勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)申請(qǐng)表

1、勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表年月日親愛(ài)的朋友:對(duì)您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本表后的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系（電話：3119227）o湛江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)聯(lián)系電話郵編勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表被鑒定人姓名性別出生年月大一寸近期免冠彩色照片發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時(shí)間年月日工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)申請(qǐng)病退鑒定的傷病情診斷參加工傷保險(xiǎn)情況3證件類(lèi)型匚虛民身份證匚攵他居民身份證號(hào)碼其他有效證件號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼固定電話其他聯(lián)系人姓名是您的匚念母匚配偶匚/女匚/屬口事匚其他手機(jī)

2、號(hào)碼固定電話送達(dá)地址郵編川單位名稱A人羊，立聯(lián)系人姓名5心、-卜二送達(dá)地址申請(qǐng)鑒定（確認(rèn)）類(lèi)型選擇（請(qǐng)?jiān)谪蔚拇颍x擇）.初次鑒定（同時(shí)申請(qǐng)停工留薪期確認(rèn)：口匚否）；匚2.復(fù)查鑒定（口5天內(nèi)復(fù)查；年后復(fù)查）；B.再次鑒定；口.非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵莸膭趧?dòng)能力鑒定；匚5.工傷康復(fù)確認(rèn)；匚6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；D.配置（維修、更換）輔助器具，項(xiàng)目為匚8.其他：。申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)谪尉W(wǎng)打，單項(xiàng)選擇）口.用人單位；匚2.被鑒定人；.被鑒定人近親屬；口.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本人（單位）承諾以上填寫(xiě)的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人（單位）簽名或蓋章：年月日勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表工傷認(rèn)定部位或診斷

3、傷（病）情介紹鑒定參考依據(jù)：口勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)級(jí)條，以及口廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十八條第三款口廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)口職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（填寫(xiě)符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)）口工傷保險(xiǎn)條例、廣東省工傷保險(xiǎn)條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見(jiàn)：1 .勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定，符合勞動(dòng)功能障礙等級(jí)級(jí)；2 .生活自理障礙程度經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級(jí)級(jí)；口）進(jìn)食匚）翻身口）大、小便匚）穿衣、洗漱匚）自主行動(dòng)3 .停工留薪期確認(rèn)

4、經(jīng)確認(rèn)，為年月日至年月日，年M日至年_月日；4 .非因工傷殘或因病鑒定經(jīng)鑒定，為（填寫(xiě)完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力；5 .工傷康復(fù)確認(rèn)根據(jù)傷情，口要匚不需要工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為年月日至年月日；6 .工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)年月日至年月日，關(guān)于（填寫(xiě)名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于（填寫(xiě)名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；7 .配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)。鑒定專家簽名及意見(jiàn):專家1專家2專家3專家4專家5年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論:經(jīng)審定:口動(dòng)功能障礙等級(jí)為級(jí)；生活自理障礙等級(jí)為級(jí)；?工留薪期為年月日至年月日，年月日至年月日；（填寫(xiě)完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力；（填寫(xiě)需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期

5、為年_月_日至年月日；年月日至年月日，關(guān)于（填寫(xiě)名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于（填寫(xiě)名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā);匚配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)審核人簽名（印章）：年月日備注：本表由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存。溫馨提示一、勞動(dòng)能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料：（一）按要求填寫(xiě)的勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表；（二）被鑒定人的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（三）被鑒定人近期免冠大1寸彩色照片1張；（四）工傷認(rèn)定決定書(shū)原件和復(fù)印件；（五）與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、

6、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料；（七）申請(qǐng)輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫(xiě)的工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表。二、勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書(shū)及送達(dá)回證。三、勞動(dòng)能力再次鑒定需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書(shū)及送達(dá)回證；（三）如已完成勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書(shū)及送達(dá)回證。四、非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵菀筮M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至三項(xiàng)資料；（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的職工連續(xù)工齡核定表或養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)賬單；（三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料。注意事項(xiàng)（一）勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表和工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表可在湛江市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站（網(wǎng)址：的辦事指南欄下載；（二）填表請(qǐng)用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（三）請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)申請(qǐng)表的各項(xiàng)信息；（四）提交申請(qǐng)材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章；（五）