中醫(yī)臨床思維方法與組方切入點(diǎn)

1、現(xiàn)代疑難重癥的中醫(yī)臨床思維方法現(xiàn)代疑難重癥的中醫(yī)臨床思維方法與組方用藥的切入點(diǎn)與組方用藥的切入點(diǎn)云南中醫(yī)學(xué)院葉冰云南中醫(yī)學(xué)院葉冰甲午馬甲午馬 閏九月閏九月辨證論治辨證論治 高高大大上上中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法 劉渡舟：劉渡舟：抓主癥抓主癥（反映疾病病理本質(zhì)的主要脈癥，（反映疾病病理本質(zhì)的主要脈癥，疾病基本的、本質(zhì)的病理變化的外在表現(xiàn)，疾病基本的、本質(zhì)的病理變化的外在表現(xiàn)，“象象” 。 ），），選方用藥選方用藥（主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，具有（主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，具有“湯證湯證辨證辨證”的特點(diǎn)：如，疼痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，的特點(diǎn)：如，疼痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，

2、無汗而喘，麻黃而喘，麻黃湯主之。頭痛，發(fā)熱，湯主之。頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，惡風(fēng)，桂枝湯桂枝湯主之。如主之。如江江爾遜爾遜擅用桂枝湯。擅用桂枝湯。 ）如治某如治某化工廠泄漏中毒化工廠泄漏中毒，嘔而發(fā)熱者，嘔而發(fā)熱者，小小柴胡湯柴胡湯主之；正在心下，按之則痛，脈浮滑者，主之；正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯小陷胸湯主之主之 。中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法辨陰陽辨陰陽識(shí)五臟：聯(lián)系五臟生理功識(shí)五臟：聯(lián)系五臟生理功能能肝主疏泄（疏通，排泄肝主疏泄（疏通，排泄）；脾主運(yùn)化、主四肢（脾氣虛）；脾主運(yùn)化、主四肢（脾氣虛則四肢不用則四肢不用守病機(jī)守病機(jī)，確定治則治法：，確定治則治法：吾師：吾師：陰陰

3、陽陽溫陽疏肝養(yǎng)血治無排卵不孕溫陽疏肝養(yǎng)血治無排卵不孕 肝主疏泄（疏通，排泄）肝主疏泄（疏通，排泄） 體陰而用陽體陰而用陽 已治已治20例例不孕，不孕，14例已經(jīng)生了例已經(jīng)生了14個(gè)嬰兒（其中個(gè)嬰兒（其中7個(gè)男嬰，個(gè)男嬰，7個(gè)個(gè)女嬰，均健康無恙），例早孕女嬰，均健康無恙），例早孕后不久又流產(chǎn)后不久又流產(chǎn)溫中健脾治地中海貧血溫中健脾治地中海貧血脾主運(yùn)化、主四肢（脾氣虛則四肢不用脾主運(yùn)化、主四肢（脾氣虛則四肢不用組方用藥的切入點(diǎn)組方用藥的切入點(diǎn) 人運(yùn)當(dāng)以陽氣壽，人運(yùn)當(dāng)以陽氣壽，扶陽抑陰治已病與未病扶陽抑陰治已病與未病:陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，四逆湯類方，回陽飲等四逆湯類方，回陽飲等

4、以時(shí)方補(bǔ)瀉，調(diào)五臟盛衰：以時(shí)方補(bǔ)瀉，調(diào)五臟盛衰：瀉白散治肺熱咳喘、發(fā)熱；補(bǔ)中瀉白散治肺熱咳喘、發(fā)熱；補(bǔ)中益氣湯治脾虛胃下垂；逍遙散治肝郁血弱經(jīng)候不調(diào)等。益氣湯治脾虛胃下垂；逍遙散治肝郁血弱經(jīng)候不調(diào)等。 抓主癥或病機(jī)用首選經(jīng)方：桂枝湯，小柴胡湯，真抓主癥或病機(jī)用首選經(jīng)方：桂枝湯，小柴胡湯，真武湯（陽虛水泛武湯（陽虛水泛/陰盛）陰盛） 朱良春朱良春結(jié)合專病專方專藥等經(jīng)驗(yàn)用藥：葛根，威結(jié)合專病專方專藥等經(jīng)驗(yàn)用藥：葛根，威靈仙，金蕎麥，蒲公英，苡仁，木鱉子靈仙，金蕎麥，蒲公英，苡仁，木鱉子例例1：真武湯擅治頭暈：真武湯擅治頭暈 太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，太陽病，發(fā)汗，汗出不解，

