采油廠(chǎng)27機(jī)械傷害事故分析課件

1、一、基本情況一、基本情況二、作業(yè)過(guò)程及存在的各種風(fēng)險(xiǎn)二、作業(yè)過(guò)程及存在的各種風(fēng)險(xiǎn)三、事故經(jīng)過(guò)三、事故經(jīng)過(guò)四、事故原因分析四、事故原因分析五、事故教訓(xùn)五、事故教訓(xùn)六、防范措施六、防范措施七、對(duì)責(zé)任人員的處理七、對(duì)責(zé)任人員的處理事故分析目錄事故分析目錄 新立采油廠(chǎng)作業(yè)一隊(duì)成立于新立采油廠(chǎng)作業(yè)一隊(duì)成立于19831983年，共年，共有職工有職工4242人，共有人，共有4 4個(gè)作業(yè)班組，擁有修井機(jī)個(gè)作業(yè)班組，擁有修井機(jī)4 4臺(tái)，輔助車(chē)輛臺(tái)，輔助車(chē)輛2 2臺(tái)。主要承擔(dān)新立采油廠(chǎng)的臺(tái)。主要承擔(dān)新立采油廠(chǎng)的油水井小修作業(yè)任務(wù)。油水井小修作業(yè)任務(wù)。一、基本情況一、基本情況1、站隊(duì)基本情況、站隊(duì)基本情況一、基本情

2、況一、基本情況 2012年年2月月7日，新立采油廠(chǎng)作業(yè)一隊(duì)三班日，新立采油廠(chǎng)作業(yè)一隊(duì)三班在吉在吉+218-112井執(zhí)行壓裂施工作業(yè)。上午井執(zhí)行壓裂施工作業(yè)。上午10：20時(shí)，井口工賈懷亮在去抽油機(jī)基礎(chǔ)土座上取活時(shí)，井口工賈懷亮在去抽油機(jī)基礎(chǔ)土座上取活動(dòng)扳手準(zhǔn)備緊固滲漏的液壓管線(xiàn)時(shí)，腳踩到結(jié)冰動(dòng)扳手準(zhǔn)備緊固滲漏的液壓管線(xiàn)時(shí)，腳踩到結(jié)冰的斜坡地面上，右手拇指不慎伸入正在旋轉(zhuǎn)的液的斜坡地面上，右手拇指不慎伸入正在旋轉(zhuǎn)的液壓鉗中，造成右手拇指遠(yuǎn)節(jié)被切斷。壓鉗中，造成右手拇指遠(yuǎn)節(jié)被切斷。2、事故基本情況、事故基本情況 賈懷亮，男，賈懷亮，男，2626歲，歲，20052005年年1212月入伍，月入伍，2

3、0102010年轉(zhuǎn)年轉(zhuǎn)業(yè)業(yè). .被分配到作業(yè)一隊(duì)三班當(dāng)修井工，被分配到作業(yè)一隊(duì)三班當(dāng)修井工， 從事本工種工從事本工種工作時(shí)間作時(shí)間3 3年，事故發(fā)生時(shí)擔(dān)任井口工。年，事故發(fā)生時(shí)擔(dān)任井口工。一、基本情況一、基本情況3、責(zé)任人基本情況、責(zé)任人基本情況二、作業(yè)內(nèi)容及存在風(fēng)險(xiǎn)二、作業(yè)內(nèi)容及存在風(fēng)險(xiǎn) 本次作業(yè)內(nèi)容為壓裂施工作業(yè)，主要工序包括起本次作業(yè)內(nèi)容為壓裂施工作業(yè)，主要工序包括起下管柱及井口施工作業(yè)操作。其存在的主要風(fēng)險(xiǎn)為：下管柱及井口施工作業(yè)操作。其存在的主要風(fēng)險(xiǎn)為：1 1、作業(yè)面不符合要求，地面不平整，可能出現(xiàn)滑作業(yè)面不符合要求，地面不平整，可能出現(xiàn)滑跌，造成人員傷害。跌，造成人員傷害。 2、井

