血友病的診斷與治療（88頁(yè)）2

1、2021/5/71血友病的診斷與治療2021/5/72 重型重型 中間型中間型 輕型輕型因子水平因子水平 5 % 特征是自發(fā)出血特征是自發(fā)出血輕微損傷出血輕微損傷出血嚴(yán)重?fù)p傷、外科手術(shù)嚴(yán)重?fù)p傷、外科手術(shù) 和侵入性檢查時(shí)出血和侵入性檢查時(shí)出血每周可出血每周可出血 1- 2次次每月可出血每月可出血 1次次可以從不出血可以從不出血關(guān)節(jié)受累為特征關(guān)節(jié)受累為特征可有關(guān)節(jié)受累可有關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)受累罕見(jiàn)關(guān)節(jié)受累罕見(jiàn)(關(guān)節(jié)血腫關(guān)節(jié)血腫)血友病的分型2021/5/73血友病的臨床表現(xiàn)包括三方面：血友病的臨床表現(xiàn)包括三方面：全身各部位的自發(fā)性或損傷后過(guò)度出血；全身各部位的自發(fā)性或損傷后過(guò)度出血；反復(fù)出血引致的相關(guān)并

2、發(fā)癥；反復(fù)出血引致的相關(guān)并發(fā)癥；（血友病性關(guān)節(jié)病、軟組織（血友病性關(guān)節(jié)病、軟組織/ /肌肉出血形成的血腫或筋膜腔綜合征壓迫重要器官、神經(jīng)引至肌肉出血形成的血腫或筋膜腔綜合征壓迫重要器官、神經(jīng)引至 相關(guān)的嚴(yán)重后果、假腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重后果、假腫瘤 ）治療相關(guān)并發(fā)癥治療相關(guān)并發(fā)癥（抗體形成和血制品相關(guān)性感染性疾病）。（抗體形成和血制品相關(guān)性感染性疾?。?。 2021/5/74血友病的出血部位血友病的出血部位 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 肌肉肌肉 / 軟組織軟組織 口腔口腔 鼻衄鼻衄 血尿血尿 胃腸道胃腸道 擦傷擦傷 / 撕裂傷撕裂傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 損傷相關(guān)損傷相關(guān) 任何部位任何部位2021/5/75血

3、友病關(guān)節(jié)出血血友病關(guān)節(jié)出血 自發(fā)性自發(fā)性: 0-6 / 月月 在有明顯臨床征象之前就有在有明顯臨床征象之前就有“先兆先兆” 與以下情況有關(guān)與以下情況有關(guān) 疼痛疼痛 / 腫脹腫脹 - 皮溫高皮溫高 / 壓痛壓痛- 活動(dòng)范圍受限活動(dòng)范圍受限 反復(fù)出血反復(fù)出血 滑膜增厚滑膜增厚- 關(guān)節(jié)軟骨損害關(guān)節(jié)軟骨損害- 骨骺損害骨骺損害 - 關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞2021/5/76關(guān)節(jié)出血關(guān)節(jié)出血 治療治療 止痛止痛 - PARACETAMOL / DEXTROPROPOXYPHENE /麻醉劑麻醉劑 類(lèi)似物類(lèi)似物不用不用 NSAID 休息休息 避免負(fù)重避免負(fù)重 / 限制運(yùn)動(dòng)限制運(yùn)動(dòng) 冰冰 碎的碎的, 間接運(yùn)用間接運(yùn)

