β阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用--李立環(huán)

1、北京阜外心血管病醫(yī)院北京阜外心血管病醫(yī)院 李立環(huán)李立環(huán) 腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比 1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開辟了心血管治療方面的新紀(jì)元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)金 目前阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，已在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用 1選擇性 內(nèi)源性擬交感活性 膜穩(wěn)定性 脂溶性/水溶性 藥代動(dòng)力學(xué) 藥物之間的相互作用 降低高血壓相關(guān)心臟事件的發(fā)生率 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 很少出現(xiàn)高血壓反跳 聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓對心、腦有保護(hù)作用 單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量 脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物

2、 應(yīng)選用無ISA作用的藥物 聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥施行控制性降壓時(shí)應(yīng)以血管擴(kuò)張藥為主 降低心率血壓乘積 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應(yīng) 降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力 降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài) 不影響心臟機(jī)械做功的同時(shí)改善缺血心肌的生物代謝活性 延長舒張期時(shí)間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個(gè)心肌的血液供應(yīng) 減少冠脈血流對易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂 減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生 降低中性粒細(xì)胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放 增強(qiáng)內(nèi)源性氧化亞氮的釋放 抗氧化作用 氧合血紅蛋白解離曲線右

3、移 阻滯藥治療急性心肌梗死可- 降低再梗死率、死亡率- 減少梗死面積- 縮短住院天數(shù)- 改善血流動(dòng)力學(xué)，降低肺嵌壓- 有效緩解心絞痛 與溶栓治療聯(lián)合使用- 減少顱內(nèi)出血- 減少心肌再梗死標(biāo)準(zhǔn)治療+受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療組P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%0.001致死性心梗0.0%17%0.001N Engl J Med 1999;341:1789-94 Archives of Internal Medicine 2000, 160:947 CABG:8,482例；PTCA:13,997例 一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P0.001)：阻滯劑治療：12.3%未阻滯劑治療：23.6%

4、冠脈血管重建，阻滯劑能明顯降低一年死亡率 體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)前病情偏重，EF約40，未放置漂浮導(dǎo)管停機(jī)時(shí)給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán)靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象 臨床癥狀s 急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰s 高氣道壓力s 心電圖ST段明顯抬高s 反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫s 低血壓(SBP7075mmHg)s 美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率，心率減慢約34bpms 美托洛爾1mg后血壓上升到808590mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定 Prys-Robert：常規(guī)麻醉

5、中給予阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險(xiǎn)，未見不利的副作用 Stone：即使術(shù)前單次劑量的阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率 北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術(shù)中嘗試使用阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念 95年開始美托洛爾漸漸成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物 96年6月后，阻滯藥開始作為冠心病術(shù)前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動(dòng)脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用 阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物 Newman：CABG中應(yīng)用阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9，未用者為4.3 阻滯劑治療的病人，意識(shí)模糊、譫妄和一過性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9，未用者

6、為8.2 比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實(shí)了術(shù)中阻滯劑的腦保護(hù)作用用-阻滯劑不用-阻滯劑相對危險(xiǎn)P值總死亡率2.8%3.4%0.800.780.82中風(fēng)致殘率1.6%1.7%0.930.890.96腎功能衰竭3.4%3.8%0.870.850.89再手術(shù)率4.9%5.3%0.940.920.96通氣時(shí)間延長5.6%6.6%0.850.830.87（48h）老年老年/女性女性/慢阻肺慢阻肺/糖尿病糖尿病/和中度和中度CHF者均同樣受益者均同樣受益JAMA,2002; 287: 2221-2227受體阻滯劑組安慰劑組P值（n=99）（n=101）總6個(gè)月0.0%8.0%0.001死亡第1年3.0%

7、10%=0.005率第2年10%21%=0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20 阻滯減緩竇性心律及異位起搏點(diǎn)頻率 延長房室結(jié)功能不應(yīng)期 延緩異常旁道中的前向和逆行傳導(dǎo) 阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán) 缺血狀態(tài)下能提高心室顫動(dòng)的閾值 抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學(xué)基礎(chǔ) 洋地黃中毒、嗜鉻細(xì)胞瘤 急性心肌缺血引起的心律失常 減慢竇速、房顫、室上性心動(dòng)過速的室率 預(yù)防陣發(fā)性心律失常（活動(dòng)、預(yù)激） 血管擴(kuò)張藥引起的心動(dòng)過速 治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速時(shí)降低心室率的效果優(yōu)于地高辛 可將心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血阻

8、滯劑抗心律失常藥P值(n=32)(n=51)病死率3.0%18%0.005室性心律失常12.5%56.9%0.001Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7 抑制心衰病人受體脫敏感 降低兒茶酚胺對心肌的毒性 減少心肌細(xì)胞的能量消耗 改善肥厚性心肌病的左室功能，緩解左室流出道梗阻 降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進(jìn)、突眼等癥狀 降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長存活時(shí)間 1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P0.001） 各醫(yī)院的使用率有較大差別（240mg/dL(6.2mmol/L)s 有糖尿病但尚未需要

9、胰島素治療者 嚴(yán)重心功能不全 II、 III AVB 心率心率60bpm 收縮壓100mmHg 房室傳導(dǎo)阻滯240msecs 無支氣管哮喘(輕中度COPD可以使用) 肺底部羅音不超過10cm，但同時(shí)需與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 圍術(shù)期預(yù)防性使用阻滯劑能減少心肌缺血、降低心肌梗死發(fā)生率和總死亡率，冠心病患者和高?；颊咝Ч绕涿黠@ 擇期手術(shù)的高危患者，術(shù)前應(yīng)盡早阻滯劑治療s 調(diào)整劑量使靜息心率維持在5060bpm（小于70bpm)s 如有需要，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給藥，控制心率s 手術(shù)后繼續(xù)使用至少7天（不能口服者應(yīng)靜脈給藥） 冠心病只要沒有禁忌證，應(yīng)該無限期使用阻滯劑The Evidence Is In, Now the Work Begins”Physicians can no longer accept the argumentthat absence of adequate knowledge is a reasonfor underuse of beta-blockers. The data are overwhelming an