認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評(píng)價(jià)與訓(xùn)練1PPT精選文檔

1、1第七章第七章 認(rèn)知與知覺障礙的康復(fù)認(rèn)知與知覺障礙的康復(fù) 2本章本章內(nèi)容內(nèi)容 o概述 o注意力障礙 o記憶力障礙 o解決問題能力障礙o知覺障礙 o認(rèn)知康復(fù)新技術(shù)3第一節(jié) 概述o分類 o認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)理論 o評(píng)估o訓(xùn)練原則o注意事項(xiàng)4基 本 概 念o 認(rèn)知 (cognition) 是認(rèn)識(shí)和知曉事物過程的總稱。包括感知、辨別、記憶、學(xué)習(xí)、注意、理解、推理和判斷方面的能力。o 實(shí)際上認(rèn)知是大腦為解決問題而攝取、儲(chǔ)存、重整和處理信息的基本功能。o 認(rèn)知障礙(cognitive deficit)是認(rèn)識(shí)過程一方面或多方面的損害，導(dǎo)致上述過程效率的降低或功能的受損。5基 本 概 念o 知覺(perceptio

2、n) 是人對(duì)客觀事物各部分或?qū)傩缘恼w反映，是對(duì)事物的整體認(rèn)識(shí)或綜合屬性的判別。知覺以感覺為基礎(chǔ)，但不是感覺的簡(jiǎn)單相加，而是對(duì)各種感覺刺激分析與綜合的結(jié)果，是大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)o 知覺障礙(perception deficit)指在感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)完整的情況下大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X刺激的認(rèn)識(shí)和整合障礙。6認(rèn)知康復(fù)認(rèn)知康復(fù)(cognitive rehabilitation)o 目前還沒有學(xué)科間或跨學(xué)科用作臨床和研究目的的標(biāo)準(zhǔn)定義o 傳統(tǒng)意義上的認(rèn)知康復(fù)是使用一系列治療技術(shù)來幫助改善受損的智力、知覺、精神運(yùn)動(dòng)、行為技能o 現(xiàn)代認(rèn)知康復(fù)指系統(tǒng)地運(yùn)用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)?？剖侄斡靡愿纳普J(rèn)知功能和因單一或多方面認(rèn)知

3、損害而受到影響的日?；顒?dòng)o 認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)干預(yù)系統(tǒng)，通過改善在處理和解釋信息方面的障礙或改變環(huán)境來提高日常功能性能力7o認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)治療性過程, 旨在增加或改善個(gè)人處理問題的能力，并應(yīng)用獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng)。減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙。American Academy of Rehabilitation Medicine認(rèn)知康復(fù)（Cognitive Rehabilitation）認(rèn)知康復(fù)是8作業(yè)治療師在認(rèn)知康復(fù)中的角色o 幫助患者減少或克服認(rèn)知與知覺障礙，幫助其重獲日常生活及工作所需的技巧及能力，提高生活質(zhì)量，重新融入社會(huì)9一、分類o 由于損傷部位和損傷程度不同，腦損傷患者

4、可表現(xiàn)出不同形式和程度的認(rèn)知與知覺障礙10（一）注意力及其障礙o 注意力(attention) 一般指人們集中于某種特殊內(nèi)、外環(huán)境刺激而不被其他刺激分散的能力。o 是一個(gè)主動(dòng)過程，包括警覺、選擇和持續(xù)等多個(gè)成分。11注意的類型o 重點(diǎn)注意(focused attention )o 連續(xù)注意(sustained attention)o 選擇性注意(selective attention)o 交替注意(alternating attention)o 分別注意(divided attention)12日常大多數(shù)活動(dòng)需兩種以上類型的注意o 通常，前三者影響患者日常生活的BADL；而交替注意和分別注意則

5、影響IADL（如家務(wù)活動(dòng)）及工作能力等o 有意識(shí)地注意一般緩慢又費(fèi)力，需要精力集中并涉及到一系列處理過程，如學(xué)習(xí)新技能、解決某個(gè)問題等o 而自動(dòng)注意則較快，涉及平行的處理過程，如展現(xiàn)已知的技能13注意力損害（Attention/concentration deficits）q 基本水平u 進(jìn)行一項(xiàng)工作時(shí)，不能持續(xù)注意或充分地注意，對(duì)簡(jiǎn)單刺激有反應(yīng)如聲音或物體 q 高級(jí)水平u 不能把注意力從一件事上轉(zhuǎn)到另一件事上，或分別注意同時(shí)發(fā)生的兩件事情 注意力代表了基本的思維水平，是記憶的前提，這個(gè)過程的破壞對(duì)其他認(rèn)知領(lǐng)域有負(fù)面影響14（二）記憶力及其障礙o 記憶(memory) 是一種動(dòng)態(tài)過程，一般是指

