瘢痕畸形診療指南

1、瘢痕畸形診療指南【入院處置】1. 詢問病史及全面體檢，注意有無其他器官組織的畸形 征象。2. 安排適宜的病床入住。超聲3. 常規(guī)檢查項目：血分析、凝血四項、大小便常規(guī)、主 要病毒感染的免疫標(biāo)志物、肝腎功能、伴骨關(guān)節(jié)異常者行相 應(yīng)部位的 X 攝片、胸部 X 光片、心電圖、腹部 B 超、 檢測全身皮膚厚度、供受瓣區(qū)血管情況。根據(jù)擬行手術(shù)方案決定其他檢查項目?！救朐涸\斷】 主要臨床分類依據(jù)張滌生整復(fù)外科學(xué) 。1按照瘢痕的組織學(xué)分類 （目前我科主要的診斷方式淺表性瘢痕：淺度燒創(chuàng)傷遺留。瘢痕基本平整，質(zhì)地 異于正常皮膚，色素沉著或減退。增生性瘢痕：深二度燒創(chuàng)傷遺留。瘢痕高出正常皮膚 面，質(zhì)硬 （韌 ），

2、高低不平，皮下多無粘連，色素沉著，可伴 感覺異常、抓痕或糜爛、潰瘍。萎縮性瘢痕：三度燒創(chuàng)傷遺留。瘢痕可低于正常皮膚 面，質(zhì)硬呈皮革樣，表面較平復(fù)，多與深部組織粘連，色素 沉著，可伴抓痕或糜爛、潰瘍。瘢痕疙瘩：外觀、質(zhì)地等似增生性瘢痕，但病變超出 原創(chuàng)傷范圍， 增生更為明顯， 呈“惡性 ”生長，感覺異常更顯。 多發(fā)生于特殊體質(zhì)人群。通常將上述、類瘢痕稱為病理性瘢痕”，即臨床上必須予以治療。2. 按照瘢痕的形態(tài)學(xué)分類，有以下主要類型：片狀或塊狀瘢痕：呈平面增生，或呈團塊狀的瘢痕。線狀、索狀或橋狀瘢痕：主要呈線型生長的瘢痕，窄 者似線，寬者似橋。凹陷性瘢痕：低于皮膚面，造成局部組織凹陷的瘢痕；蹼狀攣

3、縮瘢痕：似鴨蹼狀的瘢痕，致關(guān)節(jié)、器官、組 織移位，功能受限的瘢痕；深部瘢痕攣縮：創(chuàng)傷深及體內(nèi)，造成周圍肌肉、神經(jīng) 等組織和器官粘連?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 核查實驗室、輔助檢查結(jié)果，確認有無手術(shù)禁忌證。 防止呼吸道感染。2制定手術(shù)方案和替代治療方案。3. 術(shù)區(qū)清洗、消毒或浸浴 2次/天；供皮（瓣）區(qū)皮膚剃毛、 消毒。4. 雙手正位、左右側(cè)位、或最大 （最?。┕δ芪徽障唷?. 術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)充分、完備，并告知兩種以上的治療（手術(shù) ）方案和手術(shù)并發(fā)癥， 使家長完全理解并選擇所提供的治療 （手術(shù) ）方案，繼之由監(jiān)護人簽字?！抉：刍握麖?fù)術(shù)】1. 手術(shù)指征：病理性瘢痕，經(jīng)非手術(shù)治療半年以上無效或效果不佳；致

4、外貌和 （或）功能受損，不能或不易行非手術(shù)治療的 瘢痕；雖外貌、功能受損不重，但自覺癥狀較重，影響患者 的身心發(fā)育；瘢痕生長迅速，或反復(fù)糜爛、潰瘍。2. 根據(jù)施術(shù)部位、面積、深度、血供、外觀和功能要求 的不同，瘢痕整復(fù)術(shù)包含以下主要操作：瘢痕切除、松解術(shù)。根據(jù)手術(shù)方案設(shè)計，部分或完全切除瘢痕組織或切開瘢 痕、松解瘢痕基底和創(chuàng)緣，使變形、移位的器官、關(guān)節(jié)、組 織復(fù)位，繼之予以適度固定 （如瞼緣粘連 ）。仔細操作，勿損 傷主要供血的血管、重要的神經(jīng)、器官、組織，為皮膚（瓣 ）移植提供血循環(huán)、感覺良好、平整的基底條件。皮膚移植術(shù) （ 詳見皮膚移植術(shù)操作規(guī)范 ）。皮瓣移植術(shù) （詳見皮瓣移植術(shù)操作規(guī)范

5、）。 （ 擴張皮瓣移植術(shù) （詳見皮膚軟組織擴張術(shù)操作規(guī)范）瘢痕畸形面積極大者，選擇功能或重要的外貌部位分次手術(shù)。僅行單純切除的極小面積的瘢痕畸形， 可在門診實施?！拘g(shù)后處理】1. 麻醉清醒后送回病房。完全清醒后進食。2. 觀察體溫、術(shù)區(qū)敷料色味；如有可能，抬高術(shù)區(qū)，密 切觀察術(shù)區(qū)有無活動性出血征象或末梢血循環(huán)、移植皮瓣血 循環(huán)情況。3. 術(shù)區(qū)疼痛明顯者，可予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如魯米那鈉、 嗎啡等按公斤體重計算給予；V 1歲患兒在麻醉清醒過程中 慎用鎮(zhèn)靜劑。4. 常規(guī)以地塞米松超聲霧化吸入 23次/天，減輕術(shù)中 麻醉致咽喉部水腫和分泌物。5. 如為單純瘢痕切除，可在術(shù)后 48小時后換藥；行眼、耳、

