急性胰腺炎的液體復(fù)蘇ppt課件

1、.急性胰腺炎的液體復(fù)蘇急性胰腺炎的液體復(fù)蘇. 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇？為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇？. 2000年全國(guó)胰腺外科會(huì)議按照病程將重癥急性胰腺炎分為3期： 急性反應(yīng)期l最初階段：約10天左右l急腹癥、血尿淀粉酶增高、血糖增高、血鈣降低l并發(fā)癥：ARDS、急性腎衰、腦病、休克 全身感染期l持續(xù)約2個(gè)月左右l稽留高熱或弛張熱l心動(dòng)過(guò)速和呼吸淺速等全身性炎癥反應(yīng) 殘余感染期l23個(gè)月后l全身營(yíng)養(yǎng)不良、低熱液體復(fù)蘇.急性反應(yīng)期血漿外滲、血容量減少早期發(fā)生休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征死亡的第一個(gè)高峰，約有13的病人因休克、急性腎衰竭、ARDS等并發(fā)癥而死亡液體復(fù)蘇是重要的循環(huán)支持手段液體復(fù)蘇

2、.降低血小板粘附性，緩解白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附及其造成的危害，改善微循環(huán)糾正低血容量休克糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂提高膠體滲透壓，保障組織氧合SAP 早期病理生理學(xué)特點(diǎn)決定了應(yīng)盡早開(kāi)始進(jìn)行積極、充分的液體復(fù)蘇降低血液粘滯度提高血流速度充分灌注胰腺微循環(huán)，杜絕胰腺壞死及可能發(fā)生的并發(fā)癥液體復(fù)蘇.注注 意意 液體復(fù)蘇必須避免糾正過(guò)度液體過(guò)負(fù)荷，更易發(fā)生肺組織水腫，導(dǎo)致ARDS過(guò)多的液體負(fù)荷，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能障礙加重腹腔間隔室綜合征最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS).72 h內(nèi)能克服由血管內(nèi)液體丟失引起的機(jī)體低血容量及阻止或減輕腹膜后間隙、腹腔和組織間隙的體液扣押液體復(fù)蘇理想狀態(tài)有效擴(kuò)容,避免

3、組織間隙過(guò)多液體潴留,調(diào)整體液分布,改善組織氧供,使氧供和氧需達(dá)到平衡穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善組織灌注，避免加重液體正平衡，減少胰外器官功能障礙.01合理的液體復(fù)蘇 03穩(wěn)定血壓、減少血漿液滲出 02 合適的晶膠比04監(jiān)測(cè)復(fù)蘇效果 液體復(fù)蘇關(guān)鍵. 怎么怎么進(jìn)行液體復(fù)蘇？進(jìn)行液體復(fù)蘇？.72h 內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時(shí)段死亡高峰是在疾病發(fā)病72h 內(nèi)液體復(fù)蘇時(shí)間.液體復(fù)蘇補(bǔ)什么？急性胰腺炎行首次液體復(fù)蘇的最佳液體是什么? 乳酸林格氏液急性胰腺炎診治指南（2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組） 乳酸林格氏液2015年日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)指南：急性胰腺炎的管理推薦意見(jiàn) 乳酸林格氏液是早期液體復(fù)蘇的首選美國(guó)

4、胃腸病學(xué)會(huì)和國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)指南 首次液體復(fù)蘇推薦使用平衡液(高度共識(shí)) 需要快速?gòu)?fù)蘇的病人可適量選用代血漿制劑.輸注成分是早期液體復(fù)蘇的核心問(wèn)題對(duì)復(fù)蘇液體選擇的爭(zhēng)論已有二十余年的歷史，目前仍存在分歧晶體 SAP早期有效循環(huán)血量銳減，大量快速輸液，特別是大量晶體液的輸入，因毛細(xì)血管滲漏的原因?qū)е氯硭[加重、腹腔壓力進(jìn)一步增高影響肺泡氣體交換而加重呼吸功能不全和組織缺氧 降低血管內(nèi)膠體滲透壓、半衰期較短，擴(kuò)容效果不理想膠體 提高血漿膠體滲透壓，將第三間隙的體液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中，改善組織的缺氧，再通過(guò)利尿等方式將多余的體液排出體外，防止液體潴留 防止毛細(xì)血管滲漏、抑制炎癥介質(zhì)的表達(dá)、減少白

