低鉀血癥的臨床診治ppt課件

1、低鉀血癥的臨床診治低鉀血癥的臨床診治 孫蝶孫蝶 宜賓市第一人民醫(yī)院宜賓市第一人民醫(yī)院鉀的代謝鉀的代謝總量總量 3500mmol鉀的代謝鉀的代謝 多吃多排 少吃少排 不吃也排低鉀血癥病因鑒別一、胃腸道喪失一、胃腸道喪失1、長期嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，特別是嚴(yán)重腹瀉、長期嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，特別是嚴(yán)重腹瀉腹瀉物含鉀較多，約腹瀉物含鉀較多，約50-100mmol/L雖伴酸中毒，仍可出現(xiàn)低鉀血癥雖伴酸中毒，仍可出現(xiàn)低鉀血癥2、長期運(yùn)用瀉藥、長期運(yùn)用瀉藥3、胃腸液引流、胃腸液引流4、攝入缺乏、攝入缺乏當(dāng)病人不能進(jìn)食或少飲食超越當(dāng)病人不能進(jìn)食或少飲食超越2周以上，在周以上，在靜脈補(bǔ)液中又未能充分補(bǔ)靜脈補(bǔ)液中又未能充分

2、補(bǔ) 鉀時，容易引起鉀缺乏鉀時，容易引起鉀缺乏二、鉀分布異常二、鉀分布異常1、堿中毒、堿中毒2、快速的細(xì)胞生長、快速的細(xì)胞生長在大細(xì)胞性貧血的治療過程中在大細(xì)胞性貧血的治療過程中3、低鉀血癥性周期性麻木、低鉀血癥性周期性麻木常染色體顯性遺傳性疾病常染色體顯性遺傳性疾病特點(diǎn)為周期發(fā)作的、肢體呈緩和性癱瘓，同時血特點(diǎn)為周期發(fā)作的、肢體呈緩和性癱瘓，同時血鉀降低鉀降低(常常 3.0mmol/L)，每次發(fā)作迅速，且于短期內(nèi)痊，每次發(fā)作迅速，且于短期內(nèi)痊愈愈 4、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，特別是甲亢毒癥發(fā)作、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，特別是甲亢毒癥發(fā)作5、胰島素治療、胰島素治療6、鋇餐、鋇餐鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道，故鉀由

3、細(xì)胞內(nèi)釋出妨鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道，故鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出妨礙而可誘發(fā)低鉀血癥。礙而可誘發(fā)低鉀血癥。低鉀血癥病因鑒別低鉀血癥病因簡單概括起來，上述低血鉀的緣由無非低攝、高排、內(nèi)轉(zhuǎn)移三個方面。低攝：由于鉀離子不吃也排的特性，攝入缺乏必定會導(dǎo)致低鉀。高排：繼續(xù)的腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等導(dǎo)致大量鉀的喪失，同時，低鉀血癥還是代謝性堿中毒的并發(fā)結(jié)果。除此之外，運(yùn)用甘露醇、呋塞米等脫水劑、順鉑或兩性霉素 B 等藥物也可導(dǎo)致低鉀。細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：普通發(fā)生于糖尿病患者，補(bǔ)充胰島素后可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，尤其是合并有酮癥酸中毒時。三、低血鉀高血壓綜合征三、低血鉀高血壓綜合征1、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥2、繼

4、發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥 惡性高血壓和腎血管性高血壓惡性高血壓和腎血管性高血壓 伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎病綜伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎病綜合征、肝硬化腹水、合征、肝硬化腹水、 心力衰竭等心力衰竭等3、皮質(zhì)醇增多癥、皮質(zhì)醇增多癥4、腎素瘤、腎素瘤5、Liddle綜合征綜合征 全身性遺傳性全身性遺傳性Na轉(zhuǎn)運(yùn)異常的一部分，轉(zhuǎn)運(yùn)異常的一部分，腎小管腎小管Na重吸收添加重吸收添加 高血壓、低血高血壓、低血K、代謝性堿中毒、血、代謝性堿中毒、血尿中醛固酮不高尿中醛固酮不高低鉀血癥病因鑒別低鉀血癥病因鑒別低鉀血癥病因鑒別 四、腎小管酸中毒四、腎小管酸中毒高氯性代謝性酸中毒高氯

