加巴噴丁與神經(jīng)痛的治療

1、維諾定維諾定 加巴噴丁片加巴噴丁片癲癇治療癲癇治療-新一代，新選擇新一代，新選擇神經(jīng)病理性疼痛治療神經(jīng)病理性疼痛治療-全球公認的一線用藥全球公認的一線用藥目錄目錄歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛治療方案國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛治療方案 （IASPIASP）國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識 （中華內(nèi)科雜志）（中華內(nèi)科雜志）歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）20062006年神經(jīng)病理性疼痛治療指南年神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟(EFNS)(EF

2、NS)20062006年神經(jīng)病理性疼痛治療指年神經(jīng)病理性疼痛治療指南南疼痛狀態(tài)一線推薦二/三線推薦PPN痛性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄌ悄虿⊥葱陨窠?jīng)病最為典型）加巴噴丁普加巴林三環(huán)類抗抑郁劑拉莫三嗪阿片類文法拉辛度洛西汀PHN帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛加巴噴丁普加巴林局部用利多卡因三環(huán)類抗抑郁劑辣椒辣素阿片類曲馬多丙戊酸鹽中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片類European Journal of Neurology 2006,13:1153-1169歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟(EFNS)(EFNS)目錄目錄歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）國際疼痛協(xié)

3、會神經(jīng)病理性疼痛治療方案國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛治療方案 （IASPIASP）國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識 （中華內(nèi)科雜志）（中華內(nèi)科雜志）歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）20072007年國際疼痛協(xié)會年國際疼痛協(xié)會(IASP)(IASP)專家共識專家共識20072007年國際疼痛協(xié)會年國際疼痛協(xié)會(IASP)(IASP)專家共識專家共識專家共識中推薦 加巴噴丁用于治療：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛糖尿病性神經(jīng)病理性疼痛癌性神經(jīng)痛幻肢痛格林巴利綜合癥急性或慢性脊髓損傷引起的疼痛R.H. Dworkin et al. I Pain 132

4、 (2007) 237-251 卡馬西平僅用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，不被推薦治療其他神經(jīng)病理性疼痛。2007年加拿大疼痛學會（CPS）指南Moulin De l,el at. Pain.2007(132):237-251目錄目錄歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛治療方案國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛治療方案 （IASPIASP）國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識 （中華內(nèi)科雜志）（中華內(nèi)科雜志）歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）20092009年國內(nèi)專家共識年國內(nèi)專家共識中華

5、內(nèi)科雜志2009年6月 第48卷 第6期神經(jīng)病理性疼痛專家共識指出： 加巴噴丁是治療痛性多發(fā)性周圍神經(jīng)病皰疹后神經(jīng)痛中樞性疼痛 的一線推薦20092009年國內(nèi)專家共識年國內(nèi)專家共識 治療治療綜合治療：l藥物治療l針灸、理療、心理治療及康復治療首先選擇無創(chuàng)治療l特別是藥物治療，結(jié)合神經(jīng)阻滯等非藥物治療l必要時可進行微創(chuàng)或手術(shù)治療藥物治療藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥 (傳統(tǒng)的：阿米替林、丙咪嗪等 新型的：文法拉辛、度洛西?。┛拱d癇藥阿片類鎮(zhèn)痛藥（羥考酮、曲馬多）NMDA拮抗劑局部用藥 （5%利多卡因貼劑）其他微創(chuàng)神經(jīng)介入及外科手術(shù)治療微創(chuàng)神經(jīng)介入及外科手術(shù)治療 微創(chuàng)神經(jīng)介入及外科手術(shù)治療目標是減輕患者

6、的疼痛和恢復功能顱神經(jīng)介入治療脊神經(jīng)介入治療交感神經(jīng)介入治療神經(jīng)調(diào)制常見神經(jīng)病理性疼痛一、二線治療藥物推薦常見神經(jīng)病理性疼痛一、二線治療藥物推薦疼痛狀態(tài)一線推薦二/三線推薦PPN痛性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄌ悄虿⊥葱陨窠?jīng)病最為典型）加巴噴丁加巴噴丁普加巴林三環(huán)類抗抑郁劑拉莫三嗪阿片類文法拉辛度洛西汀曲馬多PHN帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛加巴噴丁加巴噴丁普加巴林局部用利多卡因三環(huán)類抗抑郁劑辣椒辣素阿片類曲馬多丙戊酸鹽TN三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平手術(shù)中樞性疼痛加巴噴丁加巴噴丁阿米替林普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片類European Journal of Neurology 2006,13:1153-1169神經(jīng)病理性

