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1、附件1三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施一、依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向,有明確的發(fā)展目標(biāo),重在提高中醫(yī)臨床療效。二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并按照年度定期評(píng)價(jià)。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作,并制定鼓勵(lì)措施。第二章 隊(duì)伍建設(shè)一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于
2、中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃,并認(rèn)真組織實(shí)施。三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作,積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。第三章 臨床科室建設(shè)一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,科室命名規(guī)范。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估,優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估,并制定改進(jìn)措施。四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)
3、臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,不斷完善和改進(jìn)。五、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行),中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。六、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能,對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。八、按有關(guān)要求,合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)一、省級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)專科(專?。┻_(dá)到一定數(shù)量,??拼?/p>
4、位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)。三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案,定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià),分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。四、推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。五、開(kāi)展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用,加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作,培養(yǎng)??茖W(xué)術(shù)繼承人。六、開(kāi)展??圃\療技術(shù)及特色療法,研制和使用??浦兴幹苿?。七、建立重點(diǎn)??蒲芯?/p>
5、室,開(kāi)展提高中醫(yī)臨床療效的??蒲芯抗ぷ?。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。八、臨床藥師參與中藥藥物治療,促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。二、執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程,積極開(kāi)展辨證施護(hù)。三、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作,
6、能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系,形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 預(yù)防保健“治未病”服務(wù)一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)提供支撐。二、按照中醫(yī)預(yù)防保健“治未病服”服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范,合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)平臺(tái)。三、按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)。四、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健“治未病”服務(wù)技術(shù),技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務(wù)功能能力第一章 基本要求和醫(yī)
7、院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(一)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(二)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均400張,科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本(設(shè)置)標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境,提高工作績(jī)效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施,支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。(二)急診綠色通道管理規(guī)范,急危重癥患者得到及時(shí)救治。(三)維護(hù)患者合法權(quán)益,加強(qiáng)投訴管理。(四)為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。(五)執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)及關(guān)于2011
8、年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應(yīng)急管理(一)根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù),主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進(jìn)傳染病管理,無(wú)傳染病漏報(bào),無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ#ǘ┳袷貒?guó)家法律、法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案,認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(三)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立應(yīng)急隊(duì)伍,落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略,建立醫(yī)
9、院的應(yīng)急指揮系統(tǒng),制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。(五)開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。四、臨床醫(yī)學(xué)教育(一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。(二)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。(三)承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案,并有具體措施予以保障。(四)開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作,有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案,提供培訓(xùn)條件及資金支持,每年承擔(dān)省級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目5項(xiàng)。五、科研及其成果推廣(一)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。(二)承擔(dān)各
10、級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目,獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。(三)有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策,并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。(四)依法取得相關(guān)資質(zhì),并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。(五)醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全一、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份。二、確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度,妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系,院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量
11、管理第一責(zé)任人,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程,為院長(zhǎng)決策提供支持。(三)醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(四)建立專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén),負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療技術(shù)管理(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定,制定醫(yī)療技術(shù)管理制度,實(shí)行分級(jí)
12、分類管理,監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度,臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(四)對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制,定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2有實(shí)驗(yàn)室安全流程,制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,遵照實(shí)施并記錄。3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的
13、人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),解釋檢查結(jié)果。4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度。5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理,為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。6成立質(zhì)量與安全管理小組,制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo),開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有即時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目(POCT:Point-of-care testing)均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn),并參加室間質(zhì)評(píng)。(二)病理質(zhì)量管理1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求,診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3有醫(yī)院感染控
14、制與環(huán)境安全管理程序與措施,遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告,有嚴(yán)格審核制度。5落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng),并有記錄。6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程,解釋病理檢查結(jié)果,為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。2建立規(guī)章制度,落實(shí)崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實(shí)行質(zhì)量控制,定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,有審核制度,有疑難病例
15、分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度,遵照實(shí)施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理(一)手術(shù)治療管理1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度,建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇,以及其他可選擇的診療方法等。4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時(shí)安全。5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,
16、預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。6手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。7成立質(zhì)量與安全管理小組,定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。(二)麻醉治療管理1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范,及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,麻醉人員配備合理。2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃、方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。4執(zhí)行手術(shù)安全核查,實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。5設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室,管理措施到位,實(shí)
17、施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè),記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程,能有效地執(zhí)行。7建立麻醉科與輸血科的有效溝通,積極開(kāi)展自體輸血,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,合理、安全輸血。8成立科室麻醉質(zhì)量管理小組,定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。(三)重癥醫(yī)學(xué)科管理1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。2制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評(píng)分”。3對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理;對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度;患者診療活動(dòng)由
18、主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。5成立質(zhì)量與安全管理小組,定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。(四)感染性疾病管理1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定,成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)
19、傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。(五)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范,制定輸血管理制度,并進(jìn)行培訓(xùn)。2設(shè)立輸血科,具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無(wú)非法自采、自供血液行為。3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5開(kāi)展血液全程管理,落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行
20、輸血前核對(duì)制度,做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度,做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理,確保輸血安全。(六)醫(yī)院感染管理1建立醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范,監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求;隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。五、病歷(案)質(zhì)量管
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