5、其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。傷寒論傷寒論第第82條條 病機(jī)：太陽病發(fā)汗太過，少陰陽虛，不能制水化水，病機(jī)：太陽病發(fā)汗太過，少陰陽虛，不能制水化水，陽虛陽虛水泛水泛 主癥：心悸，眩暈（甚則暈撲），震顫主癥：心悸，眩暈（甚則暈撲），震顫 還可包括：四肢沉重疼痛（水腫），咳，吐利，小便不利還可包括：四肢沉重疼痛（水腫），咳，吐利，小便不利或小便利等?；蛐”憷?。例例1：真武湯擅治頭暈：真武湯擅治頭暈 劉忠，男，劉忠，男，83，2014年年3月月5日初診：日初診： 頭暈、心悸頭暈、心悸2年，高血壓史，少眠多年，高血壓史，少眠多夢(mèng)，多汗，

6、畏寒，納尚可，大便燥結(jié)，小夢(mèng)，多汗，畏寒，納尚可，大便燥結(jié)，小便頻數(shù)，舌青，苔白滑多津，脈弦。便頻數(shù)，舌青，苔白滑多津，脈弦。真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈 2013年年12月月5日心電圖示：日心電圖示： 2014年年1月月24日顱腦日顱腦CT示：示：真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈 診斷：眩暈。診斷：眩暈。 證型：陽虛水泛，肝胃不和。證型：陽虛水泛，肝胃不和。 治則：溫陽利水，疏肝和（降）胃。治則：溫陽利水，疏肝和（降）胃。 方藥：真武湯小柴胡湯方藥：真武湯小柴胡湯化裁化裁。諸風(fēng)掉眩皆屬于肝諸風(fēng)掉眩皆屬于肝 大便燥結(jié)大便燥結(jié)肝失疏泄，肝失疏泄，肝郁肝郁真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈白附片配方顆粒：白

7、附片配方顆粒：0.5g/袋，每袋相袋，每袋相當(dāng)于飲片當(dāng)于飲片6g。3劑，代煎劑，代煎12袋，袋，服服4日。日。 真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈 3月月13日二診：服前方后頭暈、心悸已明顯改善，日二診：服前方后頭暈、心悸已明顯改善，睡眠仍多夢(mèng)，大便欠通暢，小便頻數(shù)。舌脈同前。睡眠仍多夢(mèng)，大便欠通暢，小便頻數(shù)。舌脈同前。 處方：守上方處方：守上方+杏仁杏仁10g，厚樸，厚樸10g，山藥，山藥30g，夜，夜交藤交藤30g。 又又3劑，服劑，服4日。日。 3月月28日電話回訪：服藥后，已痊愈，表示非常感日電話回訪：服藥后，已痊愈，表示非常感謝！謝！ “肺與大腸相表里肺與大腸相表里” 真武湯擅治頭暈真武湯

8、擅治頭暈 月月29日三診：近日受涼后頭暈又作，心悸心痛一日三診：近日受涼后頭暈又作，心悸心痛一周，惡寒，著衣厚，汗出，小便頻數(shù)，脈浮弦。周，惡寒，著衣厚，汗出，小便頻數(shù)，脈浮弦。 診斷：眩暈診斷：眩暈+外感。外感。 證型：陽虛外感，水寒凌心。證型：陽虛外感，水寒凌心。 治則：溫陽利水，調(diào)和表里。治則：溫陽利水，調(diào)和表里。 方藥：真武湯方藥：真武湯桂枝湯桂枝湯化裁化裁。白附片配方顆粒：白附片配方顆粒：0.5g/袋，每袋相袋，每袋相當(dāng)于飲片當(dāng)于飲片6g。3劑，代煎劑，代煎10袋，服袋，服3日。日。真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈14.7.8電訪：服藥電訪：服藥9劑后，二個(gè)多月來再?zèng)]劑后，二個(gè)多月來再?zèng)]

9、頭暈，身體很好，十分感謝！并欲介紹一頭暈，身體很好，十分感謝！并欲介紹一個(gè)老伙伴（帕金森?。﹣碓\。個(gè)老伙伴（帕金森?。﹣碓\。 按：按： 患者以患者以頭暈、心悸頭暈、心悸為主癥，又伴見為主癥，又伴見高血壓、大便燥高血壓、大便燥結(jié)結(jié)，一般情況下容易使醫(yī)者，一般情況下容易使醫(yī)者簡(jiǎn)單地診斷簡(jiǎn)單地診斷為為肝陽上亢肝陽上亢而施以而施以羚角鉤藤湯、龍膽瀉肝湯羚角鉤藤湯、龍膽瀉肝湯等清肝瀉火劑。等清肝瀉火劑。 然而，經(jīng)仔細(xì)診察可知，然而，經(jīng)仔細(xì)診察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津畏寒，舌青，苔白滑多津等體征實(shí)系等體征實(shí)系陽虛濕盛陽虛濕盛之癥。之癥。按：按： 弦脈，既可主弦脈，既可主肝膽實(shí)火濕熱肝膽實(shí)火濕熱，也可主

