危重病人的風(fēng)險評估課件

1、危重病人的風(fēng)險評估危重癥病人(bngrn)的風(fēng)險管理 贛州市立醫(yī)院(yyun) 姚磊第一頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估基本概念危重病人存在那些方面的護(hù)理危重病人存在那些方面的護(hù)理(hl)風(fēng)險風(fēng)險（風(fēng)險識別）（風(fēng)險識別）危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險（風(fēng)險識別）（風(fēng)險識別）危重病人存在那些方面的護(hù)理危重病人存在那些方面的護(hù)理(hl)風(fēng)險（風(fēng)險識別）風(fēng)險（風(fēng)險識別） 危重病人護(hù)理風(fēng)險評估危重病人護(hù)理風(fēng)險評估(pn )(pn )和處理和處理基 本 概 念第二頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人的定義危重病人的定義(dngy)n 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快n 兩個以

2、上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭(shuiji) n 病情發(fā)展可能會危及到病人生命 第三頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估什么(shn me)是醫(yī)療風(fēng)險？n 醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償(pichng)責(zé)任的風(fēng)險第四頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估什么(shn me)是護(hù)理風(fēng)險管理？n 是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險的識別(shbi)、評價和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失第五頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人護(hù)理危重病人護(hù)理(hl)：風(fēng)險無處不：風(fēng)險無處不在在

3、第六頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險管理的基本(jbn)步驟風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理第七頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險(fngxin)的識別院前運(yùn)送院前運(yùn)送 院內(nèi)處置院內(nèi)處置 院前院前 急診科處置急診科處置 院內(nèi)運(yùn)送院內(nèi)運(yùn)送 危重病人的住院處理危重病人的住院處理流程流程(lichng)識別識別第八頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險(fngxin)處理風(fēng)險處理風(fēng)險處理風(fēng)險預(yù)防風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險滯留第九頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估預(yù)防(yfng)是解決危機(jī)的最好方法希望從這個小故事中，能夠明白(mng bai)道理：n魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢?”

4、n扁鵲答說：“長兄最好，中兄次之，我最差?！眓文王再問：“那么為什么你最出名呢?”第十頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估n是扁鵲答說：“我長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，治病于病情初起之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴(yán)重之時。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)(shush)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國?！钡谑豁?，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估預(yù)防是解決(jiju)危機(jī)的最好方法n文王說：“你說得好極了?！眓事后控制不

5、如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的人均未能體認(rèn)到這一點(diǎn)，等到錯誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(bǔ)(mb)，有時是亡羊補(bǔ)牢，為時已晚。n所以預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主要的目的是避預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法?！钡谑?，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識建立和健全(jin qun)風(fēng)險管理體系風(fēng)險(fngxin)的預(yù)防第十三頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估建立(jinl)和健全風(fēng)險管理體系n建立高效的組織機(jī)構(gòu)，明確風(fēng)險處理機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)n對風(fēng)險進(jìn)行識別(sh

6、bi)、評估n健全風(fēng)險預(yù)防程序，制定切實(shí)可行的防范措施n建立應(yīng)急預(yù)案n訓(xùn)練和演習(xí)第十四頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險(fngxin)識別方法潛在風(fēng)險識別方法n護(hù)理過程中哪些因素影響了治療護(hù)理效果n什么狀況常使我們處于尷尬的境地n什么常引起糾紛n什么使護(hù)理喪失信任度n曾經(jīng)發(fā)生過什么危機(jī)n其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機(jī)的現(xiàn)象n分析可能(knng)那些行為可能(knng)引發(fā)危機(jī)，等等第十五頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險識別(shbi)（按風(fēng)險的種類來識別(shbi)）危重病人存在或潛在的風(fēng)險n病情危重、復(fù)雜，變化快n護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位n醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境(hunjng)管理