4、噴、井涌、井口油水流出可能造成環(huán)境污染。、井噴、井涌、井口油水流出可能造成環(huán)境污染。尤其是在冬季，井口油水聚集不易排放，容易在井尤其是在冬季，井口油水聚集不易排放，容易在井口周?chē)安僮髅娼Y(jié)冰，進(jìn)而存在打滑、摔倒、身體口周?chē)安僮髅娼Y(jié)冰，進(jìn)而存在打滑、摔倒、身體失去平衡等風(fēng)險(xiǎn)。失去平衡等風(fēng)險(xiǎn)。二、作業(yè)內(nèi)容及存在風(fēng)險(xiǎn)二、作業(yè)內(nèi)容及存在風(fēng)險(xiǎn)3、液壓鉗使用不當(dāng)，以及正在旋轉(zhuǎn)、運(yùn)行、液壓鉗使用不當(dāng)，以及正在旋轉(zhuǎn)、運(yùn)行的設(shè)備，防范不當(dāng)容易出現(xiàn)機(jī)械傷人事故。的設(shè)備，防范不當(dāng)容易出現(xiàn)機(jī)械傷人事故。4、設(shè)備、工具、用具檢查不到位出現(xiàn)高處、設(shè)備、工具、用具檢查不到位出現(xiàn)高處落物，可能造成人員傷害。落物，可能造成人

5、員傷害。 5、作業(yè)人員缺乏觀(guān)察與溝通，相互配合不、作業(yè)人員缺乏觀(guān)察與溝通，相互配合不默契，容易造成意外傷害。默契，容易造成意外傷害。 2012 2012年年2 2月月7 7日，新日，新立采油廠(chǎng)作業(yè)一隊(duì)三班立采油廠(chǎng)作業(yè)一隊(duì)三班在吉在吉+218-112+218-112井進(jìn)行壓井進(jìn)行壓裂施工，當(dāng)天上午裂施工，當(dāng)天上午1010：0000壓裂管柱施工準(zhǔn)備完壓裂管柱施工準(zhǔn)備完后后, , 進(jìn)行下壓裂管柱施進(jìn)行下壓裂管柱施工，工，井口工劉占貴操作井口工劉占貴操作液壓鉗上扣，井口工賈液壓鉗上扣，井口工賈懷亮協(xié)助上扣。懷亮協(xié)助上扣。 三、事故經(jīng)過(guò)三、事故經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)模擬照片事故現(xiàn)場(chǎng)模擬照片1管柱入井后管柱入井后,

6、 ,井內(nèi)油水井內(nèi)油水逐步溢出逐步溢出, , 油水濺在井油水濺在井口周?chē)俺橛蜋C(jī)基礎(chǔ)座口周?chē)俺橛蜋C(jī)基礎(chǔ)座斜坡上并結(jié)冰。斜坡上并結(jié)冰。1010：2020分賈懷亮發(fā)現(xiàn)液壓鉗管分賈懷亮發(fā)現(xiàn)液壓鉗管線(xiàn)接頭有滲漏，就去抽線(xiàn)接頭有滲漏，就去抽油機(jī)基礎(chǔ)土座取活動(dòng)扳油機(jī)基礎(chǔ)土座取活動(dòng)扳手準(zhǔn)備緊液壓管線(xiàn)。手準(zhǔn)備緊液壓管線(xiàn)。三、事故經(jīng)過(guò)三、事故經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)冰面現(xiàn)場(chǎng)冰面 滑滑！由于現(xiàn)場(chǎng)地面有由于現(xiàn)場(chǎng)地面有冰水，賈懷亮踩冰水，賈懷亮踩到冰面上，腳下到冰面上，腳下一滑，身體失去一滑，身體失去平衡，向后倒仰，平衡，向后倒仰，右手不慎伸入正右手不慎伸入正在旋轉(zhuǎn)的液壓鉗在旋轉(zhuǎn)的液壓鉗內(nèi)，造成右手大內(nèi)，造成右手大拇指第一節(jié)骨折。拇