5、性代謝性酸中毒 遠(yuǎn)端型遠(yuǎn)端型 近端型近端型 混合型混合型 高鉀血癥型高鉀血癥型 I I 型型 II II 型型 III III 型型 IV IV 型型血清血清 Cl- Cl- 血漿血漿 HCO3 HCO3 血漿血漿 pH pH 可有可有 可有可有 可有可有 可有可有血血K K 正常或正?；?正常或正?；?正正常或?；?常有常有 FEHCO3 FEHCO3 3-5% 3-5% 普通普通 5% 5% 5-10% 1-5%5-10% 1-5%U-BPCO2 U-BPCO2 20 20 20 20 20 20 20 20 (mmHg)(mmHg)低鉀血癥的界定低鉀血癥的界定低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的

6、臨床表現(xiàn)血清鉀血清鉀2.5mmol/L 很少發(fā)生病癥很少發(fā)生病癥2mmol/L肌無力，軟癱肌無力，軟癱心電圖出現(xiàn)異常早心電圖出現(xiàn)異常早早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性期前收縮早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性期前收縮ST段降低，段降低，T波平坦，倒置，波平坦，倒置，u波出現(xiàn)，波出現(xiàn)，T波與波與u波相連成波相連成駝峰狀駝峰狀出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動過速，嚴(yán)重者心室撲動或出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動過速，嚴(yán)重者心室撲動或顫抖，心跳驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征顫抖，心跳驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn) 低鉀血癥的治療原那么原發(fā)病，

7、要糾正積極尋覓低血鉀的緣由治療原發(fā)病補(bǔ)鉀的原那么1. 盡量口服補(bǔ)鉀2. 制止靜脈推注鉀3. 見尿補(bǔ)鉀4. 限制補(bǔ)鉀總量5. 控制補(bǔ)液中鉀濃度6. 滴速勿快：不宜超越 60-80/滴，或補(bǔ)鉀濃度不宜超越 1.5-3.0 g/h。一、口服血鉀1、能口服盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時才思索靜脈補(bǔ)鉀。、能口服盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時才思索靜脈補(bǔ)鉀?？诜a(bǔ)鉀可以說是直接、最平安且簡單易行，在腸道吸收率可達(dá)口服補(bǔ)鉀可以說是直接、最平安且簡單易行，在腸道吸收率可達(dá) 90%。普通來說對于輕型低鉀血癥的患者，預(yù)防性用藥都可以選擇口服補(bǔ)鉀。普通來說對于輕型低鉀血癥的患者，預(yù)防性用藥都可以選擇

8、口服補(bǔ)鉀。但口服補(bǔ)鉀也有缺乏之處：對消化道黏膜有刺激作用，服用后可出現(xiàn)惡心、但口服補(bǔ)鉀也有缺乏之處：對消化道黏膜有刺激作用，服用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反響，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需嘔吐、上腹部不適等不良反響，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需求留意患者有無胃腸道反響的病史。求留意患者有無胃腸道反響的病史。2、常選用、常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管注入。注入?？诜r，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該口服時，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該溶

9、于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補(bǔ)溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補(bǔ)液速度和心衰等緣由，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。液速度和心衰等緣由，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。一、口服血鉀2、常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管注入。口服時，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補(bǔ)液速度和心衰等緣由，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈明3、氯化鉀緩釋片 1 g 口服，3 次/日。氯化鉀緩釋片可以明顯減少對胃腸道的刺激，并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度，防止高

10、鉀血癥。4、腎小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可選擇枸櫞酸鉀，溫開水沖服，每次 1- 包，3 次/日。二、嚴(yán)禁靜脈推鉀10% 氯化鉀溶液應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴(yán)禁直接靜脈注射，以免血鉀忽然升高，導(dǎo)致心臟驟停。三、見尿補(bǔ)鉀1、尿是反映腎功能及微循環(huán)的一個較為靈敏的目的。見尿補(bǔ)鉀，是為了平衡體內(nèi)電解質(zhì)。生理情況下是保鈉排鉀的，鉀是在腎臟排泄的，假設(shè)腎臟功能不好，沒有排尿，補(bǔ)鉀會呵斥高血鉀癥，后果不易糾正。尿中含有大量鉀離子，所以，需求在看到排尿后，適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。2、以尿量超越 40 mL/h 或 500 mL/d 方可補(bǔ)鉀。四、補(bǔ)鉀總量，補(bǔ)鉀四、補(bǔ)鉀總量，補(bǔ)鉀 3、6、9輕度缺鉀輕度缺鉀3.0 mmo

