麻疹疫苗強(qiáng)化免疫異常反應(yīng)處置應(yīng)急預(yù)案

1、2010年麻疹疫苗強(qiáng)化免疫異常反應(yīng)處置應(yīng)急預(yù)案為保證麻疹疫苗接種的安全有序，應(yīng)對(duì)特殊個(gè)體突發(fā)的異常反應(yīng)或事件，做好充分的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)就預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生后的處置，制定應(yīng)急預(yù)案如下：一、預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)所有受種者疫苗接種后必須在現(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘，由名接種醫(yī)生和護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)觀察，如發(fā)現(xiàn)一般接種反應(yīng)和輕度的異常反應(yīng)，可在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診治。如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)如過(guò)敏性休克，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)立即搶救和治療，待緩解后緊急送相關(guān)醫(yī)院。二、應(yīng)急處置流程、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)如過(guò)敏性休克，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)立即搶救和治療。、留觀室由名急診科醫(yī)生和名護(hù)士負(fù)責(zé)，如出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救診治、待緩解后緊急送相關(guān)醫(yī)院。由急診科醫(yī)生聯(lián)系

2、本單位領(lǐng)導(dǎo)（聯(lián)系電話：聯(lián)系人：）救護(hù)車(chē)或其它交通工具（本單位救護(hù)車(chē)聯(lián)系電話：聯(lián)系人：）、聯(lián)系本單位急診（室）門(mén)診、聯(lián)系住院病房、相關(guān)急診救治醫(yī)生等。三、診治費(fèi)對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)的急救診治費(fèi)用，先由相關(guān)醫(yī)院墊付，然后通過(guò)調(diào)查診斷或鑒定，確定病因后，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定予以解決。四、嚴(yán)重預(yù)防接種異常反應(yīng)的報(bào)告（一）報(bào)告、報(bào)告內(nèi)容 主要包括姓名、性別、年齡、兒童監(jiān)護(hù)人姓名、住址、接種疫苗名稱(chēng)、劑次、接種時(shí)間、發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間和人數(shù)、主要臨床特征、初步診斷和診斷單位、報(bào)告單位、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間等。、報(bào)告程序及時(shí)限在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重預(yù)防接種異常反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或者接到相關(guān)報(bào)告，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向組織實(shí)施單位和衛(wèi)生行政部

3、門(mén)和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，并填寫(xiě)“疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡”。接到報(bào)告的接種單位和衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制中心應(yīng)當(dāng)立即組織調(diào)查核實(shí)和處理，在接到與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、群體性反應(yīng)或者引起公眾高度關(guān)注事件的報(bào)告時(shí)，應(yīng)按規(guī)定的時(shí)限逐級(jí)向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。（二）調(diào)查、調(diào)查的組織接到報(bào)告后，應(yīng)立即核實(shí)，組織調(diào)查。衛(wèi)生部門(mén)調(diào)查組原則上由臨床、流行病、免疫規(guī)劃、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員組成（名單附后）。、調(diào)查步驟和內(nèi)容 根據(jù)報(bào)告內(nèi)容，核實(shí)出現(xiàn)反應(yīng)者的基本情況、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、疫苗接種情況、發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間和人數(shù)等，完善相關(guān)資料，做好深入調(diào)查的準(zhǔn)備工作。（1）訪視病人與臨床檢

4、查：現(xiàn)場(chǎng)訪視病人，并進(jìn)行深入地調(diào)查和臨床檢查。主要了解病人的預(yù)防接種史、既往健康狀況、家族史或變態(tài)反應(yīng)史，調(diào)查初次發(fā)病時(shí)間與預(yù)防接種時(shí)間的關(guān)系，對(duì)病人進(jìn)行臨床檢查，要掌握目前的主要癥狀和體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、已采取的治療措施和效果等相關(guān)資料。如病例已死亡，應(yīng)當(dāng)建議進(jìn)行尸體解剖。（2）收集預(yù)防接種相關(guān)信息疫苗：疫苗進(jìn)貨渠道、供貨單位的資質(zhì)證明、疫苗購(gòu)銷(xiāo)記錄；疫苗運(yùn)輸條件和過(guò)程，觀察目前疫苗貯存條件和冰箱溫度記錄、冰箱是否存放其他物品；接種疫苗的種類(lèi)、生產(chǎn)單位、批號(hào)、出廠日期、有效期、來(lái)源、領(lǐng)取日期，同批號(hào)疫苗的感觀性狀。接種現(xiàn)場(chǎng)情況、接種時(shí)間和地點(diǎn)、接種單位和接種人員的資質(zhì)。接種實(shí)施情況，