6、既往經(jīng)歷、信息的獲得、保留與提取。o 它涉及到編碼(encoding)、貯存(storing)和提取(retrieving)三個(gè)過程。15傳統(tǒng)三段式（three-store）記憶模式o 感覺性記憶(sensory memory ) 信息能否貯存的關(guān)鍵，易受注意力的影響o 短期記憶（short-term memory，STM）又稱工作記憶(working memory)，是記憶能力的臨時(shí)儲(chǔ)存庫和過濾中心，將信息放在大腦中長期保存或是忘記o 長期記憶（long-term memory , LTM） 大量信息材料長期保留在大腦中，并根據(jù)含意進(jìn)行編碼分類16記 憶短時(shí)記憶瞬時(shí)記憶長時(shí)記憶語義記憶情節(jié)記

7、憶程序性記憶陳述性記憶17運(yùn)動(dòng)記憶前瞻性記憶記憶和學(xué)習(xí)觸覺記憶視覺空間記憶聽覺記憶視覺物體識(shí)別Limbic system視覺空間記憶視覺物體辨別 記憶功能定位18邊緣系統(tǒng)與記憶有關(guān)的腦區(qū)（associated brain region in limbic system）與記憶有關(guān)的邊緣結(jié)構(gòu) (綠色部分)Figure obtained from Lundy-Ekman, 1999, p. 330 19記憶障礙 （Memory Deficits）遺忘綜合征o 難以學(xué)習(xí)和記住各種新的信息o 短期記憶可以基本正常o 不能回憶或遺忘發(fā)生之前的事情 時(shí)間由數(shù)分鐘至數(shù)年不等o 其他認(rèn)知能力基本正常分類o 逆

8、行性遺忘 (retrograde amnesia) 順行性遺忘 (anterograde amnesia) 20認(rèn)知障礙的其他方面p 信息處理的速度和效率降低u 思考能力和智力的全面下降u 加入談話或繼續(xù)談話困難p 知覺混亂，喪失自我意識(shí)，不能忽略不感興趣的感覺輸入等p 交流障礙21(三)推理/判斷問題o 大面積腦損傷后，將出現(xiàn)高水平的推理/判斷問題(reasoning /judgment problems)為主的思維障礙。o 表現(xiàn)為分析和綜合信息困難，抽象推理能力降低，判斷能力差，解決問題能力差。22(四)執(zhí)行功能障礙o 執(zhí)行功能(executive function deficit) 指允

9、許人們進(jìn)行目標(biāo)明確的活動(dòng)時(shí)的多個(gè)認(rèn)知成分，基本成分包括達(dá)到一個(gè)目標(biāo)的策劃或計(jì)劃，啟動(dòng)和完成預(yù)定目標(biāo)所需要執(zhí)行的步驟；也包括監(jiān)督完成工作，必要時(shí)修正行為的能力o 許多腦損傷患者難以選擇并執(zhí)行與活動(dòng)有關(guān)的目標(biāo)，不能有效組織解決問題的辦法23(五)交流障礙 o 交流障礙 (communication disorders)是腦損傷后另一個(gè)常見問題。通常表現(xiàn)為語言表達(dá)、聽覺理解、閱讀、書寫等能力的障礙。24（六）失認(rèn)癥（agnosia）o 是指并非感覺器官功能不全或智力低下、意識(shí)不清、注意力不集中、言語困難以及對(duì)該事物不熟悉等原因，而是由于大腦損傷，不能通過相應(yīng)的感官感受和認(rèn)識(shí)以往熟悉的事物，但仍可以利

10、用其他感覺途徑對(duì)其進(jìn)行識(shí)別的一類癥狀。o 是借助某種感覺來認(rèn)識(shí)事物的能力障礙，是由于大腦皮質(zhì)功能障礙而使感覺信息向概念化水平的傳輸和整合過程受到破壞所致。25常見的失認(rèn)癥的類型o 視覺失認(rèn)（visual agnosia）o 觸覺失認(rèn)（tactile agnosia）o 聽覺失認(rèn)（auditory agnosia）26（七）單側(cè)忽略（unilateral neglect）o 又稱單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）、單側(cè)不注意或單側(cè)空間失認(rèn)o 指對(duì)來自損傷半球?qū)?cè)的刺激無反應(yīng)，主要以視覺形式表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)在近體空間的觸覺及空間表象上o 表現(xiàn)為以體軸為中心

11、，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽略o 損傷部位多見于右腦頂葉以及顳-頂-枕葉結(jié)合部位，也見于枕葉、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等處。左側(cè)大腦半球的病變也可出現(xiàn)忽略癥狀，但發(fā)生率低且很少遷延到慢性期27單側(cè)忽略與偏盲的區(qū)別o 是性質(zhì)完全不同的障礙o 偏盲是由于視束和視覺中樞受損所致，患者通常了解障礙的存在并主動(dòng)轉(zhuǎn)頭代償；而單側(cè)忽略者不能意識(shí)到存在的障礙而無主動(dòng)代償動(dòng)作，即使反復(fù)提醒也不能完成28（八)失用癥（apraxia）o 在非肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運(yùn)用后天習(xí)得的運(yùn)動(dòng)技能進(jìn)行目的性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)用障礙o 根據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制的不同

