坐骨神經(jīng)痛---病程記錄

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上主訴：左下肢疼痛麻木伴活動(dòng)受限2月，加重2天。 現(xiàn)病史：患者訴于兩月前在農(nóng)田勞動(dòng)時(shí)彎腰，突然出現(xiàn)左下肢疼痛麻木伴活動(dòng)受限，回家后自服英太青，草烏甲素等藥，癥狀略有緩解。2天前左下肢疼痛麻木突然加重，為求進(jìn)一步治療，今來(lái)我院就診。經(jīng)門診檢查后以“左側(cè)坐骨神經(jīng)炎”收住。入院癥見(jiàn)：神志清，精神尚可，左下肢疼痛、麻木伴活動(dòng)受限，食納可，二便調(diào)暢。 既往史：平素體健，否認(rèn)有乙肝、結(jié)核等急慢性傳染病病史，無(wú)“高血壓”、“糖尿病”等慢性病病史，在農(nóng)村打針時(shí)針眼感染，致右臀肌肉缺損，預(yù)防接種史具體不詳。 個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，生活條件一般，無(wú)疫水疫區(qū)涉

2、足史，無(wú)不良嗜好。 過(guò)敏史：無(wú)藥物食物及其他物品過(guò)敏史。 月經(jīng)史：15󰀀 2010.7.19，無(wú)痛經(jīng)史。 婚育史：適齡結(jié)婚，生有1子1女，配偶及子女均體健。 家族史：否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。                         體  

3、0; 格    檢   查   T 36.7          P 66次/分        R 19次/分          BP110/60mmHg  神志

4、清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病室，查體合作，對(duì)答切題。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，鎖骨上、腋窩下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無(wú)畸形，眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口唇無(wú)紫紺，舌體居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-

5、4次/分。腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理曲度存在，左下肢見(jiàn)?？魄闆r，右下肢及雙上肢諸關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常，肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)、位置覺(jué)均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。 ?？茩z查: 左下肢疼痛、麻木伴活動(dòng)受限，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)臀部壓痛明顯，左下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、功能障礙。左側(cè)腳趾背屈力弱，小腿外側(cè)皮膚痛覺(jué)減退，跟腱反射消失，臀部肌張力降低。末梢血運(yùn)正常。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查: 余檢查已開出待回報(bào)。 入院診斷   中醫(yī)診斷:左側(cè)坐骨神經(jīng)炎     

6、;           肝腎不足，氣滯血瘀   西醫(yī)診斷:左側(cè)坐骨神經(jīng)炎                                &#

7、160;                     住院醫(yī)師:                  副主任醫(yī)師：        

8、60;     2010-7-22-9Am            首次病程記錄  患者侯xx，女性，45歲。因左下肢疼痛麻木伴活動(dòng)受限2月，加重2天，門診檢查后以“左側(cè)坐骨神經(jīng)炎”于2010年7月22日9時(shí)收住我科?；颊咴V于兩月前在農(nóng)田勞動(dòng)時(shí)彎腰，突然出現(xiàn)左下肢疼痛麻木伴活動(dòng)受限，回家后自服英太青，草烏甲素等藥，癥狀略有緩解。2天前左下肢疼痛麻木突然加重，為求進(jìn)一步治療，今來(lái)我院就診。經(jīng)門診檢查后以“左側(cè)坐

9、骨神經(jīng)炎”收住。入院癥見(jiàn)：神志清，精神尚可，左下肢疼痛、麻木伴活動(dòng)受限，食納可，二便調(diào)暢。 T 36.7         P 66次/分      R 19次/分      BP110 /60 mmHg  神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病室，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。全身皮

10、膚、粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，鎖骨上、腋窩下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無(wú)畸形，眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口唇無(wú)紫紺，舌體居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理曲度存在，左下肢見(jiàn)?？魄闆r，右下肢

11、及雙上肢諸關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常，肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)、位置覺(jué)均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。 ?？茩z查: 左下肢疼痛、麻木伴活動(dòng)受限，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)臀部壓痛明顯，左下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、功能障礙。左側(cè)腳趾背屈力弱，小腿外側(cè)皮膚痛覺(jué)減退，跟腱反射消失，臀部肌張力降低。末梢血運(yùn)正常。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查: 余檢查已開出待回報(bào)。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 患者主要表現(xiàn)左下肢疼痛麻木伴活動(dòng)受限?？稍\斷為"左側(cè)坐骨神經(jīng)痛"，證為"肝腎不足，氣滯血瘀"。 因患者女性，45歲，平素工作繁忙，病程長(zhǎng)

