l診療行為亟待規(guī)范的需要： l保證醫(yī)療安全的需要:l解決百姓“看病難看病貴”問題的需要：l來自醫(yī)保部門巨大壓力的需要：l適應(yīng)醫(yī)改的需要：121、診療行為亟待規(guī)范的需要：l各級醫(yī)生對疾病的認知和臨床經(jīng)驗存在差異，當(dāng)疾病明確診斷后，在同一治療原則下，各醫(yī)生的治療方法存在很大差

9、異。 132、保證醫(yī)療安全的需要: ：l目前患者的健康需要不斷提高，法律意識和維權(quán)意識不斷增強，因醫(yī)療質(zhì)量缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷上升。實行臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)療行為的同時，既保障了患者的就醫(yī)安全，又保護了醫(yī)務(wù)人員自身的安全。143 3、解決百姓“看病難看病貴”問題的需要：l臨床路徑管理尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，將診療、護理標(biāo)準(zhǔn)化；提高了患者滿意度，縮短了平均住院天數(shù)，降低了平均住院費用。4、來自醫(yī)保部門巨大壓力的需要：醫(yī)療費用的上漲已經(jīng)超出國家醫(yī)保水平的承受能力，醫(yī)保部門限定了患者的最高費用。臨床路徑管理工作作為公立醫(yī)院改革重點內(nèi)容之一，直接關(guān)系到患者看病就醫(yī)體驗和切身利益，決

10、定著深化醫(yī)改能否得到群眾的支持和擁護以及醫(yī)改的成功與否。5 5、適應(yīng)醫(yī)改的需要：17五臨床路徑實施流程五臨床路徑實施流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科主任、主治醫(yī)師對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，

11、并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。18進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確沒有嚴重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。19出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；轉(zhuǎn)院或改變治療方式

12、而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。繼續(xù)完成臨床路徑的。20 21六變異的管理六變異的管理變異的管理是臨床路徑管理的重點：變異的管理是臨床路徑管理的重點：變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過程中，變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異的分類：變異有正負之分，負變異是指計劃變異的分類：變異有正負之分，負變異

13、是指計劃好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成，如提前出院、好的活動或結(jié)果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。檢查提前等。22六變異的管理六變異的管理按照變異產(chǎn)生的原因分為以下五種情況：按照變異產(chǎn)生的原因分為以下五種情況：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)務(wù)人員造成的變異醫(yī)務(wù)人員造成的變異病人需求造成的變異病人需求造成的變異退出退出臨床路徑變異處理流程臨床路徑變異處理流程（一）記錄（一）

14、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。制訂處理措施。（二）報告（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（三）討論（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理對于較普通的變異，可以組

15、織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。行重點討論。24七實施結(jié)果評估與評價包括：七實施結(jié)果評估與評價包括：（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。25七實施

16、結(jié)果評估與評價包括：七實施結(jié)果評估與評價包括：（二）非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。26八修正與改良：八修正與改良：每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價的結(jié)果，及時加以修改和補充。的結(jié)果，及時加以修改和補充。臨床路徑實施效果的評估和改進遵循PDCA循環(huán)原則 PDCA循環(huán)的四個階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會存在著一定的交叉現(xiàn)象。在實際工作中，往往是邊計劃邊實施邊檢查

17、，邊檢查邊總結(jié)邊調(diào)整計劃，也就是說，不能機械地去轉(zhuǎn)動PDCA循環(huán)。所謂PDCA，即是 計劃（Plan）、 實施（Do）、 檢查（Check）、 調(diào)整（Act）的首字母組合。27時間時間品質(zhì)品質(zhì)28二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版年版)實施細則第實施細則第一章內(nèi)容一章內(nèi)容1.2.3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

18、的重療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。點項目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管

19、理、單病種管理。29臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）評評 審審 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)評評 價價 要要 點點4.4.1 4.4.1 按照按照外科外科1010個病種縣醫(yī)院版臨床路徑個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。4.

20、4.1.14.4.1.1按照按照外科外科 10 10 個病個病種縣種縣醫(yī)院版臨床路徑醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將有工作組織體系，將實施實施“臨床路徑與單臨床路徑與單病種質(zhì)量管理病種質(zhì)量管理”工作工作納入規(guī)范臨床診療行納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。有協(xié)調(diào)機制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、

21、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版年版)實施細則實施細則第第四章、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進四章、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進30治療治療4.4.2 4.4.2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布

22、的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。4.4.2.14.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本原則，結(jié)合本院實際，制定院實際，制定本院執(zhí)行文件本院執(zhí)行文件，實施教育培，實施教育培訓(xùn)。訓(xùn)?！綜】1.至少按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化

23、膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T 管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S7

24、2.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教

25、育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。31四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進評評 審審 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)評評 價價 要要 點點4.4.3 4.4.3 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3.

