大面積燒傷護(hù)理查房（課堂PPT）

1、.1 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科.2 燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。燒傷定義燒傷定義.31、局部局部反應(yīng)反應(yīng)2、全身反應(yīng)、全身反應(yīng)燒傷引起的病理變化燒傷引起的病理變化.4 輕度輕度 較嚴(yán)重較嚴(yán)重局部局部反應(yīng)：反應(yīng)： 嚴(yán)重嚴(yán)重毛細(xì)血管毛細(xì)血管擴(kuò)張、充擴(kuò)張、充血致血致 紅腫。紅腫。毛細(xì)血管毛細(xì)血管壁損壞，壁損壞，血漿滲出血漿滲出增多增多水皰。水皰。損害達(dá)皮損害達(dá)皮膚全層，膚全層，甚至甚至骨骨骼骼炭炭化?；?5全身反應(yīng)：全身反應(yīng)：血容量減少血容量減少低血容量性低血容量性休克休克能量不足和負(fù)能量不足和負(fù)氮平衡氮平衡，

2、電解，電解質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂免疫功能降免疫功能降低低感染感染性休克性休克.6深二度燒傷深二度燒傷一度燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷三度四分法三度四分法三度燒傷三度燒傷燒傷程度分類燒傷程度分類.7 輕度燒傷： 。燒傷面積9%以下 中度燒傷： 。燒傷面積10%29%或。燒傷 面積不足10%燒傷程度分類燒傷程度分類.8燒傷程度分類燒傷程度分類重度燒傷： 燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積10%19%；或。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻?燒傷總面積50%以上；或。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥.9 燒傷的分期燒傷的分期n休克期休克期 36-48小時小時

3、感染期感染期2-42-4周周修復(fù)期修復(fù)期.10n簡要簡要病史：病史：n 患者做午飯時不小心引火燒身，全身多處燒傷，急來我院燒傷科，燒傷科立即給予燒傷沖洗清創(chuàng)術(shù)、局麻下行雙手環(huán)形焦痂切開減張術(shù)，術(shù)后為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療轉(zhuǎn)入ICU。.11簡要簡要病史：病史：nT36.4 P84次/分 R18次/分 BP191/91mmHgn神志清、精神可 n既往史：既往有高血壓病史3年，收縮壓最高180mmHg左右，未給予規(guī)律治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行n輔助檢查.12簡要病史簡要病史n專科情況：全身多部位可見燒傷創(chuàng)面，總面積約25%TB

4、SA。創(chuàng)面分布于頭部、面部、頸部、雙耳廓、四肢。創(chuàng)面腫脹明顯，基底蒼白色或焦黃色不等，創(chuàng)面基底質(zhì)韌，呈皮革樣改變，可見栓塞血管網(wǎng)，雙手指末端血運差，創(chuàng)面感覺遲鈍。鼻腔前庭鼻毛燒焦，口唇外翻，咽部輕度充血，無呼吸困難。.13.14診斷：診斷：n1.全身多部位火焰燒傷25%TBSA n2.電解質(zhì)紊亂 低鈉、低氯、低鉀血癥n 3.高血壓?。?級 極高危）.15治療計劃治療計劃 1、ICU護(hù)理常規(guī)，燒傷科護(hù)理常規(guī)。 2、入科后活血、擴(kuò)容、化痰、抗生素控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂，抑酸、保護(hù)胃黏膜等營養(yǎng)支持治療。3、完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)治療。.16護(hù)理診斷護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)及預(yù)期目標(biāo)1.皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)

5、致皮膚破壞有 關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈 合2.體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克 期.17護(hù)理診斷護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)及預(yù)期目標(biāo)n3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)n預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定n4.有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥.18護(hù)理診斷護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)及預(yù)期目標(biāo)5. 自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及 功能障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定6.知識缺乏 預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能了解疾病相關(guān) 知識7.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等 預(yù)期目標(biāo)：

6、病人未發(fā)生并發(fā)癥.19心理護(hù)理心理護(hù)理 呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 補(bǔ)液護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理 感染護(hù)理感染護(hù)理 創(chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理 營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施.20 1 1、保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 （1）鼓勵傷員深呼吸，正確咳嗽及咳痰。 及時清理呼吸道分泌物，情況允許下進(jìn)行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度，給予霧化等 （4）嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn) 行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時間不宜超過15s， 以防機(jī)體缺氧。.21n2.補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體 ，維持有效循環(huán)，維持有效循環(huán) （1）遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、 先鹽后糖、先快后慢的原則。 （2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：

7、尿 量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜 脈壓等。 （3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時 觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。.22 3.創(chuàng)面的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理 （1）定時翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室溫于2832，濕度70%左右。 （3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。 （4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷 料或被單。.233.創(chuàng)面護(hù)理要點創(chuàng)面護(hù)理要點.24 4、感染的護(hù)理感染的護(hù)理 （1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流 裝置的房間 （2）嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處 理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥 （3）做好口腔和會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面 感染 （4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán) 格無菌操作.25n5.加強(qiáng)心理

8、護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理n（1）耐心傾聽。n（2）耐心解釋病情及預(yù)后。n（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。.266.營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理n（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補(bǔ)充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。.27n（2）早期少量進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。n（3）不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。.28 7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 n感染（1）保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患