運動性支氣管哮喘病例分享

1、運動性支氣管哮喘診治體會運動性支氣管哮喘診治體會祈福醫(yī)院 龔彩霞主要內(nèi)容 1例運動性哮喘病例診治經(jīng)過例運動性哮喘病例診治經(jīng)過運動性哮喘流行病學(xué)、病機(jī)、診斷及治療運動性哮喘流行病學(xué)、病機(jī)、診斷及治療GINA的治療原則的治療原則心得體會及小結(jié)心得體會及小結(jié)病例摘要患者，男，51歲。韓國人。經(jīng)商主訴：運動后胸悶氣憋，伴經(jīng)常咽部不適19年病例摘要現(xiàn)病史：患者訴19年前始無特殊原因跑步（跑5-10分鐘左右）后出現(xiàn)胸部憋悶氣緊，休息30分鐘左右可緩解。不咳嗽，無喉部喘鳴音，無痰。平時無咳嗽無胸悶氣急。無胸前區(qū)壓榨壓，無夜間胸悶感。聞及異常氣味后無胸悶氣喘發(fā)作。伴經(jīng)常性咽部不適，異物感。2006年始近幾年多

2、次在我院門診耳鼻喉科及中醫(yī)門診，診斷為“慢性咽炎”，“肝腎陰虛”，對癥及中藥治療效癥狀反復(fù)。于2009年9月呼吸科門診。病例摘要既往史： 慢性咽炎。高脂血癥，脂肪肝。無經(jīng)常鼻塞，噴嚏史。不劇烈運動時無慢性咳嗽咳痰氣喘史。無高血壓、冠心病、糖尿病史。病例摘要個人史：愛好體育運動，喜歡跑步。大學(xué)時為足球運動員。無煙酒嗜好。無食物、藥物過敏史。無化學(xué)、毒害物接觸史。家族史：家人體健。無慢性咳嗽史，無哮喘史。無高血壓、高血脂、冠心病史。體格檢查一般情況好，無氣促，無紫紺。SaO2:97%血壓：100/70mmHg，咽稍紅，雙扁1度，咽后壁濾泡增生。雙肺呼吸音清，無干、濕羅音。心界不大，心率70次/分，

3、律齊，音響，各瓣膜無明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，無表淺靜脈曲張。初步擬診一、胸悶查因1.冠心病待排2.支氣管哮喘待排3.肺栓塞待排 二、慢性咽炎輔助檢查血常規(guī)：正常痰嗜酸細(xì)胞計數(shù)：正常肝腎功能、血脂、心肌酶：正常血總IgE:正常。血清28種過敏原測試：正常輔助檢查胸片：正常胸部CT平掃加增強(qiáng)：右肺尖胸膜下2個小肺大泡肺通氣功能：正常。支氣管激發(fā)試驗：陰性纖維鼻咽鏡檢查：咽后壁濾泡增生，余未見異常。心電圖：左室高電壓心臟彩超：正常心電圖運動平板車試驗：陰性冠脈CT成像：正常肝膽脾胰腎超聲檢查：脂肪肝，余正常初步診斷1.慢性咽炎2.心理疾??？治療經(jīng)過中藥清熱利咽健脾補(bǔ)腎治療半年。癥狀

4、較以前治療相比有較明顯減輕，但仍不能跑步。建議心理科就診：病人拒絕2010年9月病人的一位患哮喘朋友給一支沙丁胺醇?xì)忪F劑，患者運動前吸入，吸后活動感氣憋明顯減輕。但癥狀時有再出現(xiàn)。診斷1.運動性哮喘？2.心理疾病？進(jìn)一步檢查運動激發(fā)試驗方法：先做心電圖平板運動試驗：達(dá)到最大心率（220年齡）80%的狀態(tài)下持續(xù)運動8分鐘，運動前和運動后每5分鐘測量1次FEV1，持續(xù)至運動停止后15分鐘,結(jié)果：運動后第三次（15分鐘）FEV1較運動前下降超過15%。運動支氣管激發(fā)試驗：陽性診斷：運動性支氣管哮喘調(diào)整治療方案信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑（160/4.5g）2吸，BID