5、接種部位、途徑、劑次和劑量，打開(kāi)的疫苗何時(shí)用完；安全注射情況、注射器材的來(lái)源、注射操作是否規(guī)范。 接種同批次疫苗其他人員的反應(yīng)情況，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)疾病的發(fā)病情況。3、分析與討論根據(jù)調(diào)查和收集的資料，分析出現(xiàn)的反應(yīng)與預(yù)防接種在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性、接種疫苗至出現(xiàn)反應(yīng)平均間隔時(shí)間及趨勢(shì)、報(bào)告發(fā)生率與可能的預(yù)期發(fā)生率的比較，判斷反應(yīng)是否與預(yù)防接種有關(guān)；如與預(yù)防接種無(wú)關(guān)，哪些是出現(xiàn)反應(yīng)的可能原因。 調(diào)查組成員應(yīng)根據(jù)自己專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，在專(zhuān)家組討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，互相交流，逐步達(dá)成共識(shí)。專(zhuān)家組成員未經(jīng)允許，不得以個(gè)人名義以任何方式對(duì)外公布調(diào)查結(jié)論。根據(jù)調(diào)查結(jié)果由調(diào)查組得出初步結(jié)論，并提出相應(yīng)的建議。、撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告對(duì)出

6、現(xiàn)死亡、嚴(yán)重殘疾或者組織器官損傷、群體性反應(yīng)或者引起公眾高度關(guān)注的事件時(shí)，在調(diào)查結(jié)束后由調(diào)查組撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）對(duì)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的描述；（2）對(duì)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)病例的診斷、治療及實(shí)驗(yàn)室檢查；（3）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生后所采取的措施；（4）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的原因分析；（5）對(duì)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的初步判定及依據(jù)；（6）撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告的人員、時(shí)間。、預(yù)防接種異常反應(yīng)判定預(yù)防接種異常反應(yīng)：是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過(guò)程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。任何醫(yī)療單位或個(gè)人均不得做出預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。以下

7、情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)：（1）因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；（2）因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；（3）因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；（4）受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病；（5）受種者有疫苗說(shuō)明書(shū)規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；（6）因心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體的心因性反應(yīng)。附件常見(jiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的診治原則1 預(yù)防接種異常反應(yīng)1.1 無(wú)菌性膿腫 臨床表現(xiàn).1 注射局部先有較大紅暈,23周后接

8、種部位出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)、腫脹、疼痛。.2 炎癥表現(xiàn)并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。輕者可在原注射針眼處流出略帶粉紅色的稀薄膿液；較重者可形成潰瘍，潰瘍呈暗紅色，周?chē)つw呈紫紅色。.3 潰瘍未破潰前，有波動(dòng)感。輕者經(jīng)數(shù)周至數(shù)月可自行吸收。嚴(yán)重者破潰排膿，創(chuàng)口和創(chuàng)面長(zhǎng)期不能愈合，有時(shí)表面雖然愈合，但深部仍在潰爛，形成膿腔，甚至經(jīng)久不愈。 治療.1 干熱敷以促進(jìn)局部膿腫吸收，每日23次，每次15分鐘左右。.2 膿腫未破潰前可用注射器抽取膿液，并可注入適量抗生素。不宜切開(kāi)排膿，以防細(xì)菌感染或久不愈合。.3 膿腫如已破潰或發(fā)生潛行性膿腫且已形成空腔需切開(kāi)排膿，必要時(shí)還需擴(kuò)創(chuàng)，將壞死組織剔除。.4 有繼發(fā)感

9、染時(shí)，先根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，然后對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，按照藥敏培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素；換藥時(shí)用3%硼酸溶液沖洗傷口，引流通暢。1.2 熱性驚厥 臨床表現(xiàn).1 熱性驚厥是指先發(fā)熱，后有驚厥，體溫一般在38以上，驚厥多發(fā)生在發(fā)熱開(kāi)始12小時(shí)之內(nèi)、體溫驟升之時(shí)。.2 發(fā)作突然，時(shí)間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動(dòng)，兩眼上翻，口角牽動(dòng)，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，可伴有短暫的意識(shí)喪失，大小便失禁。.3 預(yù)防接種引起的驚厥，多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過(guò)20分鐘者。有些兒童可表現(xiàn)為多次短暫驚厥。.4 無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預(yù)后良好，不留后遺癥。.5 驚厥應(yīng)與腦