7、指第一節(jié)骨折。 三、事故經(jīng)過(guò)三、事故經(jīng)過(guò)打滑后仰手伸入液壓鉗內(nèi) 危險(xiǎn)危險(xiǎn)！ 危險(xiǎn)危險(xiǎn)！ 井口工劉占貴發(fā)現(xiàn)這井口工劉占貴發(fā)現(xiàn)這一情況后，立即停止一情況后，立即停止操作，馬上給隊(duì)里打電話(huà)，我接到電話(huà)后馬操作，馬上給隊(duì)里打電話(huà)，我接到電話(huà)后馬上聯(lián)系新立醫(yī)院，用救護(hù)車(chē)將賈懷亮送至油上聯(lián)系新立醫(yī)院，用救護(hù)車(chē)將賈懷亮送至油田總醫(yī)院進(jìn)行治療田總醫(yī)院進(jìn)行治療. .因油田總醫(yī)院條件所限，因油田總醫(yī)院條件所限，當(dāng)天轉(zhuǎn)院至長(zhǎng)春市中日聯(lián)誼醫(yī)院進(jìn)行治療。當(dāng)天轉(zhuǎn)院至長(zhǎng)春市中日聯(lián)誼醫(yī)院進(jìn)行治療。到目前為止，該員工受傷大拇指已接活，現(xiàn)到目前為止，該員工受傷大拇指已接活，現(xiàn)正在接收康復(fù)治療。正在接收康復(fù)治療。三、事故經(jīng)過(guò)三、事

8、故經(jīng)過(guò) 直接原因直接原因 1、下壓裂管柱作業(yè)時(shí)，作業(yè)周邊環(huán)境不佳，井、下壓裂管柱作業(yè)時(shí)，作業(yè)周邊環(huán)境不佳，井口操作地面不平整，井口有溢流，造成井口周?chē)诓僮鞯孛娌黄秸?，井口有溢流，造成井口周?chē)Y(jié)冰、打滑。結(jié)冰、打滑。 2、賈懷亮取工具時(shí)腳下滑，身體后仰，手伸入、賈懷亮取工具時(shí)腳下滑，身體后仰，手伸入正在旋轉(zhuǎn)的液壓鉗內(nèi)。正在旋轉(zhuǎn)的液壓鉗內(nèi)。四、事故原因四、事故原因四、事故原因四、事故原因 間接原因間接原因 1、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，井口溢流沒(méi)有及時(shí)導(dǎo)出，、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，井口溢流沒(méi)有及時(shí)導(dǎo)出，造成井口周?chē)Y(jié)冰。造成井口周?chē)Y(jié)冰。 2、賈懷亮及現(xiàn)場(chǎng)員工對(duì)本崗位風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位、賈懷亮及現(xiàn)場(chǎng)員工對(duì)本崗位風(fēng)險(xiǎn)

9、識(shí)別不到位，使自身處于危險(xiǎn)之中。，使自身處于危險(xiǎn)之中。 3、兩名井口工配合不默契，缺乏有效溝通。、兩名井口工配合不默契，缺乏有效溝通。 4、安全培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)。、安全培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)。五、吸五、吸 取取 的的 教教 訓(xùn)訓(xùn) 此類(lèi)事故在我廠(chǎng)多少年來(lái)都未曾發(fā)生此類(lèi)事故在我廠(chǎng)多少年來(lái)都未曾發(fā)生過(guò)。事故發(fā)生后，我廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)過(guò)。事故發(fā)生后，我廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)令安全科及相關(guān)科室人員立即到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行令安全科及相關(guān)科室人員立即到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)立即組織召開(kāi)了基層站隊(duì)長(zhǎng)會(huì)調(diào)查，同時(shí)立即組織召開(kāi)了基層站隊(duì)長(zhǎng)會(huì)議議 ，進(jìn)行事故分析。，進(jìn)行事故分析。五、吸五、吸 取取 的的