4、用, 3-4 次次/日日 制動(dòng)制動(dòng) 部分部分 /暫時(shí)（借助夾板）暫時(shí)（借助夾板） 濃縮物濃縮物 盡快盡快 - 1-2 劑劑 / 日，日， 1-2 天天 - 目的在于使因子水平達(dá)目的在于使因子水平達(dá) 30-50% 5-10% 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 避免穿刺避免穿刺 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) / 記錄長(zhǎng)期結(jié)果記錄長(zhǎng)期結(jié)果 2021/5/77關(guān)節(jié)出血關(guān)節(jié)出血預(yù)防預(yù)防 : 預(yù)防性輸注凝血因子預(yù)防性輸注凝血因子 恰當(dāng)?shù)腻憻捛‘?dāng)?shù)腻憻?/ 物理治療以保持肌肉強(qiáng)壯物理治療以保持肌肉強(qiáng)壯 保護(hù)性設(shè)備保護(hù)性設(shè)備 膝蓋膝蓋 / 肘肘 調(diào)節(jié)活動(dòng)調(diào)節(jié)活動(dòng) 2021/5/78軟組織軟組織 / 肌肉出血肌肉出血 常見(jiàn)部位常見(jiàn)部位 腰大肌腰大肌 /

5、大腿大腿 / GASTROCNEMIUS / 前臂前臂 / 咽喉與頸部咽喉與頸部 自發(fā)性自發(fā)性 / 損傷損傷 / 炎癥相關(guān)性炎癥相關(guān)性 診斷診斷: 臨床臨床 / 影象影象 超聲波超聲波 / CT / MRI2021/5/79 需要緊急凝血因子替代需要緊急凝血因子替代 共共 2-4 天天 使因子水平達(dá)使因子水平達(dá) 40-60% 10-20% 密切觀察密切觀察 通常在醫(yī)院通常在醫(yī)院 神經(jīng)損傷更應(yīng)該注意神經(jīng)損傷更應(yīng)該注意 若有筋膜室綜合征，則需外科減壓若有筋膜室綜合征，則需外科減壓 物理治療物理治療 / 鍛煉鍛煉- 盡可能早盡可能早 皮膚牽引皮膚牽引 - ?爭(zhēng)論爭(zhēng)論軟組織軟組織 / 肌肉出血肌肉出血

6、2021/5/710血友病口腔出血血友病口腔出血 自發(fā)出血不常見(jiàn)自發(fā)出血不常見(jiàn) 通常與損傷有關(guān)通常與損傷有關(guān) / 出牙出牙 / 感染感染 / 牙齦炎牙齦炎 急性出血時(shí)可咽下和嘔吐或排黑便急性出血時(shí)可咽下和嘔吐或排黑便 慢性出血可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血慢性出血可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血 2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 11:08:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022-4-192022-4-192

7、022-4-19Apr-2219-Apr-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-4-192022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二2022-4-192022-4-192022-4-1915、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月2022-4-192022-4-192022-4-194/19/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-4-19202

8、2-4-19April 19, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-192021/5/712血友病口腔出血血友病口腔出血 輕微出血可用抗纖溶藥物控制輕微出血可用抗纖溶藥物控制(止血環(huán)酸止血環(huán)酸 - 20-40mg/kg/劑劑 EACA - 50-100mg/kg/劑劑)- SWISH, 留在口腔內(nèi)并咽下留在口腔內(nèi)并咽下 其他局部制劑其他局部制劑 凝血酶凝血酶 / 纖維蛋白纖維蛋白 SEALANT 嚴(yán)重嚴(yán)重/持續(xù)性出血時(shí)行替代治療持續(xù)性出血時(shí)行替代治療 - 使因子水平達(dá)使因子水平達(dá) 40-60%，持續(xù)，持續(xù) 3-

9、4 天天10-20% ， 1-2 天天2021/5/713血友病口腔出血血友病口腔出血 牙齦炎牙齦炎: - 抗菌素抗菌素: 阿莫西林阿莫西林 / 甲硝唑甲硝唑- 抗菌素漱口抗菌素漱口: CHLOROHEXIDINE- 抗纖溶藥物抗纖溶藥物: TA / EACA- 按時(shí)刷牙按時(shí)刷牙 輸凝血因子后潔齒輸凝血因子后潔齒 輸一次使因子水平達(dá)輸一次使因子水平達(dá) 20 - 40%，繼以，繼以TA / EACA 2021/5/714血友病的鼻衄血友病的鼻衄 可為自發(fā)性可為自發(fā)性 / 損傷相關(guān)性損傷相關(guān)性 通常在鼻前庭通常在鼻前庭 ( LITTLE氏區(qū)氏區(qū)) 可在幾天內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重貧血可在幾天內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重貧血202