5、 高劑量 ICS+ 信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑（160/4.5g）1吸， PRN 療程 1周1周后復(fù)診，根據(jù)治療反應(yīng)，調(diào)整方案 X: ICS+LABA+SABA治療及療效吸入信必可都保（布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑）福莫特羅粉吸入劑） 2吸，BID二周后，病情明顯好轉(zhuǎn)，可以跑步?，F(xiàn)已吸入信必可都保（布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑）福莫特羅粉吸入劑） （160/4.5g）1吸，BID， 1年半，可以跑步等較劇烈運動，未再出現(xiàn)胸悶氣憋的癥狀。運動支氣管哮喘的定義運動性哮喘，全稱運動誘發(fā)性哮喘（EIA)定義：指氣道高反應(yīng)者在劇烈運動后導(dǎo)致急性氣道狹

6、窄和氣道阻力增高的病理現(xiàn)象，多于運動停止后515分鐘出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短和喘息等癥狀。同時伴有肺功能FEV1或PEF下降15%,3060分鐘內(nèi)可自行緩解。運動支氣管哮喘流行病學(xué)EIA的發(fā)生率在持續(xù)性哮喘的患者中幾乎為百分之百，緩解期患者為60%左右?？砂l(fā)生于任何年齡組，多見于青少年及運動員。沒有哮喘發(fā)作史的青少年、兒童也會發(fā)生EIA。大學(xué)生、中學(xué)生中發(fā)病率：10%15%。特殊人群如奧林匹克運動員中：43%高發(fā)病率。一般人群發(fā)病率6%13%。運動支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不十分清楚。目前學(xué)術(shù)界對EIA發(fā)病機(jī)制有兩種不同理解。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運動性哮喘與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，兒童易發(fā)，是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式

7、。嗜酸粒細(xì)胞在其發(fā)病過程中起主要作用。但有一部分患者，不并存在特應(yīng)性體質(zhì)，運動是引起喘息發(fā)作的唯一因素。運動支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制存在兩大學(xué)說：1.滲透壓學(xué)說：跑步等高通氣運動比低通氣運動更能誘發(fā)哮喘。冷而干的空氣，冷卻支氣管粘膜和增加間質(zhì)滲透壓，誘導(dǎo)氣道肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)末梢等，釋放一系列炎性介質(zhì)，如組胺、白三烯、白介素8等，導(dǎo)致氣道收縮。2.氣道重加溫學(xué)說：運動后熱量從氣道丟失，導(dǎo)致支氣管血流量下降，運動停止后支氣管粘膜反應(yīng)性充血，氣道壁水腫，氣道狹窄。運動支氣管哮喘臨床表現(xiàn)和診斷EIA患者的主要癥狀是運動誘發(fā)喘息、咳嗽和胸悶、胸痛或呼吸困難。這些癥狀可以在運動中或運動后出現(xiàn)。尚可伴有

8、或僅有腹痛、惡心、嘔吐和頭痛。查體兩肺可聞及哮鳴音。輔助檢查：1.運動激發(fā)試驗：目前最廣泛應(yīng)用的方法。通常用踏車式或平板運動試驗。試驗前停運動前停氣管擴(kuò)張劑（口服劑24小時，霧化劑6小時）。運動支氣管哮喘實驗檢查運動激發(fā)試驗：運動達(dá)到最大心率（220年齡）80%的狀態(tài)下持續(xù)運動68分鐘，運動前和運動后每5分鐘測量1次FEV1，或PEF，持續(xù)至運動停止后1530分鐘,若FEV1或PEF運動后較運動前下降超過15%則為運動激發(fā)試驗陽性運動支氣管哮喘的診斷2.問卷調(diào)查方式：用于流行病學(xué)調(diào)查研究3.無負(fù)載跑步哮喘篩選試驗：受試者6分鐘在室外快跑，運動前、運動停止后3分鐘、5分鐘、10分鐘、20分鐘測最

