病毒性腦炎護(hù)理查房ppt課件

1、 病毒性腦炎護(hù)理查房查房目的v熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)v了解病毒性腦炎的特殊檢查v掌握病毒性腦炎的病情觀察和護(hù)理2. 病例介紹1.知識(shí)鏈接3. 治療原則4. 護(hù)理要點(diǎn)知識(shí)鏈接-定義病毒性腦炎（viral encephalitis）是指由多種病毒引起的以發(fā)熱、頭痛、精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要累及腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎 。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。病程多具有自限性。知識(shí)鏈接-病因約80%以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，少數(shù)通過(guò)呼吸道分泌物傳播：1、主要為柯薩奇病毒，?？刹《?/p>

2、等腸道病毒；2、其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如：乙腦病毒）；3、臨床上僅約14的病例可查出確切的致病病毒。知識(shí)鏈接-臨床表現(xiàn)本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，在熱帶和亞熱；特發(fā)地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等，并可有腦膜刺激征。病程在兒童常超過(guò)1周，成人病程可持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間。臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異。知識(shí)鏈接-臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：急性全身感染癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 驚厥：可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥

3、持續(xù)狀態(tài)。 意識(shí)障礙：輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。 運(yùn)動(dòng)功能障礙：根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動(dòng)、面癱、吞咽障礙等。知識(shí)鏈接-臨床表現(xiàn)精神障礙：病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語(yǔ)、定向力障礙等精神情緒異常。3.累及腦膜： 煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性（頸強(qiáng)直、 Kering、B rudzninski)4.病程 一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等知識(shí)鏈接-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1

4、、腦脊液常規(guī)檢查：壓力正?；蛟龈?，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多可達(dá)（101000）106/L，蛋白可輕度增高，糖和氯化物含量正常。2、病毒學(xué)檢查：腦脊液進(jìn)行病毒分離及特異性抗體測(cè)試均為陽(yáng)性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高4倍以上時(shí)具有診斷意義。其他檢查1、腦電圖檢查：腦炎時(shí)早期即有腦電圖改變。2、影像學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。知識(shí)鏈接-診斷本病診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF淋巴細(xì)胞輕、中度增高，結(jié)合腦電圖變化，確診需CSF病原學(xué)檢查。支持治療高壓氧治療康復(fù)鍛煉對(duì)癥治療 綜合治療治療原則抗感染治療原則本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療

5、和防治并發(fā)癥。1、抗病毒治療(1) 阿昔洛韋可用于治療皰疹病毒腦炎。(2) 利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。(3)更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒腦炎有效。 2、支持治療（1）保證足夠熱量和水分供給。（2）維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。（3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。治療原則3、對(duì)癥治療（1）退熱：物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、 驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。（2）積極控制驚厥 安定：靜脈注射或肌肉注射； 苯巴比妥鈉(魯米那)：肌肉注射；（3）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇：降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥；（4）給氧：常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，維持正常血壓以保證腦內(nèi)灌注壓和腦部供氧。治療原則4

6、、恢復(fù)期及康復(fù)治療： 至恢復(fù)期可選用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥易遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)康復(fù)治療，減少和減輕各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥5、高壓氧治療：v 高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量，從而增加病損區(qū)的氧供和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝v 高壓氧下椎動(dòng)脈血流增加，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加，促進(jìn)昏迷患者蘇醒v 高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2個(gè)大氣壓下顱內(nèi)壓可降低35%v 高壓氧可促進(jìn)腦功能恢復(fù)，腦電波的慢波減少6、抗生素治療： 在未完全除外細(xì)菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予青霉素等抗生素治療。 及早、足量、足療程；對(duì)致病菌不詳者，主張選用第三代頭孢菌素預(yù)后 病毒性腦炎的病程一般在2周左右。 病情較輕時(shí)，其預(yù)后往往良好； 如昏迷

7、持續(xù) 的時(shí)間較長(zhǎng)，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥； 危重者呈急進(jìn)性過(guò)程可導(dǎo)致死亡。 單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30%以上。病例介紹患者：鐘xx 男 63歲 住院號(hào)：505911 102床。 因“發(fā)熱3天伴站立不穩(wěn)、抽搐、混合性失語(yǔ)1天”入院。現(xiàn)病史：家屬代訴今年12月11日下午開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，當(dāng)時(shí)意識(shí)清，精神可，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)咳嗽咳痰。當(dāng)時(shí)自以為“感冒”未診治，12日下午發(fā)熱加重遂至當(dāng)?shù)卦\所就診（具體治療不詳），13日家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)站立不穩(wěn)，短暫性抽搐并意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，手足抽動(dòng)，煩躁不安，持續(xù)數(shù)分鐘。遂送入于都縣人民醫(yī)院住院治療（具體診療不詳），癥狀無(wú)