10、炎，腦膜炎，破傷風(fēng)等感染性疾病，以及腦水腫，癲癇，癔癥發(fā)作等疾病鑒別。 治療.1 靜臥于軟床之上，用紗布纏裹的壓舌板使口張開(kāi)，并放在上下牙齒之間以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧。.2 止痙，如苯巴比妥鈉每次58mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況下也可針剌人中。.3 可用物理降溫和藥物治療退熱。1.3 過(guò)敏反應(yīng)在預(yù)防接種異常反應(yīng)中過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)，它是受同一種抗原（致敏原）再次刺激后出現(xiàn)的一種免疫病理反應(yīng)，可引起組織器官損傷或生理功能紊亂，臨床表現(xiàn)多樣化，輕則一過(guò)即愈，重則救治不及時(shí)或措施不當(dāng)可危及生命。 過(guò)敏性休克.1 臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以周?chē)h(huán)衰竭為

11、主要特征的癥候群，發(fā)病呈急性經(jīng)過(guò)，一般在輸入抗原（致敏原）后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，全身出現(xiàn)皮疹，甚之由于喉頭水腫、支氣管痙攣而導(dǎo)致呼吸困難、缺氧、紫紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)而弱，血壓下降，呈昏迷狀。.2 治療（1）使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖。（2）立即皮下注射1：1 000腎上腺素,小兒為0.01ml/kg次，最大量0.33（1/3支）ml。如體重不明，用量為：2歲以下0.0625ml（1/16支）；25歲0.125ml（1/8支）；511歲0.25ml（1/4支）；11歲以上0.33ml（1/31/2支）（注意：如受種者有心臟病史，應(yīng)請(qǐng)

12、專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診處理）。（3）用腎上腺素1530分鐘后，血壓仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，兒童5mg或每次0.10.3mg/kg稀釋于10%葡萄糖水10ml后靜注，并補(bǔ)充血溶量；兒童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.31mg/kg稀釋于510ml 10%葡萄糖水或生理鹽水中靜注，必要時(shí)每隔1530分鐘后重復(fù)應(yīng)用，至病情穩(wěn)定。為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人每300500mg，兒童每48mg/kg,稀釋于5%10%葡萄糖液靜滴。如經(jīng)上述處理仍不緩解時(shí)，成人可加用去甲腎上腺素1.0mg加于5%葡萄糖鹽水200300ml作靜脈滴注(要嚴(yán)格注意不能注入血管外，以免引起局部組

13、織壞死)。根據(jù)病情調(diào)整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓1213kPa(90100mmHg)。待血壓穩(wěn)定后可逐浙減量，于10小時(shí)左右停藥。兒童用量酌減。（4）發(fā)生呼吸衰竭，有條件時(shí)予插管給氧，或肌內(nèi)注射洛貝林(山梗菜堿)30mg或尼可剎米250mg,呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸和作胸外心臟按壓，心跳停止立即心室內(nèi)注射異丙腎上腺素1.0mg，兒童1歲0.25mg，14歲0.5mg，58歲0.75mg,9歲同成人。喉頭水腫阻礙呼吸應(yīng)吸氧，并作氣管插管。（5）煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥，小兒58mg/kg,每次最大量不超過(guò)0.1g。（6）基層單位作上述處理后，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步

14、處理，或至少留觀12小時(shí)，以防晚期過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。 過(guò)敏性皮疹.1 臨床表現(xiàn)（1）皮疹：接種疫苗后無(wú)其它原因而出現(xiàn)的皮疹。蕁麻疹：最為多見(jiàn)，一般在接種后數(shù)小時(shí)以至數(shù)日發(fā)生。一般先在皮膚瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán)。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周?chē)噬n白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴(yán)重者融合成片，有奇癢。麻疹、猩紅熱樣皮疹：常見(jiàn)于接種后37天。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見(jiàn)于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發(fā)生或融合成片。大皰型多形紅斑：接種疫苗后68小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個(gè)丘疹，并伴發(fā)熱，3