10、1/5/715血友病的鼻衄血友病的鼻衄 讓病人坐直讓病人坐直 - 避免咽下血液避免咽下血液 建議用口呼吸建議用口呼吸 用裹著布用裹著布/紗布的冰塊壓迫兩個(gè)鼻孔紗布的冰塊壓迫兩個(gè)鼻孔5-15 分鐘分鐘 如果出血停止如果出血停止, 用用TA / EACA 溶液浸泡過(guò)的紗布輕輕壓迫鼻孔溶液浸泡過(guò)的紗布輕輕壓迫鼻孔 若出血持續(xù)存在，緊緊壓迫若出血持續(xù)存在，緊緊壓迫 24-48 小時(shí)小時(shí) 若出血持續(xù)存在，行替代治療，使因子水平達(dá)若出血持續(xù)存在，行替代治療，使因子水平達(dá)20-40%2021/5/716血友病的血尿血友病的血尿 不常見(jiàn)但可自發(fā)發(fā)生或損傷后發(fā)生不常見(jiàn)但可自發(fā)發(fā)生或損傷后發(fā)生 通常無(wú)痛通常無(wú)痛

11、可以是由于泌尿可以是由于泌尿-生殖道損傷所致生殖道損傷所致 可導(dǎo)致顯著貧血可導(dǎo)致顯著貧血 2021/5/717 輕微輕微 / 無(wú)痛性血尿無(wú)痛性血尿 - 積極補(bǔ)液積極補(bǔ)液 2-5 天天 - 監(jiān)測(cè)血紅蛋白監(jiān)測(cè)血紅蛋白 嚴(yán)重嚴(yán)重 / 有痛性血尿有痛性血尿 - 替代治療使因子水平達(dá)替代治療使因子水平達(dá)30- 50% - 若有必要，輸血若有必要，輸血 禁用抗纖溶藥物禁用抗纖溶藥物 反復(fù)反復(fù) / 持續(xù)性血尿持續(xù)性血尿- 行泌尿系檢查以除外局部病理學(xué)異常行泌尿系檢查以除外局部病理學(xué)異常 血友病的血尿血友病的血尿2021/5/718血友病的胃腸道出血血友病的胃腸道出血 通常是由于局部損傷所致通常是由于局部損傷

12、所致- 潰瘍、息肉、血管瘤潰瘍、息肉、血管瘤 可表現(xiàn)為嘔血、便血或黑便可表現(xiàn)為嘔血、便血或黑便 可迅速使病人貧血可迅速使病人貧血 2021/5/719 如有可能，立即行替代治療如有可能，立即行替代治療- 使凝血因子水平達(dá)使凝血因子水平達(dá) 30-80% 20-40%直至出血被控制直至出血被控制 若有必要，輸血若有必要，輸血 盡早行有關(guān)檢查盡早行有關(guān)檢查- 內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡 / 血管造影血管造影 抗纖溶藥可能有幫助抗纖溶藥可能有幫助 治療病因治療病因 藥物藥物 / 手術(shù)手術(shù) / 栓塞栓塞血友病的胃腸道出血血友病的胃腸道出血2021/5/720血友病的擦傷血友病的擦傷/ 撕裂傷撕裂傷 淺表?yè)p傷需要無(wú)菌性