7、不善n服務(wù)態(tài)度與溝通不良n制度不健全或有章不循n醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確第十六頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險風(fēng)險(fngxin)(fngxin)識別（按風(fēng)險識別（按風(fēng)險(fngxin)(fngxin)的種類的種類來識別）來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險危重病人存在或潛在的風(fēng)險 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管脫管院內(nèi)感染院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝感染感染 液體滲漏液體滲漏(shn lu) 靜脈炎靜脈炎 空氣栓塞空氣栓塞 輸液不暢輸液不暢 輸液速度不當(dāng)輸液速度不當(dāng) 針刺傷針刺傷 藥物配伍禁忌。藥物配伍禁忌。第十

8、七頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估第十八頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估 第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即應(yīng)當(dāng)立即(lj)(lj)通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 護(hù)士條例護(hù)士條例(tiol)相關(guān)要求相關(guān)要求第十九頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估護(hù)理評估(pn )注重內(nèi)容 危重患者的評價危重患者的評價n主要癥狀、體征主要癥狀、體征n急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分(png fn)(

9、png fn)（APACHEAPACHE） nA A項：急性生理學(xué)評分（項：急性生理學(xué)評分（APSAPS）（見圖）（見圖）nB B項：年齡評分（見表）項：年齡評分（見表）nC C項：慢性健康狀況（項：慢性健康狀況（CPSCPS）nGCSGCS評分（見表）評分（見表）第二十頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估急性生理急性生理(shngl)參數(shù)評分表參數(shù)評分表第二十一頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估 n 年齡（歲）年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 7544 45-54 55-64 65-74 75n 分值（分）分值（分） 0 2 3 5 60 2 3 5 6 n慢性慢性(mn xn

10、g)(mn xng)健康狀況（健康狀況（cpscps）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為既往健康者除外，分值為2-52-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5 5分，選擇性手術(shù)分，選擇性手術(shù)加加2 2分。分。n器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎n免疫抑制狀態(tài)免疫抑制狀態(tài)年年 齡齡 記記 分分 表表第二十二頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估意識障礙 GCS昏迷(hnm)分級計分法n14-1514-15分為正常分為正常n8-138-13分為意識障礙分為意識障礙(zhn

11、g (zhng i)i)n7 7分為淺昏迷分為淺昏迷n3 3分為深昏迷分為深昏迷第二十三頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估 APACHE IIAPACHE II總分總分A A項項B B項項C C項項， 其中其中A A項項APSAPS（1515GCSGCS評分）評分） APACHE IIAPACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)(shush)(shush)的病死率較選擇性手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)(shush)(shush)高，高，而且未手術(shù)而且未手術(shù)(shush)(shush)者的死亡率也較后者高。者的死亡

12、率也較后者高。第二十四頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個(j )方面評估 關(guān)注以下專科n神經(jīng)系統(tǒng)的評估n呼吸系統(tǒng)的評估n心血管系統(tǒng)(xtng)的評估n營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估n實(shí)驗室檢查n導(dǎo)管滑脫危險的評估等。第二十五頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)評估 n1、患者(hunzh)入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。n2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，

13、需立即進(jìn)行支持治療。n3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能 第二十六頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估呼吸系統(tǒng)(h x x tn)評估n1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。n2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往

14、提示代償機(jī)制耗竭，或心動過緩提示即將(jjing)發(fā)生心跳呼吸驟停。n3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。n4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。n5、血?dú)夥治銮闆r。n6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。第二十七頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估心血管系統(tǒng)(xtng)評估n1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。n2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時間延長(ynchng)等表現(xiàn)。注意分辨休

15、克的種類。n3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。第二十八頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估排泄系統(tǒng)評估(pn )n1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。n2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況(qngkung)。n3、異常排尿觀察、記錄及處理。n4、異常排便觀察、記錄及處理。第二十九頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估實(shí)驗室檢查(jinch)n 重點(diǎn)觀注實(shí)驗室檢查(jinch)指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。第三十頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估管道(gundo)滑脫危險因素評分n 按管道滑脫(hu tu)危險因素評分表執(zhí)行。 第三十一頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估責(zé)任護(hù)士(h