15、5天后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃清晰不渾濁是其特點(diǎn)。有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)治療均可痊愈，預(yù)后良好。（2）其他癥狀呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮鳴、咽喉水腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢；消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、抽搐、意識(shí)喪失等。.2 治療（1）輕癥僅口服抗組胺藥如撲爾敏、西替利嗪等即可?？诜胶＠?，成人每次2550mg,兒童每次0.51mg/kg ,每日23次。氯苯那敏(撲爾敏)，成人每次4mg,兒童每次0.10.2mg/kg,每日23次。異丙嗪，成人每次12.525mg；兒童每次1mg/kg,每日23次。也可用阿司咪唑(息斯敏)

16、或氯雷他定(開(kāi)瑞特)治療。（2）重癥給予1:1000腎上腺素，劑量見(jiàn)“過(guò)敏性休克”，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質(zhì)激素，如靜脈滴注氫化可的松，成人每日100200mg，兒童每日按510mg/kg溶于10%葡萄糖液500ml中，710天一療程，以后改為口服潑尼松(強(qiáng)的松)，成人每次1020mg，兒童每天12mg/kg;兒童也可使用2.55mg加在10%葡萄糖液100250ml中靜脈滴注，710天后改為口服，同時(shí)使用大劑量維生素C。（3）必要時(shí)用10%葡萄糖酸鈣10ml,加于25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。（4）出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予特殊處理：伴支氣管痙攣應(yīng)吸入或口服支氣管擴(kuò)張劑，喉水腫

17、者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，并可考慮皮質(zhì)激素治療，抽搐者盡快用適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜。（5）病情稍有好轉(zhuǎn)立轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步處理，或至少留觀12小時(shí)，以防晚期過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。 過(guò)敏性紫癜.1 臨床表現(xiàn)（1）一般在接種某些疫苗17天在接種部位發(fā)生紫癜。（2）皮膚紫癜多對(duì)稱(chēng)性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)以下為多，也可見(jiàn)于雙上肢、臀部。呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時(shí)可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時(shí)即成為深紫色紅斑中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見(jiàn)出血性皰疹。紫癜分批出現(xiàn)，多于14周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)。有時(shí)可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫。（3）

18、也可表現(xiàn)為腹部癥狀，關(guān)節(jié)及腎臟損害。腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至血便。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周?？捎幸贿^(guò)性關(guān)節(jié)腫痛，多見(jiàn)于膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)。腎臟損害可有血尿，甚至水腫、高血壓。少數(shù)病例呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。（4）血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間均正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高。.2 治療（1）給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。（2）糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為每天1mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4-8mg/kg。潑尼松用藥一般46周，用藥時(shí)間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。（3）免疫抑制劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用：可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。每天用量：

19、環(huán)磷酰胺1.5mg/kg，潑尼松1.52mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。（4）甲基潑尼松龍：對(duì)于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復(fù)。兒童劑量每天530mg/kg（總量不超過(guò)1g），成人每天0.51g/kg,每日1次或每周3次，間日靜點(diǎn)，3次為一療程，一般2個(gè)療程，若效果不佳，過(guò)12周可再用12個(gè)療程。治療期間監(jiān)測(cè)血壓，沖擊前停用潑尼松，沖擊治療后48小時(shí)重新用潑尼松。 血小板減少性紫癜.1 臨床表現(xiàn)（1）一般在疫苗接種后2周發(fā)生。（2）主要表現(xiàn)為皮膚粘膜廣泛出血，多為針尖大小的出血點(diǎn)，也可見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑。（3）重者有消化道、泌尿道或顱內(nèi)出血。出血嚴(yán)重者可有貧血

20、或失血性休克表現(xiàn)。（4）血小板減少多在50×109/L以下。.2 治療（1）適當(dāng)限制活動(dòng)，避免外傷。（2）糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為每天2mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天48mg/kg。潑尼松用藥一般46周，用藥時(shí)間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。（3）嚴(yán)重出血者可用丙種球蛋白，每天400mg/kg，連用5天；或每天2g/kg，靜滴1天。（4）難治性血小板減少性紫癜可用免疫抑制劑，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等。（5）危及生命的嚴(yán)重出血可以輸注血小板。 局部過(guò)敏性反應(yīng)(Arthus反應(yīng)).1 臨床表現(xiàn)（1）重復(fù)注射某種疫苗后易于發(fā)生。（2）在注射局部發(fā)生急性小血管炎癥為特征

