踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑

1、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）

2、。 1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。2.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。3.除外病理性骨折。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;（4）胸部X線平片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科CT檢查、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或

3、既往有心、肺部病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4

4、次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.

5、預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。3.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。4.消腫藥物：甘露醇等。（八）手術(shù)日為入院第0-3天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。 2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內(nèi)釘。 4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-13天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。

6、3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）消腫藥物：甘露醇等；（4）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，多采用低分子肝素鈣等；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等

7、，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80） 行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天時(shí)間住院第1天住院第2

8、天住院第0-3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查 患肢臨時(shí)石膏/牽引固定 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）等 麻醉醫(yī)師訪視，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時(shí)）臨

9、時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、感染性疾病篩查、肝功能、腎功能、電解質(zhì) 胸片、心電圖 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時(shí)） 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢末梢血運(yùn)感覺

10、觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-4天（手術(shù)日）住院第2-5天（術(shù)后第1日）住院第3-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

11、： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情） 傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗菌藥物（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)停用） 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）

12、 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第3日）住院第5-8天（術(shù)后第4日）住院第6-16天(術(shù)后第5-13日，出院日)主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能