8、緩解，并會(huì)出現(xiàn)混合性失語(yǔ)，遂送入我院急診要求診治。病例介紹v 既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，三年前有腰椎外傷史。v 入院查體：體溫37.7脈搏89次/分 呼吸15次/次 血壓 140/77mmHg 神志模糊，混合性失語(yǔ)，躁動(dòng)不安，檢查欠合作。全身皮溫稍高，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑外0.3cm,對(duì)光反射靈敏；頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬。雙肺未及干濕羅音。心率89次/分，心律齊。腹平坦，腹肌柔軟，未觸及包塊，肝脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4-5次/分，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常。生理反射未見異常，病理反射未引出。v 輔助檢查：于都縣人民醫(yī)院 顱腦+

9、胸部CT：右腦干區(qū)可疑病變。病例介紹初步診斷： 抽搐待查：腦炎？腦干梗死？診療計(jì)劃： 1、按內(nèi)科急診常規(guī)護(hù)理，心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)，告病重，搶救。2、完善相關(guān)檢查如血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、頭顱MRI、腰穿腦脊液檢查等。3、頭孢噻肟鈉抗感染、鎮(zhèn)靜、阿昔洛韋抗病毒、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。4、根據(jù)病情及相關(guān)檢查調(diào)整治療方案。病例介紹2018-12-14 13:48 搶救記錄 患者因“發(fā)熱3天伴站立不穩(wěn)、抽搐、混合性失語(yǔ)1天”平車入院，入院后患者神志模糊、高熱，立即予心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，重癥監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量，告知病重，囑低鹽低脂飲食，急抽血化驗(yàn)并送檢，予以物理退熱

10、、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者生命體征平穩(wěn)，搶救成功。病例介紹2018-12-14 17：10 為進(jìn)一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)：測(cè)顱壓顯示為235mmH2O,留取腦脊液分別送檢常規(guī)、生化、免疫、病理細(xì)胞學(xué)等。整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利，患者未訴有明顯軀體不適。輔助檢查示：腦脊液葡萄糖定量:4.61mmol/L；腦脊液蛋白定量:97.30mg/dl；新型隱球菌涂片檢查+腦脊液常規(guī)檢查(CSF):白細(xì)胞計(jì)數(shù):256106/L;潘氏試驗(yàn):+。病程變化介紹v 2018-12-15 患者一天來(lái)仍寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高測(cè)得39.4，予以持續(xù)物理降溫，鼻飼補(bǔ)液等處理，體溫仍反復(fù)，意識(shí)模糊，可喚醒應(yīng)答，鼻飼進(jìn)食，

11、大便未解，小便正常。輔助檢查：血常規(guī)（住院）:白細(xì)胞:8.13109/L;中性粒細(xì)胞數(shù):7.59109/L;凝血四項(xiàng)（住院）:正常;生化示:鈉:130.93mmol/L;氯:93.43mmol/L;C反應(yīng)蛋白:7.30mg/L;已完善顱腦MRI示：左海馬、杏仁體、島葉及兩側(cè)額葉、扣帶回多發(fā)異常信號(hào)，大腦鐮增厚，考慮為腦炎可能，建議腦脊液檢查。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房示：結(jié)合目前寒戰(zhàn)、發(fā)熱，意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作，核磁共振結(jié)果，患者腦炎應(yīng)該明確，但仍需進(jìn)行分型。病程變化介紹v 2018-12-16 患者仍有持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱，最高測(cè)得39.7，持續(xù)予以溫水擦浴、冰枕、吲哚美辛栓塞肛退熱，體溫反復(fù)，意識(shí)模糊，可喚醒