10、教教 訓(xùn)訓(xùn) 此起事故暴露出我們?cè)诎踩h(huán)保管理上還存在著此起事故暴露出我們?cè)诎踩h(huán)保管理上還存在著薄弱環(huán)節(jié)，具體體現(xiàn)在：薄弱環(huán)節(jié)，具體體現(xiàn)在： 1、日常安全管理上還存在漏洞。針對(duì)重點(diǎn)施工、日常安全管理上還存在漏洞。針對(duì)重點(diǎn)施工井，跟班作業(yè)干部在施工前對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的提示不井，跟班作業(yè)干部在施工前對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的提示不到位，基層管理人員責(zé)任心不強(qiáng)。到位，基層管理人員責(zé)任心不強(qiáng)。五、吸五、吸 取取 的的 教教 訓(xùn)訓(xùn) 2、安全教育培訓(xùn)需要重新評(píng)估和提高。通過(guò)此起、安全教育培訓(xùn)需要重新評(píng)估和提高。通過(guò)此起事故，暴露出我們基層站隊(duì)在對(duì)員工的日常培訓(xùn)上事故，暴露出我們基層站隊(duì)在對(duì)員工的日常培訓(xùn)上針對(duì)性不強(qiáng)，培訓(xùn)效果

11、不明顯。針對(duì)性不強(qiáng)，培訓(xùn)效果不明顯。 3、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別開(kāi)展不到位。、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別開(kāi)展不到位。 針對(duì)作業(yè)過(guò)程中重點(diǎn)工針對(duì)作業(yè)過(guò)程中重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)有害因素沒(méi)能有效的辨識(shí)出來(lái)，造成作環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)有害因素沒(méi)能有效的辨識(shí)出來(lái)，造成崗位人員風(fēng)險(xiǎn)意模糊，自我防范能力較弱，以致釀崗位人員風(fēng)險(xiǎn)意模糊，自我防范能力較弱，以致釀成事故。成事故。 4、習(xí)慣性違章操作還時(shí)有發(fā)生，、習(xí)慣性違章操作還時(shí)有發(fā)生，“三違三違”現(xiàn)象仍然存在。部分作業(yè)工人心存僥幸現(xiàn)象仍然存在。部分作業(yè)工人心存僥幸心理、圖省事、趕進(jìn)度，沒(méi)有嚴(yán)格的遵守心理、圖省事、趕進(jìn)度，沒(méi)有嚴(yán)格的遵守操作規(guī)范，在操作過(guò)程中，缺少有效的觀(guān)操作規(guī)范，在操作過(guò)程中，缺少有效的

12、觀(guān)察與溝通。察與溝通。五、吸五、吸 取取 的的 教教 訓(xùn)訓(xùn)六、防六、防 范范 措措 施施 前事不忘后事之師，教訓(xùn)是深刻的。事故發(fā)生前事不忘后事之師，教訓(xùn)是深刻的。事故發(fā)生后，我隊(duì)本著對(duì)企業(yè)、對(duì)員工高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，后，我隊(duì)本著對(duì)企業(yè)、對(duì)員工高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，深刻反思，認(rèn)真制定了以下防范措施：深刻反思，認(rèn)真制定了以下防范措施： 1、加強(qiáng)日常的安全管理，認(rèn)真完善管理制度堵、加強(qiáng)日常的安全管理，認(rèn)真完善管理制度堵塞漏洞，事故發(fā)生后，我們要求隊(duì)里的管理、技塞漏洞，事故發(fā)生后，我們要求隊(duì)里的管理、技術(shù)人員、作業(yè)班長(zhǎng)，切實(shí)履行自己的直線(xiàn)職責(zé)，術(shù)人員、作業(yè)班長(zhǎng)，切實(shí)履行自己的直線(xiàn)職責(zé)，不斷提高管理力度。不斷提高

13、管理力度。六、防六、防 范范 措措 施施 2、把事故當(dāng)成資源。、把事故當(dāng)成資源。事故發(fā)生后，通過(guò)召開(kāi)事故發(fā)生后，通過(guò)召開(kāi)職工大會(huì)開(kāi)展討論，不職工大會(huì)開(kāi)展討論，不斷深層次剖析事故發(fā)生斷深層次剖析事故發(fā)生原因，通過(guò)員工日常作原因，通過(guò)員工日常作業(yè)的細(xì)節(jié)、身邊事、周業(yè)的細(xì)節(jié)、身邊事、周邊事的分析和總結(jié)，不邊事的分析和總結(jié)，不斷提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和規(guī)避斷提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。風(fēng)險(xiǎn)的能力。召開(kāi)班子會(huì)討論事故原因召開(kāi)班子會(huì)討論事故原因六、防六、防 范范 措措 施施 3、認(rèn)真開(kāi)展一次、認(rèn)真開(kāi)展一次系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)和危系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)和危害因素辨識(shí)，有害因素辨識(shí)，有針對(duì)性對(duì)液壓鉗針對(duì)性對(duì)液壓鉗等作業(yè)重點(diǎn)設(shè)備等作業(yè)重點(diǎn)設(shè)