12、，氣血耗傷，故氣滯血瘀，"久立傷骨"。說(shuō)明本病與長(zhǎng)期勞損，肝腎不足有關(guān)。氣滯血瘀，不通則痛，故見(jiàn)肢體麻木反復(fù)發(fā)作；氣血不足，四肢百骸失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)疲乏；虛不耐勞，故久坐、勞累時(shí)癥狀加重，臥床休息后緩解；舌紅，苔薄白，脈弦為氣血不足之征象。病在肝、腎、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。若及時(shí)正確辯證施治，預(yù)后尚可。 診斷依據(jù)：1.患者女，45歲。因左下肢疼痛麻木伴活動(dòng)受限2月，加重2天。 2.查體：左下肢疼痛、麻木伴活動(dòng)受限，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)臀部壓痛明顯，左下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、功能障礙。左側(cè)腳趾背屈力弱，小腿外側(cè)皮膚痛覺(jué)減退，跟腱反射消失，臀部肌張力降低。末

13、梢血運(yùn)正常。 鑒別診斷： 1.梨狀肌綜合癥：患者無(wú)腰部的癥狀或體征，臀部可觸及條索狀肌痙攣，有壓痛及放射痛；直腿抬高60°以前疼痛明顯，60°以后疼痛減輕。 2.腰椎結(jié)核：患者全身情況較差，腰腿痛伴午后低燒，血沉加快，肺部有原發(fā)結(jié)核病灶；晚期X片提示椎間隙變窄，椎體楔形塌陷椎間盤破壞并有寒性膿腫存在等。 3.馬尾神經(jīng)瘤:腰腿痛的特點(diǎn)為持續(xù)性或進(jìn)行性加重，多有休息痛，特別在休息時(shí)或夜間疼痛加重，下地行走時(shí)減輕，發(fā)病年齡較高。X片多為椎體破壞或出現(xiàn)"跳躍"征象，不累及椎間盤，核磁共振檢查有占位性病變等。 4.

14、椎弓峽部斷裂和椎體滑脫：腰痛伴坐骨神經(jīng)痛多發(fā)生在L5神經(jīng)根，斜位X片示椎弓峽部有裂隙缺損；腰椎滑脫時(shí)腰前凸增加，棘突有臺(tái)階樣體征，X片示L4或L5椎體前移等。 5.L3橫突綜合征：第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí)，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至?xí)幉俊５谌禉M突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。 初步診斷   中醫(yī)診斷:左側(cè)坐骨神經(jīng)炎        &

15、#160;       肝腎不足，氣滯血瘀   西醫(yī)診斷:左側(cè)坐骨神經(jīng)炎 診療計(jì)劃： 1、骨傷科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理。     2、普食。     3、查血尿糞三大常規(guī)、生化全項(xiàng)。     4、給予針刺，理療。     5、中藥予以活血化瘀藥物，滋補(bǔ)肝腎，擬用獨(dú)活寄生湯加減。

16、60;  當(dāng)歸12g    白  芍15g    生地10g    川芎10g     獨(dú)活10g    桑寄生30g    防風(fēng)10g    細(xì)辛6g     桂枝5g    川

17、牛膝12g   黨  參10g    杜  仲15g    木瓜15g   片姜黃10g   雞血藤30g    鹿含草10g     茯苓15g   威靈仙10g   甘  草6g   &

18、#160;          上方三劑，水煎，日一劑，分兩次溫服。     6、指導(dǎo)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，主要以加強(qiáng)腰背肌肌力訓(xùn)練為主。     7、向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。                   

19、60;                              住院醫(yī)師:                  

20、0;                                     副主任醫(yī)師： 2010-7-23-9AM        

21、60; xxx副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄 入院后積極完善相關(guān)檢查，明確診斷?；颊邅?lái)時(shí)左下肢疼痛、麻木伴活動(dòng)受限。查一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺功能未見(jiàn)異常。xxx副主任醫(yī)師查房后指示：認(rèn)為該病診斷明確，治療予以針灸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及對(duì)癥治療為主，如果治療效果不滿意，查腰椎CT進(jìn)一步鑒別診斷。遵囑執(zhí)行。                       

22、                             住院醫(yī)師:                    &

23、#160;                             副主任醫(yī)師： 2010-7-24-9AM          xxx副主任醫(yī)師查房記錄 患者經(jīng)對(duì)癥治療后，今日訴疼痛有所緩解

24、，夜眠差，納可，二便正常。查體同入院時(shí)無(wú)異常變化，繼續(xù)原方案治療。各項(xiàng)化驗(yàn)回示：肝功示：ALT111U/L、AST 121U/L；血糖7.5mmol/L；xxx副主任醫(yī)師查房后指示：患者血糖升高，暫停靜脈用藥，復(fù)查空腹及餐后血糖后進(jìn)一步治療。向家屬及患者交代病情。遵囑執(zhí)行。隨觀。