10、，也可主陰盛陰盛，就此案，就此案而言，此弦非彼弦，應(yīng)為水濕壅盛之象。而言，此弦非彼弦，應(yīng)為水濕壅盛之象。 （元元戴起宗戴起宗脈訣刊誤脈訣刊誤：寸弦頭痛胸中痛，左關(guān)痃癖痛：寸弦頭痛胸中痛，左關(guān)痃癖痛攣拘。右關(guān)有攣拘。右關(guān)有飲寒飲寒留胃，尺弦腹痛腰腳拘。留胃，尺弦腹痛腰腳拘。 清清 李延昰李延昰脈訣匯辨脈訣匯辨：陽中之陰，初春之象，天氣猶寒：陽中之陰，初春之象，天氣猶寒。弦在右關(guān)，胃。弦在右關(guān)，胃寒寒膈痛，左尺得弦，膈痛，左尺得弦，飲飲在下焦。）在下焦。） 多例頭暈多例頭暈 頭暈伴振顫，或伴頭頸痛，或伴失眠等，頭暈伴振顫，或伴頭頸痛，或伴失眠等， 真武湯真武湯+苓桂術(shù)甘湯苓桂術(shù)甘湯 真武湯真武湯+

11、葛根湯葛根湯 真武湯真武湯+桂枝甘草龍牡湯桂枝甘草龍牡湯例例2：五苓散治慢心衰水腫：五苓散治慢心衰水腫白附片配方顆粒：白附片配方顆粒：0.5g/袋，每袋相當(dāng)于飲片袋，每袋相當(dāng)于飲片6g。五苓散治五苓散治:風(fēng)心病反復(fù)水腫五苓散五苓散 溫陽化氣，利水滲濕。溫陽化氣，利水滲濕。 組成：桂枝，白術(shù)，茯苓，豬苓，澤瀉。組成：桂枝，白術(shù)，茯苓，豬苓，澤瀉。 傷寒論傷寒論治太陽畜水證。治太陽畜水證。 病機(jī)：太陽邪熱入腑，干擾了膀胱的氣化功能，使病機(jī)：太陽邪熱入腑，干擾了膀胱的氣化功能，使膀膀胱氣化不利。胱氣化不利。五苓散五苓散 主癥：小便不利，小便少；主癥：小便不利，小便少； 兼癥：口渴，消渴；兼癥：口渴，

12、消渴； 少腹苦里急；水逆，水入則少腹苦里急；水逆，水入則吐。吐。 醫(yī)宗金鑒醫(yī)宗金鑒治停水、小便不利之里證。治停水、小便不利之里證。 現(xiàn)代臨床：治現(xiàn)代臨床：治各種原因各種原因?qū)е碌膶?dǎo)致的水液代謝出現(xiàn)障礙水液代謝出現(xiàn)障礙的病癥，的病癥，如心源性水腫，腎炎水腫、肝硬化腹水；腦積水，胸水，如心源性水腫，腎炎水腫、肝硬化腹水；腦積水，胸水，等屬等屬水濕內(nèi)停水濕內(nèi)停者。者。癌癥癌癥 切入點(diǎn)切入點(diǎn)：基于五臟的生理功能與病理特點(diǎn)，隨證選：基于五臟的生理功能與病理特點(diǎn)，隨證選方，補(bǔ)其不足，攻其有余。方，補(bǔ)其不足，攻其有余。經(jīng)方、經(jīng)方、時(shí)方補(bǔ)瀉時(shí)方補(bǔ)瀉臨床思維：臨床思維：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之！觀其脈證，知

13、犯何逆，隨證治之！目的：目的：與癌和平共處，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期！與癌和平共處，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期！癌癥癌癥 鄧中甲：鄧中甲：顧護(hù)胃氣顧護(hù)胃氣！脾胃乃后天之本，氣血生化之源，有！脾胃乃后天之本，氣血生化之源，有一分胃氣，則有一分生機(jī)！一分胃氣，則有一分生機(jī)！ 清清葉天士葉天士臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。大綱也?！苯山桑?jiǎn)渭儽娌?，?jiǎn)單地堆砌清熱解毒（半邊蓮，半枝蓮：?jiǎn)渭儽娌?，?jiǎn)單地堆砌清熱解毒（半邊蓮，半枝蓮 等等），以毒攻毒（全蝎，蜈），以毒攻毒（全蝎，蜈 蚣等），殺瘤抗癌！蚣等），殺瘤抗癌！切入點(diǎn)切入點(diǎn)：例：