26、14.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。種質(zhì)量管理?！綜】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺?！綛】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施?！続】符合“B”，并1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實時監(jiān)測。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。4.4.4 4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床

27、路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院 30 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。4.4.4.14.4.4.1對執(zhí)行對執(zhí)行“臨床路徑臨床路徑”的病的病例，將平均住院日、診療例，將平均住院日、診療效果、效果、30 30 日內(nèi)再住院率日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍?！綜】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種

28、質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。324.4.5 4.4.5 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素, ,不不斷

29、完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.14.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素路徑的因素, ,不斷完善和改進不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。3.對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，

30、并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.6 4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。4.4.6.14.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）（可選，縣醫(yī)院必選）【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【B】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。4.4.6.24.4.6.2專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量

31、信息專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1.上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信息最后確認。【A】符合“B”，并抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。33二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版年版)實施細則實施細則實行單病種質(zhì)量管理病種實行單病種質(zhì)量管理病種（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死 （二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭 （三）（三）A、社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人住院、

32、成人 （四）腦梗死（四）腦梗死 （五）剖宮產(chǎn)（五）剖宮產(chǎn) （六）圍術(shù)期預(yù)防感染（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）可詳見可詳見單病種質(zhì)量管理手冊單病種質(zhì)量管理手冊（2.0 版版 2010 年科學(xué)技術(shù)文獻出版社出版）。年科學(xué)技術(shù)文獻出版社出版）。 34臨床路徑臨床路徑管理工作管理工作1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。隨機選取納入路徑管理的1例病例調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況查科室登記本和定期總結(jié)分析材料查職能部門相關(guān)規(guī)定查培訓(xùn)資料查監(jiān)管記錄查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄現(xiàn)場調(diào)閱該病種出院病例數(shù)

33、，統(tǒng)計入徑率，并驗證醫(yī)院統(tǒng)計資料。2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度,并組織落實。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負責(zé)上述工作。5.醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。6.臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求。臨床路徑開展病種及數(shù)據(jù)達到要求。醫(yī)院統(tǒng)計：2015年 月專業(yè)數(shù) ， 病種數(shù) ， 進入路徑病例數(shù) ， 入組率 ， 變異數(shù) ， 退出路徑例數(shù) ， 路徑完成數(shù) ， 路徑完成率 。按照臨床路徑管理的出院患者比例 %（不低于30%）。2015年陜西省年陜西省醫(yī)療質(zhì)量安全檢查醫(yī)療質(zhì)量安全檢查

34、對對臨床路徑的要求臨床路徑的要求35文件：（1）關(guān)于成立臨床路徑管理委員會的通知（2012）14號文件（2）關(guān)于修訂臨床路徑管理病種的通知（2015）13號文件（3）制定臨床路徑管理相關(guān)制度（4）制定臨床路徑患者知情同意書（5）制定臨床路徑管理滿意率調(diào)查表（醫(yī)務(wù)人員、患者）培訓(xùn)：（1）進行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。材料：（1）每季度對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。（2）臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組的名冊、工作職責(zé)及活動記錄（每季度進行活動并記錄）（3）定期召開醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門

35、的聯(lián)席會議（一季度）有會議記錄，對存在的問題與缺陷進行總結(jié)分析，并有改進措施。（3）每月收集、記錄各科室在實施中存在的問題與缺陷醫(yī)務(wù)質(zhì)控科準(zhǔn)備的資料：醫(yī)務(wù)質(zhì)控科準(zhǔn)備的資料：36臨床科室準(zhǔn)備的資料：臨床科室準(zhǔn)備的資料：（一）材料：（1）臨床科室制定臨床路徑實施小組的名冊、工作職責(zé)并每月進行活動記錄。（2）臨床科室根據(jù)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度組織落實。（3）臨床科室制定本科室臨床路徑與單病種質(zhì)量管理目標(biāo)與績效考核標(biāo)準(zhǔn)；（4）收集、記錄科室在實施中存在的問題與缺陷形成記錄資料（臨床）（5）臨床路徑實施過程和效果的評價分析，有分析、統(tǒng)計資料和整改提高意見。（二）培訓(xùn)：（1）臨床科室醫(yī)護人員對本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程熟練知曉37臨床路徑管理督查評分表臨床路徑管理督查評分表（醫(yī)院部分）：（醫(yī)院部分）：督查項目標(biāo) 準(zhǔn)評價方法分值醫(yī)院路徑工作組織落實情況 (40分)1.組織機構(gòu)（8分）（