9、大呼氣流量值（PEF)，運動前后PEF)下降15%,視為初篩試驗陽性。4二氧化碳過度通氣試驗：(EVH)：試驗過程和實驗室要求復(fù)雜少用。5.呼出氣一氧化氮含量測定：運動支氣管哮喘的治療一、藥物治療1. 吸入2受體激動劑：是目前治療和預(yù)防EIA的首選藥物。（包括短效2受體激動劑及長效2受體激動劑）2. 吸入糖皮質(zhì)激素： 是治療持續(xù)性哮喘的主要手段和治療EIA的最有效方法。有報道證實吸入激素對EIA有持續(xù)保護(hù)作用，能降低氣道反應(yīng)性，減少運動后氣道收縮的發(fā)生，較快地減少EIA發(fā)作。3. 白三烯拮抗劑：研究證實對48%的EIA患者有保護(hù)作用4. 抗組胺藥：被認(rèn)為是有潛力的藥物5. 吸入肝素：抑制白介素

10、分泌，抑制白細(xì)胞遷移，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。6. 其它：氨茶堿、膽堿能受體拮抗劑、吸入速尿等。運動支氣管哮喘的治療二、非藥物治療1.熱身運動： 在4小時內(nèi)重復(fù)同樣強(qiáng)度的第2次運動，支氣管痙攣程度會明顯減輕，稱之為不應(yīng)期?？赡芘c肥大細(xì)胞分泌的炎性遞質(zhì)耗竭，前列腺素E2的產(chǎn)生及內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放有關(guān)。2.保暖措施：患者在干躁寒冷環(huán)境易發(fā)哮喘。3.飲食治療：攝入魚油及低鹽有減少發(fā)作。討論討論GINA2010哮喘治療目標(biāo)哮喘治療目標(biāo) - OAC哮喘臨床癥狀的控制哮喘臨床癥狀的控制無日間癥狀（或無日間癥狀（或2次次/周）周）無日?；顒邮芟逕o日?；顒邮芟逕o夜間憋醒無夜間憋醒不使用急救藥物（或不使用急救藥物

11、（或2次次/周）周）無哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重對未來預(yù)期風(fēng)險的控制對未來預(yù)期風(fēng)險的控制 降低急性發(fā)作降低急性發(fā)作阻止肺功能減退阻止肺功能減退最少的最少的(或無或無)藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)第第4章章. 哮喘管理和預(yù)防策略第3部分: 哮喘治療的評估, 治療和監(jiān)測如果聯(lián)合吸入劑中包含了長效同時又是速效的如果聯(lián)合吸入劑中包含了長效同時又是速效的LABA(LABA(福莫特羅福莫特羅) )和和ICSICS（布地奈德）（布地奈德）, , 則可以同時作則可以同時作為緩解和維持用藥為緩解和維持用藥這種方法被證實在成人和青少年的哮喘患者中可這種方法被證實在成人和青少年的哮喘患者中可以減少需要口服糖皮質(zhì)激素以及

12、住院治療的急性發(fā)以減少需要口服糖皮質(zhì)激素以及住院治療的急性發(fā)作并且維持更好的哮喘控制水平作并且維持更好的哮喘控制水平(Evidence A)(Evidence A)機(jī)制：在哮喘控制不良并且有急性發(fā)作的風(fēng)險早機(jī)制：在哮喘控制不良并且有急性發(fā)作的風(fēng)險早期成倍增加期成倍增加ICSICS劑量，從而實現(xiàn)更理想的癥狀和氣劑量，從而實現(xiàn)更理想的癥狀和氣道炎癥控制道炎癥控制GINA 2006, page 60GINA 2006, page 60GINA updated 2010 December page 66討論討論Inhaled glucocorticosteroids are the most effe