12、，臨床上將失用癥分為運(yùn)動(dòng)性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用、發(fā)音失用、口顏面失用等o 表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)的失用。多見于左側(cè)腦損傷的患者，且常合并失語29(九)軀體構(gòu)圖障礙（body scheme disturbance）o 指缺乏對(duì)自身的視覺和心理印象，包括對(duì)自身的感覺，特別是與疾病有關(guān)的感覺，不能辨別軀體結(jié)構(gòu)和軀體各部位的關(guān)系。o 常見軀體構(gòu)圖障礙有左右分辨障礙、軀體失認(rèn)、手指失認(rèn)、疾病失認(rèn)等。其中手指失認(rèn)很少單獨(dú)出現(xiàn)30格斯特曼綜合征（Gerstmanns syndrome）o 指雙側(cè)手指失認(rèn)（finger agnosia）同時(shí)合并左右分辨障礙（bilater

13、al spatial agnosia）、失寫（agraphia）、失算（acalculia）。o 與優(yōu)勢(shì)半球角回?fù)p傷有關(guān)，故又稱角回綜合征31(十)圖形-背景分辨困難（difficulty in figure-ground identification）o 指不能忽略無關(guān)的視覺刺激和選擇必要的對(duì)象，故不能從背景中區(qū)分出不同的形狀，不能從視覺上將圖形與背景分開。o 常見的有空間定位障礙、地形定向障礙、物體恒常性識(shí)別障礙、距離與深度知覺障礙等32二、基礎(chǔ)理論n信息處理理論n神經(jīng)可塑性理論n情境聚焦理論n自發(fā)恢復(fù)理論n其他竇祖林,文偉光,歐海寧.腦外傷后認(rèn)知康復(fù)及其理論基礎(chǔ). 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2

14、003,18:625-62633（一）信息處理理論(Luria Theory)o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信息的3個(gè)步驟:n 神經(jīng)系統(tǒng)注冊(cè)刺激事件；n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)解釋并組織原始的感覺傳入信息；n 系統(tǒng)把這個(gè)刺激和長期記憶中的經(jīng)歷進(jìn)行比較，并將刺激與整體目標(biāo)聯(lián)系起來 。34Reitan-Wolfson 神經(jīng)心理功能模式輸 出 概念形成推理邏輯分析語言技能語言技能視空間技能注意， 記憶輸 入35信息處理理論的在腦損傷患者中的應(yīng)用o 信息處理能力低，大腦吸收信息的總量也明顯減少。o 構(gòu)建和組織信息方面有困難，即有效的處理信息的策略不能自動(dòng)地被采用。 o 通過認(rèn)知再訓(xùn)練和針對(duì)問題根源的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接干預(yù)

15、等特別治療來促進(jìn)康復(fù)o 重點(diǎn)在于把有效的精神活動(dòng)和行為模式有機(jī)結(jié)合起來，拓寬腦損傷患者處理不斷增加的信息能力，以及同化信息能力。36（二）神經(jīng)可塑性理論 o神經(jīng)可塑性(Neuroplasticity)n指神經(jīng)元改變功能、化學(xué)成分（產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)的總量和類型）及結(jié)構(gòu)的能力 o可塑性的證據(jù) 形態(tài)學(xué)方面(細(xì)胞學(xué))腦皮質(zhì)增厚，樹突分枝增加，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生 分子生物學(xué)BDNF, NF, NT-3等神經(jīng)遞質(zhì)(激素): ACE,NE, 5-Ht,性激素 電生理變化37環(huán)境對(duì)大腦發(fā)育和腦損傷恢復(fù)的影響38（三）情境聚焦理論 o 主要目的是幫助個(gè)人達(dá)到真實(shí)生活的目標(biāo)，讓他們選擇參與因認(rèn)知受損受到阻礙的現(xiàn)

16、實(shí)世界中的活動(dòng)o 情境化的方法可能集中于殘損，功能活動(dòng)，和/或參與性 39（四）自然恢復(fù)理論(spontaneous recovery) o自然恢復(fù)和個(gè)體差異高度相關(guān)。n優(yōu)勢(shì)大腦半球，損傷的位置;n神經(jīng)受損的程度;n發(fā)病時(shí)間，腦損傷時(shí)的年齡;n傷后立即改善的速率;n發(fā)病前的功能水平;n人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的變量、地理和社會(huì)環(huán)境等;o適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知干預(yù)仍是至關(guān)重要的 40三、評(píng)估目的：找出患者存在的問題，分析導(dǎo)致認(rèn)知問題的原因，并作出判斷：o 患者尚存的和潛在的代償能力及障礙程度：包括使其功能行為達(dá)到最佳狀態(tài)所需要的幫助水平及類型。o 患者的康復(fù)潛能：包括維持治療或?qū)⒅委熜ЧD(zhuǎn)移到日常生活中應(yīng)用所需要的條件等。41個(gè)人生活環(huán)境和功能評(píng)價(jià) 多元活動(dòng)分析病人主觀匯報(bào)臨床觀察客觀和標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知與日常生活評(píng)估認(rèn)知障礙的評(píng)估方法確定認(rèn)知功能問題有關(guān)日常生活方面 的功能障礙 個(gè)人居住環(huán)境工作學(xué)習(xí)休閑社交社區(qū)活動(dòng)42認(rèn)知與知覺障礙的評(píng)定方法o 有關(guān)