11、l/L一天額外補(bǔ)充氯化鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀 3 g；中度缺鉀中度缺鉀2.5-3.0 mmol/L一天額外補(bǔ)充氯化鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀 6 g；重度缺鉀重度缺鉀2.5 mmol/L一天額外補(bǔ)充氯化鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀 9 g。留意：這里說的是額外，也就是說假設(shè)病人無法進(jìn)食，還要留意：這里說的是額外，也就是說假設(shè)病人無法進(jìn)食，還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀 6 g。補(bǔ)鉀總量不宜超越補(bǔ)鉀總量不宜超越 200mmol(相當(dāng)于氯化鉀相當(dāng)于氯化鉀15 )g/d。四、控制補(bǔ)液中鉀濃度四、控制補(bǔ)液中鉀濃度1.靜脈補(bǔ)鉀濃度靜脈補(bǔ)鉀濃度 0.3%，指的是氯化鉀的濃度還是鉀

12、的濃度？，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？ 每每 1000 mL 的液體含鉀不宜超越的液體含鉀不宜超越 40 mmol/L，即，即 1000 mL 液體加氯化鉀不宜超越液體加氯化鉀不宜超越 3 g。 驗(yàn)證一下驗(yàn)證一下 40 mmol 乘以氯化鉀的分子量乘以氯化鉀的分子量 74.5 等于等于 3 g 氯化鉀，所以氯化鉀，所以 1000 mL 的液體氯化鉀不能超越的液體氯化鉀不能超越 3 g，是長期，是長期共識，完全正確，普通靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過這個雷共識，完全正確，普通靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過這個雷池。池。 這個實(shí)際的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，這個實(shí)際的意義在于高濃度的鉀離

13、子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不能夠很快。由常規(guī)靜滴速度不能夠很快。 0.3% 氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中探求的平安濃度。探求的平安濃度。2.補(bǔ)鉀不等于補(bǔ)氯化鉀補(bǔ)鉀不等于補(bǔ)氯化鉀 留意的是留意的是 1 g 的鉀的鉀1/39 mol和和 1 g 的氯化鉀的氯化鉀1/74.5 mol所含的鉀不一樣所含的鉀不一樣, 1 g 的氯化鉀含鉀的氯化鉀含鉀 0.53 g. 正常人每日生理普通鉀需求量正常人每日生理普通鉀需求量 3 g75 mmol ，用氯化鉀，用氯化鉀來補(bǔ)大約要來補(bǔ)大約要 10% KCl 60 ml，補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。，補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。 K 的分子量的分子

14、量 39，KCl 的分子量的分子量 74.5。100 mmol 的鉀的鉀和和 100 mmol 的氯化鉀所含的的氯化鉀所含的 K 一樣都是一樣都是 3.9 克。克。四、控制補(bǔ)液中鉀濃度四、控制補(bǔ)液中鉀濃度3.微量泵補(bǔ)鉀微量泵補(bǔ)鉀近年來由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)近年來由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)踐上引起心跳驟停主要決議要素是單位了瓶頸，實(shí)踐上引起心跳驟停主要決議要素是單位時間流經(jīng)心臟鉀離子濃度。時間流經(jīng)心臟鉀離子濃度。因此對單位時間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第因此對單位時間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第 13 版適用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對補(bǔ)鉀版適用內(nèi)科

15、學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)厲限制。速度做出嚴(yán)厲限制。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超越靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超越 1020 mmol/h，假設(shè)超越，假設(shè)超越 10 mmol/h，需進(jìn)展心電監(jiān)護(hù)。也就是說每小時補(bǔ)，需進(jìn)展心電監(jiān)護(hù)。也就是說每小時補(bǔ)氯化鉀氯化鉀 0.75 g 需求心電監(jiān)護(hù)。每小時補(bǔ)氯化鉀極量需求心電監(jiān)護(hù)。每小時補(bǔ)氯化鉀極量 3 g。 輸液泵補(bǔ)鉀輸液泵補(bǔ)鉀的方法可分為三個級別：輸液泵補(bǔ)鉀的方法可分為三個級別：1. 10% KCl 15 mL 微量泵參與微量泵參與 35 mL 液體，小于液體，小于 8 mL/h。優(yōu)點(diǎn)：平安，大靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多。優(yōu)點(diǎn)：平安，大靜脈即可，補(bǔ)液量