13、ctive controller medications currently available.（吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制性藥物。）Regular dosing with short and long-acting 2-agonist is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroid.（不推薦常規(guī)使用短效和長效2受體激動劑，除非同時使用吸入性糖皮質(zhì)激素。）If control is maintained for at least 3 months, step down

14、 with a gradual, stepwise reduction in treatment. The goal is to decrease treatment to the least medication necessary to maintain control.（如果哮喘控制維持至少3個月，開始逐步的階梯式的降級治療。其目的在于減少治療到維持控制所需的最少的藥物。） Global initiative for asthma(GINA), 2010治療與轉(zhuǎn)歸首先：信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑（160/4.5g）2吸，BID 高劑量 ICS+ 信必可布

15、地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑（160/4.5g）1吸， PRN 二周 繼之：信必可布地奈德布地奈德/ /福莫特羅粉吸入劑福莫特羅粉吸入劑（160/4.5g）12吸，1.5年 近一年運動后無胸悶氣急發(fā)生。近一年運動后無胸悶氣急發(fā)生。階梯階梯1階梯階梯2階梯階梯3階梯階梯4階梯階梯5 降級降級升級升級ICS：吸入糖皮質(zhì)激素：吸入糖皮質(zhì)激素LABA: 長效長效 2-激動劑激動劑常規(guī)短效和長效常規(guī)短效和長效2-激動劑的劑量不作建議激動劑的劑量不作建議除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素GINA 2010：基于哮喘控制的個體化治療方案基于哮喘控制的個體化治

16、療方案 基于哮喘控制個體化地選擇治療藥物基于哮喘控制個體化地選擇治療藥物 依據(jù)依據(jù)STEP，個體化地給予相應(yīng)等級治療，個體化地給予相應(yīng)等級治療篩選期治療期EUROSMART研究：臨床實踐中評估研究：臨床實踐中評估布地奈德布地奈德/福莫特羅不同維持劑量的福莫特羅不同維持劑量的療效療效EUROSMARTAubier et al., ERS September 14, 2009; P 20322x2 vs. 1x2 相比降低相比降低18%風(fēng)險風(fēng)險 (p = 0.03)1x2組264名患者出現(xiàn)急性發(fā)作2x2組219名患者出現(xiàn)急性發(fā)作5012345678910515 25 35 45 55 65隨機(jī)化時

17、間 (天數(shù)）患者 (%)7585 95 105115 125 135145 155 165175 1851 x 22 x 2研究前治療：145次急性發(fā)作每100名患者每年19.4 和15.9次急性發(fā)作每100名患者每年 與研究前治療相比，布地奈德與研究前治療相比，布地奈德/福莫特羅福莫特羅1吸吸BID或或2吸吸BID維持維持+按需均降低哮喘急性發(fā)作，按需均降低哮喘急性發(fā)作，2吸吸BID更顯著更顯著EUROSMART臨床未控制的患者臨床未控制的患者(支氣管舒張劑使用后支氣管舒張劑使用后PEF80%PN)，布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅2吸吸BID顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險顯著減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)

18、險EUROSMARTprn = 按需使用(1 個吸入裝置) 日哮喘藥物治療信必可 prn（患者）沙丁胺醇 prn（患者）氟替卡松/沙美特羅組信必可組2吸50/100 g2吸50/500 g2吸50/250 g劑量調(diào)整(醫(yī)生)2吸160/4.5 g4吸160/4.5 g 劑量調(diào)整(醫(yī)生) (多達(dá)4個不同的吸入裝置）Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005COSMOS研究：在評估基礎(chǔ)上調(diào)整藥物治療研究：在評估基礎(chǔ)上調(diào)整藥物治療COSMOS信必可信必可 vs. 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松顯著降低首次嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險顯著降低首次嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險080160240320時間（天）首次急性發(fā)作患者(%)信必可組沙美特羅/氟替卡松組515202510劑量調(diào)整階段0Vogelmeier C, et al., Eur