16、shi)每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價效果，記錄在護(hù)理記錄單上。n1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫(twn)、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。n2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。第三十二頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估n2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。n2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。n2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報警設(shè)置適當(dāng)(shdng)。n2.4確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。n2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。n2.6確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。n2.7檢查心率和心

17、律。n2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。n2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。n2.10意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化。n2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。n2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。n2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。n2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。n2.15觀察實(shí)驗室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根第三十三頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估n3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生。n3.1對患者情況感到

18、擔(dān)心。n3.2氣道發(fā)生危險(wixin)，出現(xiàn)喉鳴。n3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。n3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。n3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。n3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。n3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。n3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量50ml第三十四頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人病情(bngqng)觀察不到位風(fēng)險評估風(fēng)險評估不能為醫(yī)生及時提供(tgng)病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機(jī)第三十五頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估原因分析原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)護(hù)士人手不足病人及家屬重視(zhng

19、sh)不夠危重病人基礎(chǔ)護(hù)理(hl)不到位第三十六頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人病情(bngqng)觀察不到位原因原因(yunyn)(yunyn)分析分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護(hù)士責(zé)任心欠缺基礎(chǔ)知識缺乏?？浦R不足不能正確的使用監(jiān)護(hù)儀器，或者監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)不良第三十七頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人病情觀察(gunch)不到位風(fēng)險處理風(fēng)險處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)的級別(jbi)巡視、評估和護(hù)理病人。正確的使用各種監(jiān)護(hù)儀器、相關(guān)量表(APACHE,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和專科癥狀的改變注重培養(yǎng)各級護(hù)理人員的評判性思維能力（

20、護(hù)理程序、護(hù)理會診、護(hù)理三級查房）第三十八頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險處理風(fēng)險處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級(fn j)護(hù)理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間加強(qiáng)各項病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護(hù)士危重病人基礎(chǔ)護(hù)理(hl)不到位第三十九頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估加強(qiáng)(jiqing)感染的控制危重患者因為病情嚴(yán)重危重患者因為病情嚴(yán)重, ,器官功能不全甚至衰退器官功能不全甚至衰退, ,影響自身免疫力影響自身免疫力, ,而且因為而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療各種有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療, ,容易感染容易感染.

21、.對于這群失去自身保護(hù)功能的病人對于這群失去自身保護(hù)功能的病人, ,與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù)與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù), ,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測ICUICU的感染控制措施的感染控制措施醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動水洗手醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動水洗手采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視限制人員出入，執(zhí)行家屬探視(tnsh)(tnsh)制度制度遇有嚴(yán)重感染（如遇有嚴(yán)重感染（如MRSAMRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間）、傳染、免疫

22、功能低下等病人應(yīng)住隔離房間需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時其用物與其他病人要分開需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時其用物與其他病人要分開第四十頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估危重病人搶救(qingji)措施不及時風(fēng)險評估風(fēng)險評估各項護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時、有效(yuxio)搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效病人因搶救不力死亡第四十一頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估原因分析原因分析用藥錯誤（時間、劑量錯誤）急救藥品失效或品種、數(shù)量(shling)配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力不足?？铺幚砹鞒滩缓侠?、職責(zé)不明確危重病人搶救(qin

23、gji)措施不及時第四十二頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估風(fēng)險處理風(fēng)險處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如搶救工作制度、查對制度各項搶救流程等。建立各項搶救流程及工作(gngzu)指引。護(hù)理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定”等管理搶救綠色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施(cush)不及時第四十三頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險(fngxin)處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉(zhuǎn)化(zhunhu)為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風(fēng)險(fngxin)評估第四十四頁，共五十頁。危重病人的風(fēng)險評估加強(qiáng)工作人員的心理(xnl)調(diào)控 工作人員心理壓力主