13、清洗和壓迫淺表?yè)p傷需要無(wú)菌性清洗和壓迫 深部傷口需要凝血因子替代治療深部傷口需要凝血因子替代治療 - 使因子水平達(dá)使因子水平達(dá) 40-50% 直至傷口愈合直至傷口愈合 10-30% 直至傷口長(zhǎng)出肉芽直至傷口長(zhǎng)出肉芽 局部制劑局部制劑 (凝血酶凝血酶 / 纖維蛋白纖維蛋白 SEALANT) 有用有用 2021/5/721血友病的急癥血友病的急癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 損傷損傷 腹部腹部 / 胸腔胸腔 咽部咽部 / 頸部出血頸部出血 筋膜室綜合征筋膜室綜合征- 前臂前臂: VOLKMANNS 缺血性攣縮缺血性攣縮- 髂腰肌髂腰肌- 腓腸肌腓腸肌 假腫瘤假腫瘤 破裂破裂 醫(yī)源性并發(fā)癥醫(yī)源

14、性并發(fā)癥- 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎- 肢端壞疽和壞死肢端壞疽和壞死 2021/5/722血友病的急癥血友病的急癥 在檢查之前根據(jù)推斷進(jìn)行治療在檢查之前根據(jù)推斷進(jìn)行治療 使凝血因子達(dá)使凝血因子達(dá) 正常正常 / 安全安全 60-100%30-60% - 維持在維持在 30-50% 10-30%直至病人穩(wěn)定直至病人穩(wěn)定 適當(dāng)?shù)尼t(yī)療適當(dāng)?shù)尼t(yī)療 / 外科介入外科介入2021/5/723血友病中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血血友病中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥 可能是硬膜下可能是硬膜下 / 腦室內(nèi)腦室內(nèi) /蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下 可以自發(fā)性發(fā)生但通常繼發(fā)于損傷可以自發(fā)性發(fā)生但通常繼發(fā)于損傷 有時(shí)原因不

15、明有時(shí)原因不明 損傷后發(fā)作可被延遲數(shù)天損傷后發(fā)作可被延遲數(shù)天 可伴有局部缺陷可伴有局部缺陷, 癲癇或顱內(nèi)壓增高癲癇或顱內(nèi)壓增高 2021/5/724血友病中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血血友病中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 在檢查之前根據(jù)推斷進(jìn)行治療在檢查之前根據(jù)推斷進(jìn)行治療 立即輸注凝血因子立即輸注凝血因子 = 60 - 100% 50%繼以繼以 50%， 2-3 周周50% ， 3-5 天天 20-40%， 5-7 天天 10-20%， 7-14 天天 影象學(xué)檢查以確定類(lèi)型和范圍影象學(xué)檢查以確定類(lèi)型和范圍 其他醫(yī)療措施其他醫(yī)療措施 (抗水腫抗水腫,抗驚厥抗驚厥, 抗纖溶藥物抗纖溶藥物) 若有必要，外科介入若有必要，外科

16、介入(手術(shù)前使因子水平達(dá)手術(shù)前使因子水平達(dá)80-100% ) 若可行，進(jìn)行次級(jí)預(yù)防若可行，進(jìn)行次級(jí)預(yù)防2021/5/725血友病治療時(shí)間段血友病治療時(shí)間段1960s低純度低純度, 小劑量小劑量 *1970s中等純度中等純度, 中等劑量中等劑量 *1980s高純度高純度, 大劑量大劑量1990s極高純度極高純度, 大劑量大劑量*目前大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的治療措施目前大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的治療措施2021/5/726血友病的替代治療血友病的替代治療 偶爾替代治療偶爾替代治療 需要時(shí)替代治療需要時(shí)替代治療 預(yù)防性替代治療預(yù)防性替代治療2021/5/727血友病的預(yù)防性凝血因子替代治療血友病的預(yù)防性凝血因子替