21、，其表現(xiàn)為局部組織變硬，并有明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，嚴(yán)重者擴(kuò)展到整個(gè)上臂。一般持續(xù)時(shí)間可達(dá)月余，愈后不留痕跡。（3）嚴(yán)重者在注射部位有輕度壞死，深部組織變硬。（4）個(gè)別嚴(yán)重者局部組織、皮膚和肌肉發(fā)生壞死和潰爛。.2 治療（1）反應(yīng)范圍較小，僅有紅腫或硬塊，一般不需處理，可以逐漸消退。（2）癥狀較重者可以予抗過(guò)敏藥治療。可用氫化可的松每天0.52mg/kg，分3次口服，局部用氫化可的松油膏。（3）若壞死，局部保持清潔，防止感染，促使壞死組織更新。 血管性水腫.1 臨床表現(xiàn)（1）注射疫苗后不久或最遲于12天內(nèi)產(chǎn)生。（2）注射局部的紅腫范圍逐浙擴(kuò)大，皮膚光亮，不痛，僅有瘙癢、麻木、脹感。重

22、者腫脹范圍可以顯著擴(kuò)大至肘關(guān)節(jié)及整個(gè)上臂。（3）水腫在全身各個(gè)部位均可發(fā)生，出現(xiàn)的部位可引起不同的癥狀和后果。發(fā)生在皮膚，表現(xiàn)為蕁麻疹或水腫，發(fā)生在眼瞼或眼結(jié)膜，則嚴(yán)重妨礙視覺(jué)；發(fā)生在視神經(jīng)周?chē)蓪?dǎo)致視力減退或暫時(shí)性失明；發(fā)生在尿道可引起尿閉；發(fā)生在咽喉或氣管可引起窒息；發(fā)生在腸壁、腸系膜可引起腹痛等癥狀。（4）如無(wú)其他癥狀，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的或持久的損害，消退后不留痕跡。.2 治療（1）用干凈毛巾熱敷。（2）抗過(guò)敏治療，口服苯海拉明，成人2550mg/次，每天23次；兒童每次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，預(yù)后良好。附表1 局部炎性反應(yīng)與超敏反應(yīng)（血管性水腫，局部過(guò)敏反應(yīng)）鑒別局部炎性反

23、應(yīng)血管性水腫局部過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生原因疫苗中異種蛋白及毒性物質(zhì)型超敏反應(yīng)型超敏反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生疫苗接種后624小時(shí)達(dá)高峰，48 小時(shí)后緩解紅腫可由注射部達(dá)前手臂紅腫浸潤(rùn)由注射部位為中心，直徑10cm局部表現(xiàn)紅腫熱痛，痛覺(jué)明顯紅、腫、熱、痛覺(jué)不明顯，而搔癢明顯，皮膚緊而有光澤浸潤(rùn)為主，消退緩慢處置局部熱敷可加速緩解服抗組胺類(lèi)藥效果顯著抗變應(yīng)性炎癥藥物如糖皮質(zhì)類(lèi)固醇藥口服和外用1.4 多發(fā)性神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn).1 一般在接種疫苗后12周發(fā)病，通常開(kāi)始為足部和小腿部肌肉無(wú)力和刺痛性感覺(jué)異常，在幾日時(shí)間內(nèi)逐漸累及軀干、臂部和頭頸肌肉。表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的迅速上行性多發(fā)性神經(jīng)炎，即四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性分布的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)功能

24、障礙。起病最初表現(xiàn)為手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮膚可有痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，輕觸亦有疼痛，并伴有蟻?zhàn)吒泻痛掏吹犬惓８杏X(jué)。常有自限傾向。.2 典型感覺(jué)障礙的分布呈對(duì)稱(chēng)性手套和襪子感，感覺(jué)一般不消失，但病區(qū)有明顯的壓痛及運(yùn)動(dòng)障礙，首先是肌力減退，以手、足部為顯，嚴(yán)重的可影響四肢關(guān)節(jié)的肌力，有手足部肌肉萎縮，但很少有上下肢肌肉萎縮的，引起全身性弛緩性癱瘓的也不多見(jiàn)。.3 常見(jiàn)并發(fā)癥是肋間肌和膈肌麻痹，導(dǎo)致呼吸麻痹、吞咽困難和無(wú)力排除支氣管中分泌物。腦脊液檢查蛋白質(zhì)增高。.4 一般起病后23周病情穩(wěn)定，并開(kāi)始逐步恢復(fù)。本病預(yù)后較好，大部分病人完全或幾乎完全恢復(fù)正常功能，少數(shù)可有復(fù)發(fā)。 治療.1 大部分病人應(yīng)