14、備的操作，進(jìn)行風(fēng)的操作，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，查缺補(bǔ)險(xiǎn)辨識(shí)，查缺補(bǔ)漏，不斷完善細(xì)漏，不斷完善細(xì)節(jié)。節(jié)。開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別六、防六、防 范范 措措 施施 4、要加大力度重視、要加大力度重視和推進(jìn)員工的安全教和推進(jìn)員工的安全教育和培訓(xùn)，改變培訓(xùn)育和培訓(xùn)，改變培訓(xùn)方式，在今后的培訓(xùn)方式，在今后的培訓(xùn)中，要更加務(wù)實(shí)，走中，要更加務(wù)實(shí)，走實(shí)用路線(xiàn)，提高作業(yè)實(shí)用路線(xiàn)，提高作業(yè)員工的技能。員工的技能。層層簽訂安全環(huán)保責(zé)任書(shū)層層簽訂安全環(huán)保責(zé)任書(shū)六、防六、防 范范 措措 施施 5、進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任。結(jié)合公司、進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任。結(jié)合公司HSE體系推體系推進(jìn)，結(jié)合我隊(duì)日常作業(yè)施工實(shí)際，不斷梳理進(jìn)，結(jié)合我隊(duì)日常作業(yè)施工實(shí)

15、際，不斷梳理并完善作業(yè)施工操作規(guī)范，不斷完善細(xì)節(jié)，并完善作業(yè)施工操作規(guī)范，不斷完善細(xì)節(jié)，嚴(yán)格按規(guī)程作業(yè)施工，這一點(diǎn)對(duì)我們基層作嚴(yán)格按規(guī)程作業(yè)施工，這一點(diǎn)對(duì)我們基層作業(yè)隊(duì)至關(guān)重要。業(yè)隊(duì)至關(guān)重要。七、事故處理 按照公司事故處理程序，依據(jù)新立采按照公司事故處理程序，依據(jù)新立采油廠(chǎng)油廠(chǎng)2011年的安全環(huán)保責(zé)任書(shū)相關(guān)規(guī)定年的安全環(huán)保責(zé)任書(shū)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合，結(jié)合“2.7”輕傷事故的實(shí)際，經(jīng)新立輕傷事故的實(shí)際，經(jīng)新立采油廠(chǎng)行政班子研究，決定對(duì)采油廠(chǎng)行政班子研究，決定對(duì)“2.7”輕輕傷事故做如下處理：傷事故做如下處理：七、事故處理1、給予事故直接責(zé)任人作業(yè)一隊(duì)三班賈懷亮扣罰、給予事故直接責(zé)任人作業(yè)一隊(duì)三班賈懷亮扣罰罰當(dāng)月全部效益工資，取消兩年內(nèi)評(píng)優(yōu)及操作骨罰當(dāng)月全部效益工資，取消兩年內(nèi)評(píng)優(yōu)及操作骨干資格干資格 。2、扣罰作業(yè)一隊(duì)正職當(dāng)月全部效益工資；扣罰安、扣罰作業(yè)一隊(duì)正職當(dāng)月全部效益工資；扣罰安全員當(dāng)月效益工資全員當(dāng)月效益工資50% 。扣罰作業(yè)一隊(duì)半年業(yè)績(jī)。扣罰作業(yè)一隊(duì)半年業(yè)績(jī)分值分值0.5% 。3、取消作業(yè)一隊(duì)半年無(wú)事故獎(jiǎng)，取消作業(yè)一隊(duì)年、取消作業(yè)一隊(duì)半年無(wú)事故獎(jiǎng)，取消作業(yè)一隊(duì)年終安全獎(jiǎng)。終安