甲亢性心臟病的臨床診治規(guī)范

1、甲亢性心臟病甲亢性心臟病的治療的治療心內(nèi)科心內(nèi)科 潘靜薇潘靜薇甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。卓盒模┦怯捎诩卓簳r(shí)過(guò)量甲狀腺激素對(duì)心臟直接毒性作用或間接影響而引起的一系列心血管系統(tǒng)癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂的心臟病。甲狀腺素甲狀腺素增加對(duì)心臟的影響甲狀腺素增加對(duì)心臟的影響 心臟心臟受體興奮受體興奮心臟對(duì)兒茶酚胺敏感性增加心臟耗氧量增加心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、室性早搏等心律失常、甲亢心絞痛、充血性心衰心肌內(nèi)Na-K-ATP酶活性增加心肌細(xì)胞動(dòng)作電位縮短心肌收縮增強(qiáng)

2、外周血管擴(kuò)張阻力下降靜脈回心血量增加心輸出量代償性增加臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，確診為甲亢。 心臟有下面一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常：心律失常如陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；頻發(fā)窒性期前收縮；房室或束支傳導(dǎo)阻滯；竇房阻滯。心臟擴(kuò)大(一側(cè)或雙側(cè))。心力衰竭(右心或全心)。 甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。 除外其他器質(zhì)性心臟病美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括上述最后一條 心律失常心律失常心律失常類型1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、房性早博、房顫和房撲3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速4、房室傳導(dǎo)阻滯心律失常心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速房 早治療治療受體阻滯劑受體阻滯劑 受體

3、阻滯劑拮抗兒茶酚胺的作用 心率，收縮壓，對(duì)心臟有保護(hù)性作用 改善甲亢患者心悸、多汗、震顫，煩躁等癥狀 在甲亢治療中，最先啟動(dòng)的藥物治療The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical

4、 Endocrinologists. Thyroid, 2011, 21(6): 1-52.受體阻滯劑受體阻滯劑藥物藥物劑量劑量服藥頻率服藥頻率注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)普萘洛爾10-40mgTID-QID非選擇性受體阻滯劑，使用時(shí)間最長(zhǎng)，可抑制T4-向T3轉(zhuǎn)化卡維地洛1025mgBID非選擇性受體阻滯劑，但使用時(shí)間較短比索洛爾5-10mgQD高選擇性1受體阻滯劑（75:1）有效性高，安全性好阿替洛爾25-100mgQD或 BID選擇性1受體阻滯劑，良好耐受性美托洛爾25-50mgQID選擇性1受體阻滯劑受體阻滯劑治療甲亢快速心律失常療效顯著受體阻滯劑治療甲亢快速心律失常療效顯著觀察186例擬行放射性1

5、31I治療患者，服用比索洛爾、美托洛爾、普萘洛爾14天后甲亢性心動(dòng)過(guò)速控制療效。結(jié)果顯示，3種 受體阻滯劑均有良好的降低靜息心率作用，普萘洛爾降低心率較快，比索洛爾由于半衰期較長(zhǎng)，控制心率較平穩(wěn)。Chin J Intern Med, 2010, 49(8):701-702受體阻滯劑配合受體阻滯劑配合131 碘碘該研究納入95例甲亢心患者，心律失常在同一患者可有2種以上類型，分別為：心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、房性早搏、交界性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、I度房室傳導(dǎo)阻滯、II度房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯；觀察比索洛爾組（n=48，2.5mg Bid）與對(duì)照組（n

6、=47）配合131碘治療1月后心律失常有效率;心律失常療效判斷：心電圖正常為顯效，頻發(fā)性早搏轉(zhuǎn)為偶發(fā)性早搏為有效，心律失常無(wú)改變或加重為無(wú)效現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(5):587-588* 與對(duì)照組相比，p0.05心律失常心律失常-房顫房顫房顫的控制房顫的控制 積極控制甲亢 受體阻滯劑加洋地黃 若甲狀腺功能恢復(fù)后仍不能自行復(fù)律，可以嘗試行電復(fù)律或藥物復(fù)律心力衰竭心力衰竭 重癥甲亢，長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷，左心室擴(kuò)大 體征：心音S1亢進(jìn)，二尖瓣區(qū)II-III收縮期雜音，脈壓差增大 長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷也可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，三尖瓣返流，下肢浮腫 大部分甲亢控制可復(fù)，部分永久。心衰的治療心衰的治療 積極治療甲

7、亢 強(qiáng)心、利尿 ACEI可改善心室重構(gòu)、心肌纖維化 受體阻滯劑及早應(yīng)用，但對(duì)失代償心衰患者慎用2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南 所有慢性收縮性心衰、NYHAII -III 級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B 、無(wú)癥狀性心衰或NYHA I 級(jí)的患者(LVEF 40%) ，均必須應(yīng)用 受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 國(guó)際指南建議，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛選擇性選擇性受體阻滯劑中受體阻滯劑中1受體選擇性越高安全性越好受體選擇性越高安全性越好 2阻滯是受體阻滯劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因高度高度1選擇性選擇性不影響糖代謝不影響糖代謝不影響脂代謝不影響脂代謝不增

8、加氣道阻力不增加氣道阻力不影響外周血管阻力不影響外周血管阻力1高選高選阻滯劑阻滯劑對(duì)氣道阻力無(wú)明顯影響對(duì)氣道阻力無(wú)明顯影響S.S Chatterjec. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Supple. 11): S74-S771高選高選受體阻滯劑受體阻滯劑對(duì)甲亢患者糖脂代謝無(wú)影響對(duì)甲亢患者糖脂代謝無(wú)影響該研究納入105例甲亢患者，均給予他巴唑10mg Tid，分為三組：A組給予康忻5-10mg Qd，B組給予普萘洛爾10mg Tid，以及對(duì)照組不加用b受體阻滯劑，觀察治療4周后藥物對(duì)的糖脂影響；結(jié)果顯示，TG、TC、LDL-C的變化與對(duì)照組相比，康忻組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

9、，而普萘洛爾組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(3):267-2681高選高選阻滯劑阻滯劑對(duì)伴間歇性跛行的高血壓患者外周循環(huán)無(wú)明顯影響對(duì)伴間歇性跛行的高血壓患者外周循環(huán)無(wú)明顯影響van de Ven L et al. VASA 1994; 23,4: 357362基線比索洛爾賴諾普利血管阻力休息時(shí)閉塞后運(yùn)動(dòng)后心絞痛心絞痛 甲亢時(shí)，血液循環(huán)高負(fù)荷，導(dǎo)致心肌耗氧增加 甲亢導(dǎo)致心肌代謝增強(qiáng)，冠脈痙攣 患者以勞力性心絞痛表現(xiàn)，甲亢糾正后緩解 治療硝酸脂類、鈣離子拮抗劑有效， 受體阻滯劑禁用131碘治療甲亢前準(zhǔn)備碘治療甲亢前準(zhǔn)備 服用抗甲狀腺藥物（ATD）將甲狀腺功能降到正常，控制甲狀腺毒癥癥狀。 給予受體阻滯劑，防止放射性損傷后引起的一過(guò)性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Assoc