6、鼻、口腔手術(shù)者， 視治療要求予局部護理； 行瘢痕肢體、 手足肌腱轉(zhuǎn)位、關(guān)節(jié)成形或截骨矯形者，術(shù)后1 2 周更換外敷料；行克氏針內(nèi)固定或石膏、支具外固定者，保持固定 良好；如無感染或血循環(huán)障礙，原則上，受皮（瓣 ）區(qū)無需打開敷料、換藥。6. 視創(chuàng)面大小，應(yīng)用收縮毛細血管類或（和）凝血酶類止 血藥， 2 次/天。7. 術(shù)后24小時后，以氦氖激光或 TDP照射供皮（瓣）區(qū)， 改善血循環(huán)、促進創(chuàng)口愈合；不需換藥者，以微波儀局部照 射，2 次/天。受皮 （瓣）區(qū)術(shù)后 48 小時后，以微波儀治療， 2 次/天，促進血循環(huán)及受區(qū)愈合。8. 視受瓣區(qū)血循環(huán)情況，選用高壓氧、擴血管藥，及氦 氖激光局部照射?！究?/p>

7、生素應(yīng)用】瘢痕整復(fù)術(shù)系一類手術(shù)，原則上不使用抗生素。但如瘢痕面積大（ 5%TBSA）、凹凸坑洼多并伴藏污納 垢、位于口周、鼻孔附近、會陰、肛門處、糜爛或潰瘍明顯， 則歸為二類手術(shù)。對此，可采?。?術(shù)前30分鐘，靜脈滴注青霉素或一代頭孢菌素；2. 如手術(shù)時間超過3小時，增加1次青霉素或一代頭孢 菌素靜脈滴注；3. 手術(shù)創(chuàng)傷較大，且時間超過 3小時者，術(shù)后48小時，使用青霉素或一代頭孢菌素靜脈滴注，2 次/日。4. 位于會陰或肛門處、糜爛或潰瘍明顯者，加用抗厭氧 菌藥物，如滅滴靈?！拘g(shù)后早期主要并發(fā)癥的處理】1供受區(qū)出血：局部壓迫， 加強止血藥應(yīng)用 （如，抗纖溶或凝血酶類藥 物）。上述方法無效時，

8、拆開創(chuàng)口找到出血點結(jié)（縫）扎，重 新縫合創(chuàng)口。2. 皮瓣或術(shù)肢血循環(huán)障礙：松開敷料觀察；如恢復(fù)良好，重新低張力包扎。松開敷料觀察后，血供恢復(fù)不良，并判斷為靜脈瘀血 者，可行局部按摩， 針刺減張， 應(yīng)用擴張血循環(huán)藥物 （如東莨 菪堿、妥拉蘇林等 ） ， 0.25%利多卡因局部封閉，入高壓氧艙 等；如經(jīng)以上處理后，僅為真皮淺層以上組織缺血壞死，可 經(jīng)換藥逐漸愈合，但可能遺留瘢痕；如為真皮深層以上組織 或皮膚全層壞死，則需二期修復(fù)手術(shù)。如判斷為動脈供血障礙者，需急行手術(shù)探查，必要時 行血管吻合術(shù)挽救皮瓣或術(shù)肢；如皮膚、皮瓣全層壞死，則 需二期修復(fù)手術(shù)。3. 術(shù)區(qū)感染 凡體溫升高，術(shù)區(qū)腫痛加劇、異味、

9、滲液浸濕伴色澤異常均應(yīng)擬診術(shù)區(qū)感染。輕微感染者，經(jīng)換藥治療可愈合。感染較重致蜂窩組織炎、植皮皮片、皮瓣出現(xiàn)溶解或 壞死征象者，視病情，增加敏感抗生素靜脈輸注的強度和頻 次；加強換藥護理和局部理療可愈合，但可能遺留瘢痕。如 皮膚、皮瓣全層壞死，則需二期修復(fù)手術(shù)。4. 做好醫(yī)患溝通，使家長充分理解并發(fā)癥的發(fā)生并配合治療?！境鲈号c隨訪】1. 無術(shù)區(qū)出血、感染、壞死征象者，可于術(shù)后7天左右 出院。2. 出院醫(yī)囑：如為單純瘢痕切除，可在出院后適時換藥1次，視部位和創(chuàng)口張力情況，在術(shù)后 12 天左右拆線。皮膚、皮瓣移 植者，術(shù)后14天左右拆線，供區(qū)術(shù)后 1014天拆線。同時 行肌腱、骨、關(guān)節(jié)矯形者，出院后換藥1 次/周,術(shù)后 14天拆線；克氏針內(nèi)固定、石膏或支具外固定者，術(shù)后 4 周予以拔 出或拆除，并逐漸開始功能鍛煉。拆線或除去固定 2 周后，?？崎T診隨訪。隨訪內(nèi)容： 術(shù)后創(chuàng)口 （面）瘢痕增生情況。依據(jù)程度不同，選用彈力衣 （套）、康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，確炎舒松A 局部注射，微晶磨削，同位素敷貼等方法防治。如經(jīng)保守治療無緩 解，后遺畸形明顯者，建議半年以后行二期整形手術(shù)治療。 術(shù)后形態(tài)、 功能變化。 如有功能障礙， 根據(jù)具體情況， 建議加強功