輸液反應(yīng)的護(hù)理查房

1、輸液反應(yīng)的護(hù)理查房護(hù)理科研學(xué)習(xí)小組病例1 患者男性，70歲，腹痛來診 經(jīng)外科診室查血、B超、CT確診為闌尾炎 輸液室輸液治療：頭孢尼西、奧硝唑、糖鹽 輸液后返家，后因寒戰(zhàn)、高熱39返回醫(yī)院，重新查血常規(guī)，白細(xì)胞較前明顯升高 外科醫(yī)生改口服抗生素，囑患者返家休息 第二日，患者退熱病例2 患者女性，26歲，惡心、嘔吐來診 于輸液室抗生素靜脈治療，在輸注5%GS+潘南金30ML+VC3g+VB63ML后約10分鐘出現(xiàn)額頭冒汗、心慌、憋氣等不適感 當(dāng)班護(hù)士給予減慢滴速，更換白鹽水輸注，更換輸液器，保留靜脈通路；同時通知值班醫(yī)生，測心率血壓，較前變化不大 約十分鐘后再次詢問患者，較前好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定后給予拔針

2、返家病例3內(nèi)容提要 概念 分類 產(chǎn)生機(jī)制 臨床表現(xiàn) 治療與處理 觀察與護(hù)理 預(yù)防 整體應(yīng)急預(yù)案產(chǎn)生機(jī)制觀察護(hù)理預(yù)防預(yù)案何為輸液反應(yīng)？ 輸液反應(yīng)是輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)總稱。輸液反應(yīng)分類（狹義）輸液反應(yīng)分類輸液反應(yīng)分類發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制備注備注熱原反應(yīng)內(nèi)毒素、游離菌體蛋白、死菌等污染寒戰(zhàn)發(fā)熱、體溫可達(dá)40度以上，嚴(yán)重可致休克、死亡，一般輸液開始20分鐘左右開始，也有24小時，一般約持續(xù)0.51小時熱原樣反應(yīng)過量的不溶性微粒、微晶血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫、過敏反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)細(xì)菌或真菌污染比熱原反應(yīng)更加嚴(yán)重的反應(yīng)，輕者與熱原反應(yīng)表現(xiàn)類似，重者可有敗血癥藥物過敏反應(yīng)某種藥物成分或者溶劑、雜質(zhì)

3、等過敏突發(fā)寒冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、四肢發(fā)冷、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、心慌氣急、重者可有喉頭水腫、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、意識障礙、休克等。輕者可為蕁麻疹，過敏性休克常發(fā)生于給藥后5分鐘以內(nèi)。非活菌的污染輸液反應(yīng)分類（廣義）輸液反應(yīng)分類輸液反應(yīng)分類發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制備注備注發(fā)熱反應(yīng)各種致熱原、微粒、細(xì)菌、真菌等污染發(fā)熱反應(yīng)包含上表所述的熱原反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)，狹義的輸液反應(yīng)就是發(fā)熱反應(yīng)靜脈炎及血栓性靜脈炎輸入刺激性溶液或靜脈內(nèi)放置塑料管時間過長，穿刺部位感染沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛，有時伴有全身發(fā)熱癥狀。循環(huán)負(fù)荷過重輸液過快，或有心肺功能不良

4、者，在短時間內(nèi)輸入過多液體急性左心衰的癥狀，患者突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，面色蒼白、出冷汗，心前區(qū)疼痛或有壓迫感，嚴(yán)重者可自口鼻涌出大量的泡沫樣血性液體；肺部布滿濕啰音；脈搏快且弱；還可有尿量減少、水腫、腹水、頸靜脈怒張等癥狀?？諝馑ㄈo脈內(nèi)進(jìn)入大量空氣患者突然出現(xiàn)胸部感覺異常不適或有胸骨后疼痛，隨機(jī)出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺、瀕死感、心前區(qū)可聽到響亮持續(xù)的“水泡音”，心電圖表現(xiàn)為急性心肌缺血和急性肺心病的改變。概念框架局部副反應(yīng)非污染副反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng) 液體滲漏 靜脈炎 循環(huán)負(fù)荷過重 空氣栓塞 過敏反應(yīng) 熱原反應(yīng) 熱原樣反應(yīng) 細(xì)菌污染反應(yīng)狹義概念，同發(fā)熱反應(yīng)同義，區(qū)別于過敏反應(yīng)等次廣

5、義概念，包括輸液引起的全身副反應(yīng)最廣義概念，包括輸液相關(guān)的局部副反應(yīng)和全身副反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)表現(xiàn) 發(fā)熱 輕者發(fā)熱常在38左右，于停止輸液后數(shù)小時內(nèi)體溫可恢復(fù)正常；重者，初起有寒戰(zhàn)，繼而高熱達(dá)4041 可伴 惡心、嘔吐、頭痛、周身不適，甚至有神經(jīng)、精神癥狀。 病例回顧發(fā)熱反應(yīng)處理 對因：減慢滴速或撤換液體，保留通路備用，持續(xù)觀察與記錄 對癥：寒戰(zhàn)者保暖，發(fā)熱者物理降溫 留樣：留取輸液器具和液體備查 醫(yī)囑：通知醫(yī)生，配合用藥，必要時給予地米或異丙嗪等治療 上報：上報護(hù)理部、藥劑科、感染科發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防 嚴(yán)格把關(guān)：器具、藥品 嚴(yán)格操作：輸液、配液、巡視 科學(xué)保管：保管液體時應(yīng)該注意保存條件，不要倒置、平放

