三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進方案細則—文字版

1、三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則1、 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施（50分）1.1 醫(yī)院落實發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。（8分） 醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的具體措施，并落實。4科室綜合考核目標中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的相關(guān)指標，并落實。41.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（37分） 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。30 制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)

2、院特點的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓(xùn)。4編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。31.3 積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）二、隊伍建設(shè)（60分）2.1 落實加強中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備符合要求。（21分）中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。7中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除

3、外）不得招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）。2中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例40%。2院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例60%。2臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。5 醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊伍建設(shè)的具體措施。32.2 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（9分）病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1。5 ICU護理人員與床位

4、數(shù)的比例不低于2.5-3:1。2手術(shù)室護士與手術(shù)間之比達到3:1。22.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）2.4積極開展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。（24分） 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達到100%。5 醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的培訓(xùn)。2中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中

5、西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。92.4.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70%。 2制定護理人員中醫(yī)護理方案培訓(xùn)計劃，定期考核，措施到位。6三、科室建設(shè)與管理（180分）3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分）醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”等字樣。3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。23.2參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。（50分）門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。5人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承

6、人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。5 不同層次中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床水平和能力達到要求。 20按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。5上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。8及時開展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病的水平。73.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。（48分）按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。10開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目40種。10采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。10門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治

7、療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。10至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。83.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（31分）常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑20種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)的品種不計算在內(nèi)）。7門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）處方比例40% 。 12中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例20%。123.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（16分）門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識，并與所在科室特色相

8、結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識。6 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識。6 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。43.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（30分） 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。8 開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。8 至少制定3個以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。7 收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開展健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等效果評估。7四、 中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案推廣實施（540分）4.1實

9、施國家中醫(yī)藥管理局制定中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（130分）開設(shè)病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。50 每年對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進路徑標準的建議。504.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。（150分） 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，每個科室至少選擇1個病種組織實施。10 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。70 按照國

10、家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。50 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。204.3結(jié)合本院實際，制定并實施中西醫(yī)結(jié)合診療方案，總結(jié)評價中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（180分）每個科室制定至少2個以上常見病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。30診療方案在臨床中得到應(yīng)用。70對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種診療方案實施情況及療效進行分析、總結(jié)及評估。50醫(yī)師掌握本?？浦形鹘Y(jié)合診療方案，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。304.4在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的

11、基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。（80分）4.4.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中至少選擇30個組織實施。154.4.2 組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護。454.4.3 科室至少開展4項以上的適宜的中醫(yī)護理技術(shù)。20五、藥事管理（60分）5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。4制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。6購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復(fù)印件

12、存檔備查。4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。65.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例30%。（5分）5.3 制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進中藥合理使用。7按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方

13、（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。7醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實。3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。6 抗菌藥物使用強度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。8六、其他（110分）6.1制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。（15分） 在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對

14、正確的患者實施正確的操作。5建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并落實，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。5根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 56.2加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。（30分） 建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標。3 實驗室進行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)

15、比對實驗，參加室間質(zhì)評。4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。5醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。5具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。5病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。56.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）醫(yī)院臨床輸血管理委員會有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計劃，開展對臨床醫(yī)護輸血知識的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。5制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機制，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效

16、、科學(xué)用血。56.4按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。（15分） 成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置獨立的職能部門，負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作 5 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 5開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。56.5 實行責(zé)任制整體護理，開展