壓瘡個(gè)案護(hù)理查房

1、關(guān)于壓瘡個(gè)案護(hù)理查房現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共30頁(yè)壓瘡分期大家知道大家知道期壓瘡易處理，期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合期期期期可疑深部組織損傷不可分期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共30頁(yè)病情簡(jiǎn)介 患者肖某女性 44歲 住院號(hào)333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測(cè)血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對(duì)癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共30頁(yè)體格檢查 入院時(shí)平車送入，表情淡漠，呼之能應(yīng)，

2、不能正確交流，大小便失禁 評(píng)分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分 查體：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共30頁(yè)體格檢查骶尾部10.010.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.05.0cm 2 期壓瘡 右側(cè)腰部1.0 10cm 2 期壓瘡 全身多處散在小范圍期壓瘡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共30頁(yè)既往史 、個(gè)人史 、家族史 既往長(zhǎng)期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史 長(zhǎng)期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常 無傳染性病史，無家族性遺傳病史現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共30頁(yè)輔助檢查 白細(xì)胞 19.5*109/L 中性粒 71.

3、0% 血紅蛋白 109g/L 血小板 384109/L D-二聚體 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L 鉀 5.10mmol/L 鈉 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L 肌酐 273.5mmol/L 尿酸 627.9umol/L現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共30頁(yè)輔助檢查 血沉95mm/h 堿性磷酸酶152IU/L 谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L 白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L 甘油三酯1.61mmol/L 總膽固醇5.04mmol/L 高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇3.49mmo

4、l/L現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共30頁(yè)治療方案 一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 留置導(dǎo)尿 監(jiān)測(cè)血糖 抗感染 護(hù)胃、護(hù)肝 清創(chuàng)、換藥等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共30頁(yè)大家討論護(hù)理問題及難點(diǎn)? ？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共30頁(yè) 07-22 護(hù)理問題及難點(diǎn) 1.體溫過高（T39.0、wbc19.5*109/L） 2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L） 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 溝通障礙（酒精性腦?。?5. 皮膚及皮下組織完整性受損 6. 排便異常（大小便失禁） 7. 潛在并發(fā)癥：靜脈血栓 （D-二聚體6800.0ug/L 血沉9

5、5mm/h ）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共30頁(yè)7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常 護(hù)理措施：（1）評(píng)估病人體溫的變化，密切監(jiān)測(cè)并匯 報(bào)醫(yī)師 （2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml （3）保持適宜的室溫1822，保持室內(nèi) 空氣新鮮，每日通風(fēng)12次 （4）予以溫水擦浴 （5）口腔護(hù)理Bid （6）減少探視人員 （7）遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo)：病人的意識(shí)障礙無進(jìn)一步加重 意識(shí)逐漸恢復(fù) 護(hù)理措施：（1）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和生命體征 （2）體溫過高時(shí)采取降溫措施 （3）戒酒 （4）補(bǔ)充維生素，如：維生素B1等 （5）遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物護(hù)理目標(biāo)：（1）不可分期壓瘡得到及時(shí)處理 （2）期

6、壓瘡皮膚逐漸愈合 護(hù)理措施：（1）期壓瘡處予泡沫敷料外貼 （2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥 （3）保持皮膚清潔干燥 、翻身q2h （4）適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng) （5）必要時(shí)予以氣墊床使用 （6）遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo)：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)電解質(zhì) （2）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì) （3）給予高鈉飲食 （4）觀察病情現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共30頁(yè)7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常 范圍 護(hù)理措施：（1）制定糖尿病的食譜 （2）三餐定時(shí)定量 （3）教會(huì)病人家屬飲食換算法 （4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素 （5）定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血糖、總 蛋白 護(hù)理目標(biāo)： (1

7、) 肛周皮膚保持完整 (2) 病人逐漸養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣護(hù)理措施： (1) 保持肛周皮膚清潔干燥，局部 使用賽膚潤(rùn) (2) 保留導(dǎo)尿 (3) 遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物 (4) 清淡飲食 (5) 腹部保暖 護(hù)理目標(biāo)：（1）病人不發(fā)生血栓 （2）病人發(fā)生血栓時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)處理護(hù)理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食 （2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生 （3）監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、D-二聚體 （4）使用抗凝、活血藥物 （5）協(xié)助床上活動(dòng)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活護(hù)理得到滿足 護(hù)理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床 上活動(dòng)四肢 （2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境， 每日為其做好生活護(hù)理

8、和基礎(chǔ)護(hù)理 （3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄 （4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動(dòng)計(jì) 劃，逐漸提高活動(dòng)耐力現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共30頁(yè)07-23 患者體溫36.8，經(jīng)外科會(huì)診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎 保留導(dǎo)尿 胰島素治療 護(hù)肝護(hù)腎、改善微循環(huán) 補(bǔ)液支持現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共30頁(yè)7-23新增護(hù)理問題及難點(diǎn) 尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低血糖 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共30頁(yè)7-23護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢 護(hù)理措施：（1）會(huì)陰護(hù)理每日2次每周更換防逆 流尿袋1次 （2）協(xié)助其多喝開水 （3）翻身時(shí)防止導(dǎo)尿管折疊脫落等