14、從健脾利水論治肝癌肝硬化腹水例：從健脾利水論治肝癌肝硬化腹水 精微精微 脾的生理功能：主運(yùn)化脾的生理功能：主運(yùn)化 水濕水濕 脾的病理：諸濕腫滿皆屬于脾！脾的病理：諸濕腫滿皆屬于脾！一診 趙某，男，66， 6年前即診斷為原發(fā)性肝癌，肝硬化腹水，未作手術(shù)，未經(jīng)放化療，只服中藥 苡仁朱良春 蛇舌草、木鱉子李可一診二診三診 白蘆根飲：白蘆根飲：千金要方千金要方白茅根，蘆根。禾本科，利尿，沉降下行。白茅根，蘆根。禾本科，利尿，沉降下行。四診四診劉渡舟經(jīng)驗(yàn)劉渡舟經(jīng)驗(yàn): :黃芪黃芪30g30g，茵陳，茵陳10g10g再活六年再活六年例例2：升陽止血，抗癌抑轉(zhuǎn)，力挽狂瀾：升陽止血，抗癌抑轉(zhuǎn)，力挽狂瀾記宮頸癌晚

15、期，膀胱轉(zhuǎn)移、尿血證治記宮頸癌晚期，膀胱轉(zhuǎn)移、尿血證治 2011年年6月月16日一診：日一診： 宮頸癌中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放、化療半年宮頸癌中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放、化療半年后，共后，共30余次，放、化療后即停經(jīng)，白細(xì)胞余次，放、化療后即停經(jīng)，白細(xì)胞急劇下降至急劇下降至1.3610-9/L，宮頸癌確診前曾患，宮頸癌確診前曾患功血半年。功血半年。 面色青，但欲寐，畏寒，潮熱，汗出，常腹瀉、感面色青，但欲寐，畏寒，潮熱，汗出，常腹瀉、感冒，有時(shí)用冷水洗手次數(shù)多了也會(huì)感冒，偶有失眠冒，有時(shí)用冷水洗手次數(shù)多了也會(huì)感冒，偶有失眠，素來不喜吃油膩肉食，關(guān)節(jié)酸痛，脈沉細(xì)遲，舌，素來不喜吃油膩肉食，關(guān)節(jié)酸痛

16、，脈沉細(xì)遲，舌左側(cè)生一血管瘤多年，苔薄白。左側(cè)生一血管瘤多年，苔薄白。 辨證：陽虛肝郁，血弱失和辨證：陽虛肝郁，血弱失和。 治法：回陽疏肝，調(diào)和陰陽治法：回陽疏肝，調(diào)和陰陽。 處方：吳萸當(dāng)歸四逆湯處方：吳萸當(dāng)歸四逆湯+桂枝桂枝湯加味湯加味3 3劑，每劑服劑，每劑服2 2日。日。 2012年年6月月30日二診：上方日二診：上方3劑后諸癥改善，近又化療劑后諸癥改善，近又化療6天天，畏寒、潮熱、汗出、失眠、瀉下等癥又作，舌脈同前。，畏寒、潮熱、汗出、失眠、瀉下等癥又作，舌脈同前。辨治同前。守上方，辨治同前。守上方，3劑。劑。 2012年年7月月7日三診：近來精力倍增，諸癥減輕，已能吃些日三診：近來精

17、力倍增，諸癥減輕，已能吃些排骨、雞肉等肉食，藥后稍感牙痛，舌脈同前。守上方排骨、雞肉等肉食，藥后稍感牙痛，舌脈同前。守上方+封封髓丹，髓丹，3劑。劑。 2012年年7月月28日：近來出現(xiàn)小便色暗，日：近來出現(xiàn)小便色暗，8月月4日查得：尿，日查得：尿，隱血（隱血（+） 2014年年3月，逐漸出現(xiàn)尿急、尿痛、尿血，月，逐漸出現(xiàn)尿急、尿痛、尿血， 2014-4-9住院檢查：住院檢查： 尿常規(guī)尿常規(guī)（隱血（隱血+ + ，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)+） 肝、腎功肝、腎功 （無異常）（無異常） 2014-4-9 血常規(guī)：血常規(guī)： 白細(xì)胞白細(xì)胞4.99（410） 放化療后：放化療后：1.3610-9/L 2014-4-914-4-20復(fù)診