12、應(yīng)答，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)嘔吐，鼻飼進(jìn)食，大便未解，小便正常。輔助檢查：白細(xì)胞介素-6:5000pg/mL。目前腦脊液生化及一般檢查：更支持病毒性腦炎可能，繼續(xù)當(dāng)前治療，加強(qiáng)補(bǔ)液，維持水電平衡。病程變化介紹v 2018-12-17 患者仍有持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱，最高測(cè)得39.6，持續(xù)予以溫水擦浴、冰枕、地塞米松抑制免疫反應(yīng)、吲哚美辛栓塞肛退熱，體溫反復(fù)，持續(xù)性呃逆，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，已留樣化驗(yàn)，意識(shí)模糊，可喚醒應(yīng)答，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)嘔吐，鼻飼進(jìn)食，大便已解，小便量多。輔助檢查：內(nèi)毒素鱟定量測(cè)定:細(xì)菌內(nèi)毒素:2.11EU/ml;糞便檢查：隱血+。上級(jí)醫(yī)師示:患者持續(xù)性呃逆，不排除腦炎進(jìn)一步進(jìn)展可能，

13、胃內(nèi)嘔吐物化驗(yàn)潛血+，應(yīng)區(qū)分激素治療造成的胃內(nèi)粘膜應(yīng)激性反應(yīng)或本身疾病所致，注意激素使用影響，注意監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔，病理反射征。治療措施v靜滴藥物： 頭孢噻肟鈉 2g Q4H 阿昔洛韋 0.5g Q8H 甘露醇 125ml Q12H 地塞米松 10mg QD 醒腦靜注射液 20ml QD 單磷酸阿糖腺苷 0.6g QD治療措施v口服藥: 磷酸奧司他韋膠囊 75mg BID 安宮牛黃丸 3g BID 丙戊酸鈉緩釋片 0.5g QD 左乙拉西坦 0.25g BID針對(duì)這個(gè)患者可以提出的護(hù)理診斷體溫過(guò)高:與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)急性意識(shí)障礙:與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足有關(guān)潛在并

14、發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高清理呼吸道無(wú)效：分泌物過(guò)多，肺部疾病、感染有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。 焦慮/恐懼有誤吸的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)知識(shí)缺乏：病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解護(hù)理措施體溫過(guò)高-與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為18-22為宜。體溫未超過(guò)38.5，進(jìn)行物理降溫。如溫水或酒精擦浴。囑患者多鼻飼飲水。體溫超過(guò)38.5，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。出汗后及時(shí)更換衣服及被褥。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)一次并記錄。護(hù)理措施急性意識(shí)障礙-與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)評(píng)估和觀察患者的意識(shí)變化。保持室內(nèi)安靜，避免強(qiáng)光刺激。防止窒息。保持口腔清潔。遵醫(yī)囑用脫水劑。抽搐時(shí)

15、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。觀察記錄患者的呼吸、神志、瞳孔、體溫、抽搐等情況護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-與攝入不足有關(guān) 根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)充足。 注意口腔清潔護(hù)理措施潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)壓增高密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效：分泌物過(guò)多，肺部疾病、感染v 應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；v 保持每日充分的水分?jǐn)z入；v 聽到痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激

16、病員，防止窒息。護(hù)理措施有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。 v 翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。v 保持衣被清潔、干燥，床單平整v 及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被護(hù)理措施焦慮/恐懼：v 評(píng)估焦慮程度及原因。 v 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。 v 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施。護(hù)理措施有誤吸的危險(xiǎn)：v 評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn) v 體位：抬高床頭 v 鼻飼管在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注v 減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空v 及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)：v 保證病人舒適體位。 v 翻身拍背，每2小時(shí)一次

17、。 v 做好生活護(hù)理。 v 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。 v 保持肢體功能位置，并行肢體按摩。 v 補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。護(hù)理措施知識(shí)缺乏：病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解：v 采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。 v 創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽述說(shuō)，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。健康指導(dǎo)v1、知識(shí)宣教：向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮和不安。提供心理支持，樹立她們戰(zhàn)勝疾病的信心v2、康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬做好患者智力訓(xùn)練和癱瘓肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。健康宣教v三短:頭發(fā)短、指甲短、胡須短v九潔：頭發(fā)、顏面、皮膚、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、會(huì)陰。疾病觀察（一）初始評(píng)估 v 1.有無(wú)呼吸道、消化道或皮膚等前驅(qū)感染征象 v 2.神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、言語(yǔ)交流能力 v 3.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：咳嗽、咳痰、呼吸音等 v 4.局部皮膚、粘膜情況，有無(wú)出現(xiàn)皰疹 v 5.有無(wú)無(wú)人格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力及計(jì)算力下降或喪失等精神癥狀 疾病觀察v 6.頭痛性質(zhì)、部位、程度，有無(wú)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直v 7.有無(wú)癲癇發(fā)作v 8.營(yíng)養(yǎng)狀況 v 9.活動(dòng)能力，墜床/跌