7、疼痛的治療流程神經(jīng)病理性疼痛的治療流程考慮非藥物治療（如理療、心理干預）早期選擇封閉治療以促進康復（如CRPS）如是PHN或局灶神經(jīng)病可以表面用利多卡因起始一線治療：加巴噴丁、普瑞巴林、TCAs、SNRI無效、不能耐受部分有效轉(zhuǎn)換其他一線用藥增加其他一線用藥單用曲馬多或阿片類加用曲馬多或阿片類轉(zhuǎn)診、三線用藥、介入干預等無效、部分有效、或其他診斷無效、不能耐受無效、不能耐受部分有效Gilron , I.et al.CMAJ 2006;175:265-275目錄目錄歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛治療方案國際疼痛協(xié)會神經(jīng)病理性疼痛

8、治療方案 （IASPIASP）國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識國內(nèi)神經(jīng)病理性疼痛專家共識 （中華內(nèi)科雜志）（中華內(nèi)科雜志）歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病理性疼痛治療指南 （EFNSEFNS）20102010年神經(jīng)病理性疼痛治療指南年神經(jīng)病理性疼痛治療指南歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟(EFNS)(EFNS)背景和目標背景和目標神經(jīng)病理性疼痛在歐洲的發(fā)病率在78%。治療效果欠佳，大多數(shù)藥物沒有明顯作用，目前繼續(xù)尋找一種更有效的治療方法。2006年EFNS制定了第一版的NP治療指南本次修訂目的在于檢驗2005年至今各種NP治療方案的有效性，旨在為臨床提供治療意見，并提出一些對未來試驗的設(shè)想和希望

9、痛性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄍ葱远喟l(fā)性神經(jīng)病（PPN）l抗抑郁藥lTCA肯定有效，對糖尿病性神經(jīng)痛效果尤佳lMata分析提示加巴噴丁/普瑞巴林具有類似的療效l抗癲癇藥lI級證據(jù)顯示加巴噴丁同阿米替林療效相似l嗎啡類l可待因、曲馬多對糖尿病性神經(jīng)病理性疼痛有效l但長期使用嗎啡類藥物易導致藥物濫用l聯(lián)合用藥l三項I級證據(jù)顯示，單用一種藥物治療不如加巴噴丁+嗎啡和加巴噴丁+阿米替林效用顯著帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）l抗抑郁藥lSSRI、TCA對PHN有效l抗癲癇藥l加巴噴丁和普瑞巴林治療PHN療效肯定l嗎啡類l其他三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛l卡馬西平l卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的首選l奧卡西平l

10、兩項II級證據(jù)提示，奧卡西平同加巴噴丁在控制發(fā)作和總體癥狀方面效果類似腫瘤引起的神經(jīng)病理性疼痛腫瘤引起的神經(jīng)病理性疼痛l加巴噴丁有A級證據(jù)lTCA和曲馬多有B級證據(jù)l丙戊酸鹽無效中樞性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛l最常見的中樞性疼痛是：卒中后疼痛（CPSP）、脊髓損傷（SCI）、多發(fā)性硬化（MS）l推薦：l 加巴噴丁、阿米替林、普瑞巴林是一線推薦l 曲馬多是二線推薦生活質(zhì)量、睡眠、情緒生活質(zhì)量、睡眠、情緒 神經(jīng)病理性疼痛患者經(jīng)常出現(xiàn)生活質(zhì)量、睡眠、情緒的損害lI期試驗顯示：加巴噴丁、文法拉辛、普瑞巴林對于生活質(zhì)量、情緒睡眠質(zhì)量作用肯定總述總述本次EFNS修正指南肯定了lTCA（25150mg/天）l加巴噴?。?2003600mg/天）l普瑞巴林（150-600mg/天）對不同的NP均可作為一線用藥（除三叉神經(jīng)痛）相較于加巴噴丁，普瑞巴林在藥代動力學上占有優(yōu)勢，但meta分析顯示兩者在療效和耐受性方面作用相當疼痛狀態(tài)一線推薦二/三線推薦PPN痛性多發(fā)性神經(jīng)病加巴噴丁+嗎啡三環(huán)類抗抑郁劑加巴噴丁度洛西汀右美