9、 （4）每日觀察尿量、尿色并記錄 （5）做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，妥善固定導(dǎo)尿管 （6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操 作規(guī)程護(hù)理目標(biāo)：（1）患者不發(fā)生低血糖反應(yīng) （2）病人發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并 得到及時(shí)處理 護(hù)理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、 軟弱無力，立即匯報(bào)醫(yī)生，并監(jiān)測(cè)血糖 （2）發(fā)生低血糖時(shí)可給予病人進(jìn)食食物， 如24塊方糖、半杯果汁等或補(bǔ)充葡萄糖 靜脈推注50%葡萄糖4060ml護(hù)理目標(biāo)：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒 （2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理護(hù)理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏 無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識(shí)改變 2）發(fā)生酮癥酸中毒時(shí) A、準(zhǔn)確執(zhí)行

10、醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時(shí)使用 B、病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖 C、嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化 D、監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共30頁(yè)08-01 患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。 骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味。 科主任請(qǐng)傷口治療師會(huì)診現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共30頁(yè)全身評(píng)估 神志清 不能正常交流 不能正常進(jìn)食 消瘦 儀容不整 大小便不能自控 躁動(dòng)不安 不配合治療護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共30頁(yè)清創(chuàng)后傷口評(píng)估 部位：骶尾部部位：骶尾部 大?。捍笮。?.57.57 7. .0 02.02.0cmcm3

11、 3 潛行：潛行：3 3、6 6、9 9、12 12 點(diǎn)點(diǎn) 潛行潛行 2.82.8、1.51.5、5.55.5、1.5cm1.5cm 傷口基底：傷口基底：75%75%黃色腐肉黃色腐肉25%25%紅色紅色 傷口類型：慢性感染傷口傷口類型：慢性感染傷口 周圍皮膚：紅腫周圍皮膚：紅腫 明顯明顯 傷口滲液：傷口滲液：大量，有惡臭大量，有惡臭 傷口邊緣：不規(guī)則傷口邊緣：不規(guī)則 皮溫：偏高皮溫：偏高 疼痛：疼痛：4 4分分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共30頁(yè)08-01護(hù)理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗 銀離子敷料 皮膚保護(hù)膜 封閉負(fù)壓閉合治療 壓力-125mmHg現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共30頁(yè)08

12、-01新增護(hù)理問題及難點(diǎn) 脫管的危險(xiǎn)與躁動(dòng)不安有關(guān) 創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營(yíng)養(yǎng)差、大小便失禁、長(zhǎng)期臥床、肝功能異常等有關(guān) 家庭缺乏重度壓瘡家庭照護(hù)知識(shí)和能力 家庭缺乏糖尿病家庭照護(hù)知識(shí)和能力 家庭缺乏酒精性腦病家庭照護(hù)和能力現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共30頁(yè)08-01新增護(hù)理措施脫管的危險(xiǎn)1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負(fù)壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時(shí)記錄5.煩躁時(shí)使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評(píng)估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營(yíng)養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

13、第二十二頁(yè)，共30頁(yè)08-06效果評(píng)價(jià)傷口情況傷口情況 大?。捍笮。?.07.0* *8.58.5* *2.0 cm2.0 cm3 3 潛行：潛行：3 3、6 6、9 9、12 12 點(diǎn)潛行點(diǎn)潛行 1.01.0、0.50.5、6.06.0、1. 1.0 0cmcm 基底：基底：25%25%黃色腐肉黃色腐肉75%75%紅色紅色 類型：慢性肉芽生長(zhǎng)傷口類型：慢性肉芽生長(zhǎng)傷口 滲液：少量，無味滲液：少量，無味 邊緣：上皮開始爬行邊緣：上皮開始爬行 皮溫：正常皮溫：正常 疼痛：疼痛：2 2分分現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共30頁(yè)08-06效果評(píng)價(jià)全身情況： 通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)

14、 患者能簡(jiǎn)單溝通 患者和家屬了解壓瘡預(yù)防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓 患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護(hù)理措施現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共30頁(yè)后續(xù)創(chuàng)面處理 停負(fù)壓吸引停負(fù)壓吸引 清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗 銀離子敷創(chuàng)面銀離子敷創(chuàng)面 油紗布填充油紗布填充 無菌敷料外敷無菌敷料外敷 周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜Prn 壓瘡家庭延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)壓瘡家庭延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共30頁(yè)09- 06效果評(píng)價(jià)家庭照護(hù)一個(gè)月后的情況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共30頁(yè) 07-22至09-02現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共30頁(yè)負(fù)壓傷口治療 目的 移除傷口過多的滲液 增進(jìn)血管新生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 提供保護(hù)性環(huán)境，減少傷