上消化道出血教案

1、上消化道出血教案上消化道出血的定義n指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。n一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。n大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克上消化道出血的發(fā)病因素n上消化道疾病n全身性疾病n上消化道出血病因的統(tǒng)計上消化道出血病因的統(tǒng)計n潰瘍病-胃+十二指腸 48.7%n食管靜脈曲張破裂 25.4%n胃炎(急性胃粘膜病變) 4.5%n胃腫瘤 3.1%全身性疾病n血液病n心血管疾病n結(jié)締組織病n尿毒癥n應激性潰瘍n急性傳染病與上消化道出血有關的血液病n血

2、小板減少n再生障礙性貧血n白血病n血友病n真性紅細胞增多癥n播散性血管內(nèi)凝血心血管疾病n急性心梗并休克n充血性心衰n腹主動脈瘤向腸腔穿破n遺傳性出血性毛細血管擴張癥n血管發(fā)育不良結(jié)締組織病n系統(tǒng)性紅斑狼瘡n皮肌炎n結(jié)節(jié)性多動脈炎應激性潰瘍n嚴重急性感染n外傷n大手術后n休克n中風n成人呼吸窘迫綜合癥n高度緊張持續(xù)狀態(tài)急性傳染病n流行性出血熱n鉤端螺旋體病上消化道疾病n食管疾病n胃部疾病n十二指腸疾病n胰腺及膽道疾病n藥性對胃粘膜刺激十二指腸疾病n十二指腸球部潰瘍n十二指腸炎癥n十二指腸憩室n十二指腸腫瘤-壺腹癌胰腺及膽道疾病n膽道感染n膽石癥n膽囊腫瘤與膽管癌n膽道蛔蟲癥n肝動脈破裂n胰腺癌、

3、壺腹周圍癌、異位胰n急性胰腺炎藥物對胃粘膜刺激n腎上腺皮質(zhì)激素n抗生素n非甾體類抗炎藥n抗凝劑n部分感冒藥胃部疾病n消化性潰瘍n急性胃粘膜病變n急慢性胃炎n胃癌n胃粘膜脫垂癥n胃術后出血n胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤食管疾病n食管炎n食管消化性潰瘍n食管腫瘤n食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓n食管異物n食管裂孔疝n食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）上消化道出血的發(fā)病機理n潰瘍周圍小血管充血破裂n胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管n胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管n脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死n肝硬化、門

4、靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓n肝內(nèi)多發(fā)性膿腫n膽管粘膜潰瘍侵蝕血管n食管賁門粘膜糜爛或撕裂n癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血n高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛n其它：凝血障礙、毛細血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。上消化道出血的中醫(yī)病機n濕熱內(nèi)蘊，熏灼血絡，迫血妄行n脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外n情志過極，火動于內(nèi)，氣逆于上n-以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。n反復出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現(xiàn)厥證、脫證。上消化道出血的臨床表現(xiàn)n常見癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性

5、周圍循環(huán)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見體征*實驗室及其它檢查（1）嘔血與黑便n嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。n嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅n血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色n血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便n出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭n與出血量與出血速度相關n循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）n出血后機體通過代償機制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。n出血量過大，

6、出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡氮質(zhì)血癥n出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高n周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下氮潴留n經(jīng)補充血容量糾正休克，34天后可正常n持久休克者血尿素氮升高較明顯上消化道出血合并發(fā)熱n一般不超過0C，可持續(xù)35天。n由于血容量減少n貧血n周圍循環(huán)衰竭n血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。上消化道出血的體征n開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷n皮膚蒼白、濕冷n心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風樣雜音n劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進n右上腹壓痛+

7、黃疸+腹水征注意肝膽實驗室及其它檢查n一般檢查： 周圍血象 大便潛血 血小板計數(shù)+出血時間+血管脆性 凝血酶原時間+凝血活酶時間*生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功*胃鏡、鋇餐、動脈造影、核素掃描*吞線、米勒-阿博特（Miller-Abbott）雙腔管上消化道出血診斷與鑒別診斷n出血病因和部位的診斷n出血量的估計n出血是否停止的判定n出血程度的分級n鑒別診斷n危重指標出血病因和部位的診斷n仔細詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有無嗜酒、服藥史？ -有無誘因？n根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位n伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？n伴黃疸、腹水、腹壁V曲

8、張肝硬化-V？n伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？n伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？n伴出血傾向-血液??？肝??？尿毒癥？n中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？出血量的估計n根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)n出血量20ml， 糞便潛血試驗 （+）n出血量5070ml 可見黑便n出血量5001000ml 柏油樣便n出血量400ml 無癥狀n出血量500ml 頭暈乏力心悸BPn胃內(nèi)存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡色量n血壓及脈搏與出血量的關系n血紅蛋白低于100g/L，RBC 50%n尿素氮mmol/L,血肌酐正常時,出血1000出血是否停止的判定n下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠n反復嘔血便血,

9、便血次數(shù)頻,黑色暗紅，腸鳴亢進， ！出血未止nHb、RBC壓積持續(xù) ！出血未止n大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， 可能！出血未止n治療后循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復 出血已止?jié)?、胃炎、胃粘膜病變治療nH2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁n胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑n插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi)食管胃底V破裂出血的治療n三腔二囊管壓迫止血n應用垂體后葉素n應用生長抑素施他寧n鏡下套扎治療n鏡下硬化治療n手術治療斷流術+分流術外科手術適應癥n反復多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制n胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者n膽道出血：積極控制出血和感染后，應擇期手術n對癌腫出血診斷一旦明確，應盡早手術上消化道出血的中醫(yī)治療n胃熱壅盛n肝火犯胃n脾失統(tǒng)攝上消出血-胃熱壅盛型n主證：脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)n治法：清胃瀉火，化瘀止血n例方：瀉心