腦梗塞的護(hù)理計劃

1、腦梗塞的護(hù)理計劃人體最高耐受熱約40.641.4。高達(dá)43則極少存活。因此，護(hù)士對發(fā)熱病人應(yīng)密切觀察及護(hù)理  ：1、應(yīng)注意對高熱病人體溫的監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常三天后可減至每日2次。同時密切觀察其他生命體征，如有異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2、用冰袋冷敷頭部，體溫39.5時進(jìn)行酒精擦浴或藥物降溫，降溫半小時后測體溫并記錄。3、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：高熱時，由于迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動及消化吸收降低；而另一面，分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。引起消瘦、衰弱和營養(yǎng)不良。因此，應(yīng)供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵病人進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，必要時用鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)，以彌補(bǔ)代

2、謝之消耗。高熱可使其機(jī)體喪失大量水分，應(yīng)鼓勵病人多飲水，必要時，由靜脈補(bǔ)充液體、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。4、加強(qiáng)口腔護(hù)理：長期發(fā)熱病人，唾液分泌減少，口腔內(nèi)食物殘渣易于發(fā)酵、促進(jìn)細(xì)菌繁殖，同時由于機(jī)體抵抗力低下及維生素缺乏，易于引起口腔潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。5、高熱病人由于新陳代謝率增快，消耗大而進(jìn)食少，體質(zhì)虛弱，應(yīng)臥床體息減少活動。在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時擦干汗液并更衣以防感冒。6、高熱病人體溫驟降時，常伴有大量出汗，以致造成體液大量丟失，年老體弱及心血管病人極易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，四肢冰冷等虛脫或體克表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即配合醫(yī)生

3、及時處理，不恰當(dāng)?shù)厥褂猛藷釀?，可出現(xiàn)類似情況，應(yīng)慎用。一、生活自理缺陷 相關(guān)因素 偏癱。 意識障礙。 體力不支，虛弱。 認(rèn)知障礙。 主要表現(xiàn) 不能進(jìn)行日常生活活動，如進(jìn)食、穿衣、修飾、沐浴、入廁和下床等。 依賴心理增強(qiáng)。 視力障礙，感知障礙。 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進(jìn)行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。 護(hù)理措施 協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 恢復(fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能

4、力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。 臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理： 穿衣/修飾自理缺陷：指導(dǎo)病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。穿不用系帶的鞋。給病人換衣褲時，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時幫助病人。 衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。洗澡時需有家屬或陪護(hù)人員在場，給予適當(dāng)?shù)膸椭１匾獣r給予床上擦浴，關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 入廁自理缺陷：入廁時需有人陪護(hù)，給予必要的幫助。手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病

5、人穿脫衣服。入廁時注意安全，防止跌倒。鼓勵病人盡可能養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢。必要時給予便器，協(xié)助其在床上排便。 進(jìn)食自理缺陷：保持進(jìn)行食場所安靜、清潔，進(jìn)食時避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動。給病人充足的進(jìn)食時間，進(jìn)食速度宜慢。有吞咽困難的病人，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。對不能由口進(jìn)食的病人必要時給予鼻飼流質(zhì)，并每天口腔護(hù)理2次。盡可能鼓勵病人用健側(cè)手進(jìn)食。 重點(diǎn)評價 病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活動。 病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力。 清理呼吸道無效 相關(guān)因素 1肺部感染。 2分泌物過多。 3咳嗽無力或疲乏。 意識障礙

6、，認(rèn)知障礙。 主要表現(xiàn) 呼吸音粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹征。 呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 咳嗽無力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)。 動脈血?dú)夥治鲅醴謮航档?，二氧化碳分壓升高?護(hù)理目標(biāo)病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，呼吸正常并經(jīng)治療后能有效地咳出痰液。 護(hù)理措施 保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次1530分鐘，并注意保暖。 保持室溫在1822，濕度50%70%。 如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效排痰的方法，必要時給予負(fù)壓抽吸痰液。 指導(dǎo)病人進(jìn)行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。 遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥

7、物副作用。 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達(dá)到稀釋痰液和消炎的目的。 在病人心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵其多飲水。 重點(diǎn)評價 聽診肺部呼吸音是否正常。 呼吸道是否通暢。 有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。 呼吸困難的狀況是否得到改善。 三、肢體活動障礙 相關(guān)因素 偏癱。 意識障礙。 神經(jīng)肌肉障礙。 主要表現(xiàn) 病人偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動功能喪失。 病人偏癱，肢體不能進(jìn)行日常生活活動，如行走、穿衣、進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進(jìn)行活動，如扶行、穿衣等。 病人達(dá)到最佳的自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭等。 護(hù)理措施 準(zhǔn)確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定

8、護(hù)理計劃。 將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。 鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚(yáng)。 及時協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動床上主動活動床邊活動下床活動的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動運(yùn)動的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。 教會病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。 活動時需有人陪護(hù)，防止受傷。 配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 鼓勵患者進(jìn)行生活自理活動，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要。 重點(diǎn)評價 病人進(jìn)行日常生活活動的能力是否提高。 病人肢體功能是否恢復(fù)，能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助。 四、

9、活動無耐力 相關(guān)因素 臥床時間過長。 身體虛弱。 癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮。 休息、睡眠時間不足。 缺乏動力，精神抑郁。 主要表現(xiàn) 活動耐力水平下降，不能完成日常活動。 完成日常活動時病人感到氣促、胸悶、出汗、虛弱和疲乏，并伴有心率增快、血壓升高。 3依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒。 護(hù)理目標(biāo) 能完成日常活動。 逐漸增加活動量時身體無不適感。 病人能講述活動時節(jié)省體力的方法。 護(hù)理措施 評估和記錄病人對活動量的耐受水平。 監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動量。 指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。 鼓勵病人獨(dú)