25、用激素治療有效。嚴(yán)重病例應(yīng)給予氫化可的松，成人100300mg，兒童每天48mg/kg加在10%葡萄糖液250500ml，每日靜脈滴注。病情輕者可用潑尼松(強(qiáng)的松)，成人每天20100mg，兒童每次1.02mg/kg口服，每日34次，一般均在數(shù)日內(nèi)見(jiàn)效，療程2周左右。病情好轉(zhuǎn)可減量服至1個(gè)月左右停藥。.2 如有呼吸困難，關(guān)鍵在于維持呼吸，最理想的方法是用人工呼吸機(jī)、氣管插管，保持呼吸道暢通，一般度過(guò)2周左右，大多可恢復(fù)正常。.3 肢體疼痛對(duì)癥治療，應(yīng)用止痛劑。.4 應(yīng)用葡萄糖、維生素C等靜脈滴注支持療法。1.5 臂叢神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn).1 一般在接種后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。.2 本病多見(jiàn)于成年人。急性或

26、亞急性起病，病前及發(fā)病早期多伴有發(fā)熱及全身癥狀。.3 病初以肩和上肢的疼痛為主，繼而出現(xiàn)肌無(wú)力和肌萎縮。.4 臂叢神經(jīng)炎臨床需與臂叢損傷鑒別。后者可呈疼痛持續(xù)性或有陣發(fā)性加劇，夜間或肢體活動(dòng)時(shí)疼痛更甚，病因多為臂叢鄰近組織的病變壓迫，如頸椎病、頸椎間盤(pán)脫出、頸椎結(jié)核和腫瘤等。 治療.1 對(duì)癥止痛藥物，如去痛片，芬必得等。.2 理療、針灸和中醫(yī)中藥治療。.3 病程超過(guò)數(shù)周，有學(xué)者主張用潑尼松治療或其他免疫抑制劑，對(duì)緩解疼痛有較好效果。1.6 癲癇 臨床表現(xiàn).1 一般在預(yù)防接種后15天內(nèi)發(fā)生。.2 一次以上反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作。臨床具有突然性，短暫性，復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。.3 發(fā)作表現(xiàn)可以各式各樣，除了有意識(shí)改

27、變和全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作以外，還可以有感覺(jué)，精神，情感，行為及植物神經(jīng)功能異常等。腦電圖記錄出現(xiàn)腦的異常放電，即典型的癲癇樣波，故腦電圖檢查對(duì)癲癇診斷有重要意義。 治療.1 癲癇治療以口服抗癲癇藥物為主。需遵循抗癲癇藥物治療原則，即根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選用不同藥物，提倡首選單一藥物治療，規(guī)律服藥，定期檢查血、肝、腎功能等，定期做血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證患兒盡快控制發(fā)作，減少毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，適應(yīng)正常學(xué)習(xí)和生活。.2 對(duì)少數(shù)難治癲癇，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后仍需合理用藥。1.7 腦病 臨床表現(xiàn).1 一般在預(yù)防接種后15天內(nèi)發(fā)生.2 有意識(shí)障礙，抽搐等顱壓增高的癥狀。病理只有腦水腫沒(méi)有炎癥，故腦脊液除壓力增高

28、外，常規(guī)及生化一般是正常。.3 有癲癇發(fā)作、持續(xù)1天的意識(shí)水平嚴(yán)重改變、持續(xù)1天的行為改變3種情況中任何2種方可確診。.4 本病應(yīng)與瑞氏綜合征鑒別，后者是急性進(jìn)行性腦病。病理特點(diǎn)是急性腦水腫和肝、腎、胰、心肌等器官的脂肪變性。臨床特點(diǎn)是在前驅(qū)的病毒感染以后出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙和驚厥等癥狀，肝功能異常和代謝紊亂（如血氨高，血糖低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等）。 治療.1 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。應(yīng)用20%甘露醇靜注，每次1.0g/kg，開(kāi)始每6小時(shí)1次，以后酌情遞減。地塞米松可同時(shí)應(yīng)用。.2 對(duì)癥治療及精心護(hù)理，驚厥者用止驚劑。保持氣道通暢。記錄每日出入量并維持熱量。預(yù)防繼發(fā)感染。1.8 腦炎和腦膜炎 臨