5、細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用 改善器官局部微循環(huán)，減少內(nèi)皮細(xì)胞激活，減輕炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇補(bǔ)什么？.在低血容量時(shí)機(jī)體最初受 累的是血管外液能恢復(fù)最佳血漿容量、血容量和氧供，液體用量遠(yuǎn)較晶體液少 晶、膠體液各有優(yōu)缺點(diǎn)液體復(fù)蘇補(bǔ)什么？. 采用適當(dāng)晶膠比（2:1）的控制性液體復(fù)蘇 減輕體液潴留 改善氧合指數(shù) 提高患者存活率 晶體：用生理鹽水、乳酸鈉林格、5%糖鹽水等 膠體：血漿、6羥乙基淀粉、白蛋白、新鮮冰凍血漿、706代血漿、賀斯液體復(fù)蘇補(bǔ)什么？.量 補(bǔ)液總量=基本需要量+第三間隙損失量+繼續(xù)丟失量液體復(fù)蘇怎么補(bǔ)？. 第一個(gè)24h補(bǔ)充預(yù)計(jì)前72h總液體量的1/2入院時(shí)開(kāi)始35 d，每天輸注液體容量與出量

6、間適當(dāng)控制為負(fù)平衡-300一-500 ml根據(jù)患者情況用利尿劑，使每小時(shí)尿量100 ml液體復(fù)蘇怎么補(bǔ)？. 液體輸注的最佳速率?u 首次液體復(fù)蘇，可采用5-10 ml/kg/h的速度進(jìn)行靜脈輸注，直至達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)u 有研究發(fā)現(xiàn)，采用5-10ml/kg/h的速度進(jìn)行靜脈輸注的患者，其機(jī)械通氣比例、腹腔膜室綜合征和膿毒血癥發(fā)生率及死亡率較之采用10-15ml/kg/h的速度進(jìn)行靜脈輸注的患者為低u 30min內(nèi)快速輸液（5001000ml/h）并應(yīng)用升壓藥將血壓維持在90/60mmHg然后以中等速度（200400ml/h）擴(kuò)容，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定u 另有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)患者采用緩慢輸液使得紅細(xì)胞比容

7、在48小時(shí)內(nèi)保持35以上，較之另一快速輸液組（紅細(xì)胞比容在48小時(shí)內(nèi)降至35以下）在膿毒血癥和死亡率方面均有減少液體復(fù)蘇怎么補(bǔ)？由于年齡及合并癥等個(gè)體化因素，指南對(duì)上述液體輸注速率提出必須充分警惕并考慮個(gè)體差異.怎么監(jiān)測(cè)？怎么監(jiān)測(cè)？. 如何判斷患者對(duì)于首次液體復(fù)蘇的反應(yīng)?液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)？精確進(jìn)行液體復(fù)蘇，既保證組織灌注，又不增加心肺等器官負(fù)擔(dān)，是困擾臨床的一個(gè)難題. 非侵襲性指標(biāo)：心率、平均動(dòng)脈壓、每小時(shí)尿量、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血?dú)夥治?、尿管測(cè)定膀胱內(nèi)壓間接反映lAP變化 侵襲性指標(biāo)：每搏輸出量、胸腔內(nèi)血容量、中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PWCP）、脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)、血管外肺水指數(shù)（肺水腫情況）胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（心臟前負(fù)荷）液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)？.0102030405060708指標(biāo)尿量增加，達(dá)到20 mI/h皮膚彈性恢復(fù)良好血壓穩(wěn)定脈搏減慢復(fù)蘇有效氧飽和度95血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常液體復(fù)蘇復(fù)蘇有效？口干、口渴好轉(zhuǎn).目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT ） 理想的目標(biāo) 心率80110 次/min 尿量0.5 mL/（kg h） 平均動(dòng)脈壓（MBP） 65mmHg 中心靜脈壓（CVP）815mmHg 紅細(xì)胞壓積（HCT） 0.30 中心靜脈血氧飽合度（ScVO ）0.70l 達(dá)到目標(biāo)后，體液分布調(diào)整，第三間隙液體回流