10、立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。 與病人和家屬共同制定護(hù)理計劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。 病人活動時，給予必要的幫助。 合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)的含量。 重點(diǎn)評價 病人的活動耐力是否較前有所增加。 是否能獨(dú)立完成自理活動。 五、語言溝通障礙 相關(guān)因素 失語癥。 意識改變。 文化差異，如說不同種語言，使用方言。 氣管切開術(shù)。 主要表現(xiàn) 不能自主說話。 昏迷。 命名性失語、失寫癥，失讀癥。 語言表達(dá)力差，如語言欠流利。 氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通。 呼吸困難造成說話困難。 護(hù)理目標(biāo) 病人能與工作人員進(jìn)行有效的溝通。 病人能采取各種溝通方

11、式表達(dá)自己的需要。 護(hù)理措施 鼓勵病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時給予表揚(yáng)。 注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字詞語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。 多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 重點(diǎn)評價 病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達(dá)自己的需要。 病人是否能主動與人交談。 六、焦慮 相關(guān)因素 健康狀況的改變在心理上造成威脅感。 環(huán)境改變。 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

12、過重的壓力。 主要表現(xiàn) 病人自訴焦慮、煩躁不安。 病人對自己疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂。 常伴心神不安，多慮、失眠。 病人為醫(yī)療費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重而著急。 護(hù)理目標(biāo) 病人能采取應(yīng)對焦慮的有效措施。 焦慮程度減輕或消失。 護(hù)理措施 認(rèn)識到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。 主動向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。 建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。 耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。 指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。 必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。 多與單位及家屬聯(lián)系，達(dá)

13、成社會，家庭與醫(yī)院的相互配合。 盡量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費(fèi)。 重點(diǎn)評價 病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法。 焦慮程度是否減輕。 焦慮感是否消失。 七、有發(fā)生褥瘡的可能 相關(guān)因素 肢體癱瘓。 長期臥床。 年老消瘦，營養(yǎng)不良。 感知改變。 大小便失禁。 主要表現(xiàn) 老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損。 局部皮膚長期受壓，皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血。 出汗多，皮膚潮濕。 營養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 護(hù)理目標(biāo) 不發(fā)生褥瘡。 病人感到清潔、舒適。 護(hù)理措施 每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。 睡氣墊床，骨隆

14、突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。 重點(diǎn)評價 發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除。 觀察受壓處皮膚的變化情況。 有外傷的危險 相關(guān)因素 肢體活動障礙。 躁動或精神障礙。 主要表現(xiàn) 病人由于偏癱導(dǎo)致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差。 運(yùn)動量過度而造成肌腱牽拉傷。 病人躁動或精神障礙而導(dǎo)致墜床。 護(hù)理目標(biāo) 病人處于安全的環(huán)境，并有有效的安全防護(hù)措施。 病人不發(fā)生受傷。 護(hù)理措施 正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。 病人入廁或外出時有

15、人陪伴，鼓勵病人尋找?guī)椭?將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。 對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。 經(jīng)常巡視病人，必要時給予關(guān)心和幫助。 進(jìn)行肢體功能鍛煉時，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動適度，方法得當(dāng)。 重點(diǎn)評價 病人有無受傷。 病房環(huán)境是否安全，防護(hù)措施是否妥當(dāng)。 九、誤吸的危險 相關(guān)因素 吞咽神經(jīng)受損。 意識改變。 咳嗽和嘔吐反射降低。 鼻飼。 氣管切開或有氣管插管。 主要表現(xiàn) 吞咽障礙致口腔內(nèi)有殘留食物。 咳嗽和嘔吐反射降低。 意識障礙。 進(jìn)食、飲水時，食物或水反嗆進(jìn)入氣管。 護(hù)理目標(biāo) 住院期間無誤吸的發(fā)生。 病人能采取有效的的防止

16、誤吸的方法。 護(hù)理措施 取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。 指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。 將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。 必要時鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。 重點(diǎn)評價 是否有誤吸發(fā)生。 能否采取有效的預(yù)防誤吸的方法。 潛在并發(fā)癥-肺部感染 相關(guān)因素 長期臥床。 機(jī)體抵抗力下降。 不能進(jìn)行有效地咳嗽促進(jìn)痰液的排出。 氣管切開。 主要表現(xiàn) 病人咳嗽，咳痰。 病人不能進(jìn)行有效地咳嗽，咳嗽無力。 呼吸音粗，呼吸困難。 體溫升高，外周血細(xì)胞計數(shù)升高。 胸部X線片示肺部有陰影。 護(hù)理目標(biāo) 病人理解預(yù)防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護(hù)理計劃。 住院期間無感染的癥狀和體征。 護(hù)理措施 向病人解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。 每2小時翻身、拍背1次，及時吸出口、鼻腔分泌物，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。 重點(diǎn)評價住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染 相關(guān)因素 長期臥床。 機(jī)體抵抗力下降。 留置導(dǎo)尿管。 主要表現(xiàn) 留置導(dǎo)管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎癥表現(xiàn)。 尿液顏色加深、混濁，甚至肉眼血尿。 尿液顯微鏡下檢查有膿球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。 尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。 體溫升高，外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。 病人訴