16、小，但補(bǔ)鉀量不多。2. 藥物配置和用量不變，泵入速度提升為藥物配置和用量不變，泵入速度提升為 8-20 mL/h。優(yōu)缺陷：相對比較平安，同時提高了補(bǔ)鉀速度。但對血管的刺激優(yōu)缺陷：相對比較平安，同時提高了補(bǔ)鉀速度。但對血管的刺激性加大，故普通需求中心靜脈，必要時心電監(jiān)護(hù)。性加大，故普通需求中心靜脈，必要時心電監(jiān)護(hù)。3. 10% KCl 30 mL 微量泵參與微量泵參與 20 mL 液體，液體，10-50 mL/h 泵入。泵入。需求留意的是：氯化鉀已到達(dá)需求留意的是：氯化鉀已到達(dá) 0.74 g/h-3 g/h極量，必需進(jìn)極量，必需進(jìn)展心電監(jiān)護(hù)，每小時測血?dú)?，每小時測電解質(zhì)，預(yù)備相關(guān)搶救展心電監(jiān)護(hù)，

17、每小時測血?dú)?，每小時測電解質(zhì)，預(yù)備相關(guān)搶救藥品備用。藥品備用。如何調(diào)整微量泵補(bǔ)鉀1. 微量泵慢速給藥時會存在針筒活塞爬行和流速動搖的問題，也就是說部分時間針頭處存在流速停頓的景象。這時就會出現(xiàn)針頭回血和凝血堵塞，在微量泵泵藥同時用吊瓶輸鹽水，才干堅(jiān)持輸液通暢。2. 微量泵速度 3 mL/h 時候，根本就不會堵管可以不用另外滴注鹽水。3. 微量泵速度從 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的動搖范圍，從機(jī)械學(xué)原理上看如每次調(diào) 0.1 mL/h 的微調(diào)是不準(zhǔn)的。至少要 0.5 mL/h 級別調(diào)整才干保證準(zhǔn)確性，15 mL/h 調(diào)整級別是比較科學(xué)的這個在我們臨床液體配置上就有技巧了。泵，走深靜

18、脈或 PICC 血管通路，可有效抑制、處理問題靜脈炎及疼痛的發(fā)生。微量泵靜脈推注補(bǔ)鉀，還有在不添加液體量的情況下，高濃度勻速進(jìn)入體內(nèi)，不會添加心臟負(fù)擔(dān)，防止大量忽然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥危險的優(yōu)勢。微量泵補(bǔ)鉀1.微泵靜脈補(bǔ)鉀速度均勻，藥量準(zhǔn)確，能 堅(jiān)持最正確有效血藥濃度，同時可以減少補(bǔ)液量。2.最適宜心功能不全。是搶救心功能不全，合并嚴(yán)重低鉀血癥的最正確途徑。3.缺陷是引起高鉀血癥風(fēng)險最大，隨之的本卷須知也較多。 最易忽略的地方是，一定要留意選擇質(zhì)量好點(diǎn)的輸液泵，否那么萬一一下泵入 過多氯化鉀，可引起心臟驟停。由于氯化鉀是屬于高滲漏性及陽離子溶液，PH 值為 5，浸透壓為 800 mmos /L，是化學(xué)性、刺激性強(qiáng)的藥物。氯化鉀靜脈滴注引起疼痛的緣由，普通來說有二個方面：1. 藥物本身的刺激性：靜脈補(bǔ)鉀時如鉀離子濃度過高， K+ 對血管壁上神經(jīng)纖維細(xì)胞有刺激作用，會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣，構(gòu)成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓構(gòu)成。由于部分高濃度 K+ 離子的刺激，患者的痛感劇烈。2. 與個體的疼痛神經(jīng)敏感性有關(guān)。靜脈補(bǔ)鉀為什么會疼痛？低鉀血癥所致靜脈炎低鉀血癥所致靜脈炎普通來說，除 ICU 以外，根本上外周靜脈補(bǔ)鉀都運(yùn)用 0.3% 的氯化鉀溶液。至于靜脈