17、代治療模式模式 定義定義初級(jí)預(yù)防初級(jí)預(yù)防 定期連續(xù)治療，定期連續(xù)治療，2歲以前開(kāi)始或第歲以前開(kāi)始或第1次關(guān)節(jié)出血次關(guān)節(jié)出血后開(kāi)始后開(kāi)始次級(jí)預(yù)防次級(jí)預(yù)防 A.定期連續(xù)治療（長(zhǎng)期治療），定期連續(xù)治療（長(zhǎng)期治療），2歲以后開(kāi)始或歲以后開(kāi)始或 第第2次或更多次關(guān)節(jié)出血后開(kāi)始次或更多次關(guān)節(jié)出血后開(kāi)始 B.由于頻繁出血由于頻繁出血, 周期性周期性 (短期短期) 治療治療2021/5/728預(yù)防性凝血因子替代治療預(yù)防性凝血因子替代治療 使凝血因子水平一直維持在使凝血因子水平一直維持在 1% 通過(guò)每通過(guò)每2-3天輸注一次凝血因子而實(shí)現(xiàn)天輸注一次凝血因子而實(shí)現(xiàn) (為了方便為了方便) 顯著改變疾病的自然病程顯著改

18、變疾病的自然病程 極其昂貴極其昂貴2021/5/729血友病的關(guān)節(jié)功能血友病的關(guān)節(jié)功能保存正常的關(guān)節(jié)功能保存正常的關(guān)節(jié)功能 (矯形外科學(xué)矯形外科學(xué) / 放射學(xué)積分放射學(xué)積分 - 0)或或保留保留 合理的合理的 關(guān)節(jié)功能以維持功能上的獨(dú)立關(guān)節(jié)功能以維持功能上的獨(dú)立這兩種醫(yī)護(hù)方法的費(fèi)用差別可以很大這兩種醫(yī)護(hù)方法的費(fèi)用差別可以很大2021/5/730血友病的外科治療血友病的外科治療需要一個(gè)醫(yī)療組需要一個(gè)醫(yī)療組 血液學(xué)家血液學(xué)家 / 化驗(yàn)室化驗(yàn)室 / 外科醫(yī)師外科醫(yī)師 / 足夠的替代治足夠的替代治療療 操作安全操作安全 5 - 10% 出血發(fā)生率出血發(fā)生率 1% 死亡率死亡率 600 - 1000 I

19、U/ KG 凝血因子濃縮物凝血因子濃縮物/操作操作 缺乏進(jìn)行替代治療的統(tǒng)一的指南缺乏進(jìn)行替代治療的統(tǒng)一的指南2021/5/731治療任務(wù)：治療任務(wù)： 預(yù)防和治療預(yù)防和治療-出血出血 預(yù)防和治療預(yù)防和治療-出血相關(guān)性并發(fā)癥出血相關(guān)性并發(fā)癥 預(yù)防和治療預(yù)防和治療-治療相關(guān)性并發(fā)癥治療相關(guān)性并發(fā)癥治療標(biāo)準(zhǔn)：治療標(biāo)準(zhǔn)： 最優(yōu)治療最優(yōu)治療-預(yù)防性預(yù)防性+充分性治療充分性治療 基本治療基本治療-及時(shí)及時(shí)+基本充分治療基本充分治療 保守治療保守治療-保守保守+間斷間斷/偶爾性治療偶爾性治療2021/5/732治療方案：治療方案： 替代治療（凝血因子替代治療（凝血因子) - 最基本方法最基本方法 輔助止血輔助

20、止血 物理治療物理治療 外科治療外科治療 其它并發(fā)癥治療其它并發(fā)癥治療- 基因治療基因治療按需治療按需治療預(yù)防治療預(yù)防治療2021/5/733Historical Progress2021/5/734血友病的輔助治療制劑血友病的輔助治療制劑 輔助止血制劑輔助止血制劑 DDAVP 抗纖溶制劑抗纖溶制劑 局部用藥局部用藥 (凝血酶凝血酶, 纖維蛋白膠纖維蛋白膠) 止血基質(zhì)止血基質(zhì) (可吸收的明膠，微纖維膠原可吸收的明膠，微纖維膠原)2021/5/735 按需治療按需治療- 出血事件出血事件發(fā)生時(shí)發(fā)生時(shí)，給以，給以及時(shí)及時(shí)+充分充分的凝血因子注射；的凝血因子注射； 預(yù)防治療預(yù)防治療- 出血事件出血事