6、等 幾點注意：玻璃安瓿的開瓶、橡膠塞玻璃瓶的開瓶、大液體質(zhì)量的檢查（病例3） 知識點拓展：微粒累積輸液微粒 在靜脈液體中，除溶液、溶劑之外，還存在著一種不可溶性、非治療性的顆粒，直徑多在125m，稱為微粒（particulate matter）。這些微粒來源于靜脈輸液的各個環(huán)節(jié)，與治療無關(guān)甚至對人體有害，故通常稱為微粒污染。中華人民共和國藥典（2010）規(guī)定，每1ml液體中，直徑大于10m的微粒應(yīng)少于25個，直徑大于25m的微粒應(yīng)少于3個。微粒的來源溶劑液體 工業(yè)生產(chǎn)、包裝及貯存過程中，都可能產(chǎn)生一定量的微粒。藥品 溶解過程、中藥制劑、配伍組數(shù)輸液器材 生產(chǎn)時殘留的材料微粒。程度取決于這些器材

7、的材質(zhì)及廠家生產(chǎn)工藝。配制環(huán)境 空氣中含有的大量粉塵、人員走動、物體碰撞摩擦、工作人員的皮屑等均可能成為微粒污染的來源。普通液體最好能在專門的層流環(huán)境下，由專業(yè)的配劑人員配制，抗生素及化療藥物等應(yīng)在生物安全柜內(nèi)配制。操作 切割安瓿時產(chǎn)生的玻璃屑，穿刺橡膠塞時脫落的橡膠微粒，消毒殘留的棉簽屑及碘合物，靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊等。另外，在向靜脈內(nèi)推注碘類造影劑時（如歐乃派克，即碘海醇注射液），推注速度越快，產(chǎn)生的微粒就越多。靜脈炎表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛，有時伴有全身發(fā)熱癥狀。靜脈炎處理 抬高患肢 外敷：95%酒精或50%硫酸鎂濕熱敷 超短波理療qd 抗生素治療：合并感染者

8、靜脈炎預(yù)防 避免感染 無菌操作 減少刺激 刺激性強(qiáng)的藥物要充分稀釋，并防止藥液溢出血管外。同時注意保護(hù)靜脈，需長期輸液者應(yīng)有計劃地更換注射部位。靜脈置管者做好留置導(dǎo)管的護(hù)理（7296小時）。循環(huán)負(fù)荷過重表現(xiàn) 胸悶、呼吸急促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，面色蒼白、出冷汗，心前區(qū)疼痛或有壓迫感，嚴(yán)重者可自口鼻涌出大量的泡沫樣血性液體； 肺部布滿濕啰音； 脈搏快且弱； 可有尿量減少、水腫、腹水、頸靜脈怒張等體循環(huán)衰竭的癥狀。循環(huán)負(fù)荷過重處理 加強(qiáng)巡視 一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生； 體位選擇 可取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)； 醫(yī)囑給藥 血管擴(kuò)張藥（欣康），擴(kuò)張周圍血管，減輕

9、循環(huán)負(fù)荷，緩解肺水腫；給予利尿藥，有助于緩解肺水腫； 高流量吸氧 濕化瓶內(nèi)注入20%30%酒精，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂、消散 短效藥物 根據(jù)醫(yī)囑給予氨茶堿和西地蘭等藥物。 四肢輪扎 有效地減少靜脈回心血量。但注意掌握輪扎時間、部位及觀察肢體情況，每56min 輪流放松一個肢體的止血帶。另外還可采用靜脈放血的方法，每次放血量為200300ml，以緩解循環(huán)負(fù)荷過重狀況?？諝馑ㄈ憩F(xiàn) 胸部感覺異常不適或有胸骨后疼痛 呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，瀕死感 心前區(qū)可聽到響亮持續(xù)的“水泡音” 心電圖表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的改變 嚴(yán)重者意識喪失、死亡。循環(huán)負(fù)荷過重預(yù)防 為防止患者出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重反

10、應(yīng)，輸液時要控制輸液速度不宜過快，對老年人、小兒及心肺功能不良者尤應(yīng)注意。隨時巡視知己知彼重點巡視空氣栓塞處理 立即取左側(cè)臥位，病情允許最好取頭低足高位，該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈口（圖1513），從而防止發(fā)生肺阻塞，由于心臟不斷跳動，可將空氣混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)，以免發(fā)生肺栓塞。 如果可能，也可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣?？諝馑ㄈA(yù)防 排凈空氣 及時換液 認(rèn)真檢查輸液管內(nèi)是否有空氣 滴壺液面是否過低 如需加壓輸液、輸血，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，不得隨意離開患者。巡視巡視巡視輸液反應(yīng)發(fā)生的原因 熱源 微粒 藥物相互作用 藥物質(zhì)量 輸液器具質(zhì)量 輸液速度 環(huán)境因素 患者個體因素 操作不當(dāng) 巡視不夠輸液反應(yīng)的預(yù)防生產(chǎn)制造藥品配置巡視觀察科學(xué)儲存環(huán)境控制全程無縫的質(zhì)量控制和管理、操作人員極強(qiáng)的認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和廣面深入的專業(yè)知識才是整體質(zhì)量控制的根本應(yīng)急預(yù)案輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行CPR嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄保留液體和輸液器具，必要時送檢或封存上報感染科、藥劑科、護(hù)理部你躺槍的了嗎？ 沒有濕法掃床？ 發(fā)現(xiàn)液袋或瓶破損？ 配液時間過長？4小時內(nèi)未用完？ 沒消毒就換液？ 被液體污染了的排氣管接著用？ 陪護(hù)過多難以控制？ 配液不規(guī)范？手