29、床表現(xiàn).1 一般在接種疫苗后15天內(nèi)發(fā)生.2 臨床表現(xiàn)急性發(fā)病常伴有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷等。如有腦膜炎者，查體可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征和布氏征等腦膜刺激征象。本病重癥者，可有中樞性顱神經(jīng)麻痹、肢體癱瘓和巴氏征。.3 腦脊液（CSF）常規(guī)及生化可以正常，或CSF中細(xì)胞數(shù)輕度至中度增多，且以淋巴細(xì)胞為主。糖及氯化物含量正常，蛋白質(zhì)輕度增高。血清學(xué)和腦脊液可有特異性IgM抗體陽(yáng)性，或IgG抗體有4倍增高。在CSF中有時(shí)可分離到與疫苗相一致的病毒，是確診的重要依據(jù)。 治療.1 抗病毒治療：目前尚無(wú)有效的抗病毒藥物，可用阿糖腺苷，劑量是15mg/kg，分3次靜脈滴注，療程為10日。應(yīng)

30、作CSF細(xì)菌培養(yǎng)與病毒分離。.2 對(duì)癥治療：應(yīng)細(xì)致密切觀察患兒病情變化，控制高熱和驚厥，保持呼吸道通暢等，維持體液和電解質(zhì)平衡，并積極控制腦水腫等均為主要治療措施。2 預(yù)防接種后的其他不良事件2.1 局部化膿性感染 臨床表現(xiàn) 常因接種時(shí)注射器材或疫苗污染，或接種后局部感染引起。.1 局部膿腫（1）一般以淺部膿腫較為多見(jiàn)，在注射局部有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。（2）膿腫浸潤(rùn)邊緣不清楚，有明顯壓痛。膿腫局限后，輕壓有波動(dòng)感。（3）深部膿腫極為少見(jiàn)，可能發(fā)生在局部感染后因治療不及時(shí)而延伸至深部，有局部疼痛和壓痛，全身癥狀和患肢的運(yùn)動(dòng)障礙比較明顯。（4）有時(shí)局部可觸及清楚的腫塊，在腫塊的表面可能出現(xiàn)水腫。

31、（5）病人有全身疲乏、食欲減退、頭痛、體溫升高，有時(shí)有寒顫等癥狀。.2 淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（1）一般在局部感染后，化膿性細(xì)菌沿淋巴管移行引起淋巴管炎。（2）淋巴管炎以注射側(cè)肢體最為多見(jiàn)，病灶上部的皮膚出現(xiàn)紅線條，輕觸較硬而疼痛。同時(shí)伴有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛等癥狀。（3）局部淋巴結(jié)炎有時(shí)單獨(dú)發(fā)生，有時(shí)同時(shí)出現(xiàn)多處淋巴管炎，常伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，以注射側(cè)腋下淋巴結(jié)和頸淋巴結(jié)最為多見(jiàn)。局部紅、腫、痛、熱，有顯著壓痛，嚴(yán)重者?；摱┢破つw，形成潰瘍。.3 蜂窩織炎（1）常由局部化膿病灶（A組和-溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)）擴(kuò)散而引起，多沿淋巴管和血管走行而播散。以充血、水腫而無(wú)細(xì)胞壞死和化膿為其

32、特征。最常見(jiàn)的部位為皮膚和皮下組織，但亦可累及較深部位。（2）注射側(cè)的上肢或頸部蜂窩組織炎癥，局部紅、腫、痛、熱，常形似桔皮，但不像丹毒那樣鮮明；邊緣不甚明顯，有時(shí)會(huì)有發(fā)生組織壞死和潰爛。（3）可伴有全身疲乏、食欲不振、頭痛和發(fā)熱等癥狀。 治療.1 炎癥初起時(shí)，應(yīng)禁止熱敷。有條件者可配合理療。.2 局部可外涂百多邦、金霉素軟膏或魚(yú)石脂軟膏，也可用中藥或中藥提取物（如歐萊凝膠），以減輕局部炎癥的癥狀。.3 膿腫形成后，可用注射器反復(fù)抽膿；一般不切開(kāi)引流，膿液稠厚時(shí)則應(yīng)切開(kāi)引流。膿腫切開(kāi)或自行破潰后，可按普通換藥處理。.4 膿液細(xì)菌培養(yǎng)，用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療（開(kāi)始時(shí)）與針對(duì)性治療（根據(jù)藥敏結(jié)果）。.5