21、件發(fā)生前發(fā)生前，定期給以凝血因子注射，維持體，定期給以凝血因子注射，維持體 內(nèi)凝血因子水平內(nèi)凝血因子水平1%，最大可能減少出血，防止，最大可能減少出血，防止 關(guān)節(jié)損傷累積；關(guān)節(jié)損傷累積；2021/5/736按需治療的劑量計(jì)算方法按需治療的劑量計(jì)算方法血友病血友病A F首劑劑量首劑劑量 = 體重體重Kg期望期望VIII因子水平因子水平（%）0.5 1U FVIII/kg = 2%，每，每12小時(shí)給予首劑一半維持小時(shí)給予首劑一半維持血友病血友病B F首劑劑量首劑劑量 = 體重體重Kg期望期望IX因子水平因子水平（%）1.0 1U FIX/kg = 1%，每，每24小時(shí)輸注首劑一半維持小時(shí)輸注首劑一

22、半維持2021/5/737血友病的治療期望值及持續(xù)時(shí)間血友病的治療期望值及持續(xù)時(shí)間出血類(lèi)型出血類(lèi)型血友病血友病A血友病血友病BF標(biāo)準(zhǔn)足量方法標(biāo)準(zhǔn)足量方法F經(jīng)濟(jì)（低劑量）方法經(jīng)濟(jì)（低劑量）方法F標(biāo)準(zhǔn)足量方法標(biāo)準(zhǔn)足量方法F經(jīng)濟(jì)（低劑量）方法經(jīng)濟(jì)（低劑量）方法關(guān)節(jié)出血40-60%（1-2天）10-20%（1-2天）40-60%（1-2天）10-20%（1-2天）若反應(yīng)差可能需適當(dāng)延長(zhǎng)若反應(yīng)差可能需適當(dāng)延長(zhǎng)一般肌肉出血40-60%（2-3天）10-20%（2-3天）40-60%（2-3天）10-20%（2-3天）有時(shí)反應(yīng)差需適當(dāng)延長(zhǎng)有時(shí)反應(yīng)差需適當(dāng)延長(zhǎng)髂腰肌出血初期維持80-100%（1-2天）30

23、- 60%（3-5天）20-40%（1-2天）10-20%（3-5天）60-80%（1-2天）30-60%（3-5天）15-30%（1-2天）10-20%（3-5天）物理治療時(shí)需延長(zhǎng)物理治療時(shí)需延長(zhǎng)中樞神經(jīng)/頭顱出血 初期 維持80-100%（1-7天）50% （8-21天）50-80%（1-3天）30-50%（4-7天）20-40%（8-14或21天）60-80%（1-7天）30% （8-21天）50-80%（1-3天）30-50%（4-7天）20-40%（8-14或21天）該表根據(jù)世界血友病聯(lián)盟（WFH）2005年版血友病治療指南編譯2021/5/738血友病的治療期望值及持續(xù)時(shí)間血友病的

24、治療期望值及持續(xù)時(shí)間咽喉/頸部出血 初期 維持80-100%（1-7天）50% （8-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）60-80%（1-7天）30% （8-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）消化道出血初期維持80-100%（1-6天）50% （7-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）60-80%（1-6天）30% （7-14天）30-50%（1-3天）10-20%（4-7天）泌尿道出血50%（3-5天）20-40%（3-5天）40%（3-5天）15-30%（3-5天）嚴(yán)重創(chuàng)/裂傷50%（5-7天）20-40%（5-7天）40%（

25、5-7天）15-30%（3-5天）中大型手術(shù)術(shù)前術(shù)后 80-100%60-80%（1-3天）40-60%（4-6天）30-50%（7-14天）60-80%30-40%（1-3天）20-30%（4-6天）10-20%（7-14天）60-80%40-60%（1-3天）30-50%（4-6天）20-40%（7-14天）50-70%30-40%（1-3天）20-30%（4-6天）10-20%（7-14天）2021/5/739替代治療替代治療 - 按需治療的原則按需治療的原則 盡早治療盡早治療 - 2小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi), 如有可能進(jìn)行家庭治療如有可能進(jìn)行家庭治療 “懷疑時(shí)治療懷疑時(shí)治療” 充分劑量和足夠時(shí)