33、 全身抗感染治療，可使用抗生素，同時(shí)可內(nèi)服具有清熱解毒、化瘀消癰功能的中藥，外敷化毒膏等。2.2 全身性化膿感染 臨床表現(xiàn).1 毒血癥：高熱、頭痛、頭暈、乏力、胃納差、脈細(xì)小而快，可有黃疸、皮疹和貧血等癥狀。為細(xì)菌毒素引起，血培養(yǎng)陰性。.2 敗血癥：寒戰(zhàn)、高熱，一般稽留熱在4O左右，多汗、全身無(wú)力、皮疹或皮下瘀點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大、嘔吐、腹瀉、出血、貧血等癥狀。尿常規(guī)檢查有蛋白、管型、紅細(xì)胞或白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)不清、譫妄甚至昏迷。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。.3 膿毒血癥：和敗血癥大致相同，但寒戰(zhàn)明顯，體溫呈弛張熱，體內(nèi)臟器和皮下組織可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。 治療.1 應(yīng)早期、足量先

34、用敏感抗生素治療，一般可先選青霉素鈉靜滴，劑量應(yīng)加倍。以后可根據(jù)情況更換抗生素。.2 早期徹底處理局部感染病灶，切開(kāi)引流，保持通暢。.3 對(duì)癥處理：退熱、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境及代謝穩(wěn)定和各器官系統(tǒng)功能；嚴(yán)重貧血者可酌情輸血及其他支持療法。.4 調(diào)整機(jī)體應(yīng)激性，毒血癥癥狀嚴(yán)重者可在應(yīng)用有效抗生素基礎(chǔ)上，考慮少量激素治療。2.3 暈厥 臨床表現(xiàn).1 多見(jiàn)于年輕體弱的女性或小學(xué)生，嬰幼兒較少見(jiàn)。.2 常在接種時(shí)或接種后不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，甚至在準(zhǔn)備接種時(shí)發(fā)生。其特點(diǎn)是發(fā)病突然、持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)完全。.3 臨床表現(xiàn)多樣。輕者有心慌、虛弱感，胃部不適伴輕度惡心、手足麻木等，一般短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常。稍重者面色蒼

35、白、惡心、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷。嚴(yán)重者面色更顯蒼白、瞳孔縮小、呼吸緩慢、收縮壓降低、舒張壓無(wú)變化或略低、脈搏緩慢、心動(dòng)徐緩、肌肉松弛，并失去知覺(jué)。數(shù)10秒鐘至數(shù)分鐘即可意識(shí)清楚，一般可在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)或有12天頭暈無(wú)力。.4 暈厥易誤診為過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克雖表現(xiàn)有頭暈、眼花、惡心、無(wú)力、出冷汗，但血壓明顯下降、脈搏細(xì)微而快速。并有胸悶、心悸、喉頭阻塞感、呼吸困難等呼吸道阻塞癥狀。過(guò)敏性休克早期意識(shí)清楚或僅表現(xiàn)遲鈍，但稍后有水腫和皮疹發(fā)生（附件表3-2）。附表2 暈厥與過(guò)敏性休克暈厥過(guò)敏性休克發(fā)病原因血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)抗原-抗體免疫反應(yīng)臨床各系統(tǒng)表現(xiàn)皮 膚蒼白，出汗，冰冷，濕粘潮紅，發(fā)癢，皮疹，眼面浮腫呼 吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)生有聲的呼吸心血管心動(dòng)過(guò)緩，一過(guò)性低血壓心動(dòng)過(guò)速，低血壓胃腸道惡心，嘔吐腹部疼痛性痙攣神 經(jīng)頭暈，可一過(guò)性意識(shí)喪失意識(shí)喪失，平臥無(wú)應(yīng)答處理靜臥，保溫，輸氧腎上腺素為首選急救藥 治療.1 保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭部低下，肢抬高，同時(shí)松解衣扣，注意保暖。.2 輕者一般不需要特殊處理，可給予喝熱開(kāi)水或熱糖水，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。.3 經(jīng)過(guò)上述處置后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可按過(guò)敏性休克處理，在35分鐘仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位診治。2.4 癔癥和群發(fā)性癔