26、間充分劑量和足夠時(shí)間 靜脈穿刺時(shí)倍加小心靜脈穿刺時(shí)倍加小心- 合適的針頭合適的針頭 (21 - 25G)- 恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)- 穿刺后加壓穿刺后加壓 10 - 15 分鐘分鐘 避免導(dǎo)致血小板功能異常的藥物避免導(dǎo)致血小板功能異常的藥物 ( 阿斯匹林阿斯匹林)2021/5/740預(yù)防治療預(yù)防治療的概念（針對(duì)重型患者）的概念（針對(duì)重型患者） 最早最早70年代由挪威年代由挪威Nilson提出；提出； 根據(jù)輕中型血友病患者自發(fā)出血較少的現(xiàn)象；根據(jù)輕中型血友病患者自發(fā)出血較少的現(xiàn)象； 通過(guò)定期預(yù)防性輸注凝血因子，使重型血友病患者通過(guò)定期預(yù)防性輸注凝血因子，使重型血友病患者體內(nèi)凝血因子含量長(zhǎng)期體內(nèi)凝血因

27、子含量長(zhǎng)期維持在維持在1%以上以上； 防止或減少出血次數(shù)，阻止血友病關(guān)節(jié)病等出血相防止或減少出血次數(shù)，阻止血友病關(guān)節(jié)病等出血相關(guān)并發(fā)癥的惡性循環(huán)發(fā)展，保持重型患者盡可能的關(guān)并發(fā)癥的惡性循環(huán)發(fā)展，保持重型患者盡可能的健康生存狀態(tài)。健康生存狀態(tài)。 2021/5/741預(yù)防治療的意義預(yù)防治療的意義 明顯減少出血次數(shù)，尤其是威脅生命的出血事件；明顯減少出血次數(shù)，尤其是威脅生命的出血事件；明顯減緩關(guān)節(jié)損害程度與進(jìn)度明顯減緩關(guān)節(jié)損害程度與進(jìn)度 ；明顯改善生活質(zhì)量指數(shù)（明顯改善生活質(zhì)量指數(shù)（QoL）。包括急診次數(shù)、）。包括急診次數(shù)、住院天數(shù)、影響上學(xué)或工作天數(shù)等顯著減少，患者住院天數(shù)、影響上學(xué)或工作天數(shù)等顯

28、著減少，患者可以更自由地參與近乎正常人的各方面活動(dòng)，并獲可以更自由地參與近乎正常人的各方面活動(dòng)，并獲得正常人相同的生存期。得正常人相同的生存期。 盡管預(yù)防治療需要費(fèi)用巨大，但由于明顯減少后期并發(fā)癥的治盡管預(yù)防治療需要費(fèi)用巨大，但由于明顯減少后期并發(fā)癥的治療費(fèi)用和綜合關(guān)懷的社會(huì)總費(fèi)用，以及提高生活質(zhì)量帶來(lái)的益療費(fèi)用和綜合關(guān)懷的社會(huì)總費(fèi)用，以及提高生活質(zhì)量帶來(lái)的益處，處，WFH和和WHO均推薦預(yù)防治療做為重型血友病患者的最佳均推薦預(yù)防治療做為重型血友病患者的最佳治療策略。治療策略。2021/5/742 臨時(shí)預(yù)防（單劑量預(yù)防）臨時(shí)預(yù)防（單劑量預(yù)防） 在估計(jì)可能出血的事件之前而采取的的預(yù)防性在估計(jì)可能

29、出血的事件之前而采取的的預(yù)防性單一劑量注射。單一劑量注射。 如外出度假或某些可能較劇烈活動(dòng)之前保護(hù)性如外出度假或某些可能較劇烈活動(dòng)之前保護(hù)性或預(yù)防性用藥?；蝾A(yù)防性用藥。 患者或家長(zhǎng)可以根據(jù)既往出血誘因的經(jīng)驗(yàn)，把患者或家長(zhǎng)可以根據(jù)既往出血誘因的經(jīng)驗(yàn)，把握臨時(shí)預(yù)防的時(shí)機(jī)及注射次數(shù)。握臨時(shí)預(yù)防的時(shí)機(jī)及注射次數(shù)。 預(yù)防治療的種類(lèi)預(yù)防治療的種類(lèi)2021/5/743 短期預(yù)防 在一段時(shí)期內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）的預(yù)防性注射凝血因子。在一段時(shí)期內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）的預(yù)防性注射凝血因子。 主要用于主要用于阻斷反復(fù)出血的阻斷反復(fù)出血的“靶關(guān)節(jié)靶關(guān)節(jié)”進(jìn)一步出血而導(dǎo)致進(jìn)一步出血而導(dǎo)致永久損傷，如患者在永久損傷，如患者在3月內(nèi)

30、反復(fù)同一關(guān)節(jié)出血超過(guò)月內(nèi)反復(fù)同一關(guān)節(jié)出血超過(guò)3次，次，可建議在可建議在13月時(shí)段維持每周月時(shí)段維持每周2 3次預(yù)防注射，直到次預(yù)防注射，直到該該“靶關(guān)節(jié)靶關(guān)節(jié)”穩(wěn)定停止出血。穩(wěn)定停止出血。 短期預(yù)防亦可用于短期運(yùn)動(dòng)、外科手術(shù)及創(chuàng)傷后的預(yù)防短期預(yù)防亦可用于短期運(yùn)動(dòng)、外科手術(shù)及創(chuàng)傷后的預(yù)防措施。措施。 2021/5/744 長(zhǎng)期預(yù)防（持續(xù)預(yù)防）長(zhǎng)期預(yù)防（持續(xù)預(yù)防） 在西方國(guó)家是預(yù)防性治療中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型；在西方國(guó)家是預(yù)防性治療中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型； 即患者自確診血友病便開(kāi)始長(zhǎng)期預(yù)防治療，維即患者自確診血友病便開(kāi)始長(zhǎng)期預(yù)防治療，維持每周注射持每周注射2 3次因子的頻率；次因子的頻率； 目的是目的是減

31、少出血次減少出血次數(shù)，防止關(guān)節(jié)損傷數(shù)，防止關(guān)節(jié)損傷累積累積，以，以保證其今后接近正常人的健康生活。保證其今后接近正常人的健康生活。2021/5/745長(zhǎng)期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防：初級(jí)預(yù)防與次級(jí)預(yù)防：初級(jí)預(yù)防與次級(jí)預(yù)防 初級(jí)預(yù)防治療（初級(jí)預(yù)防治療（primary prophylaxis） 是指幼兒在是指幼兒在確診后確診后第第12次出血事件時(shí)，尚未出次出血事件時(shí)，尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷之前，便開(kāi)始實(shí)施預(yù)防治療；現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷之前，便開(kāi)始實(shí)施預(yù)防治療； 次級(jí)預(yù)防治療（次級(jí)預(yù)防治療（secondary prophylaxis） 是在有明顯靶關(guān)節(jié)出血或出現(xiàn)關(guān)節(jié)是在有明顯靶關(guān)節(jié)出血或出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷后損傷后才開(kāi)始才開(kāi)始實(shí)施，此時(shí)

32、患兒年齡稍大，較易于靜脈注射等操實(shí)施，此時(shí)患兒年齡稍大，較易于靜脈注射等操作。作。2021/5/746預(yù)防治療的劑量方案預(yù)防治療的劑量方案-血友病血友病A A 標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（歐洲方案）：標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（歐洲方案）： 2540u/kg/次，至少每周次，至少每周3次次 階梯漸增的劑量方案（加拿大方案）：階梯漸增的劑量方案（加拿大方案）： 每周每周1次（次（50u/kg/次）次）; 每周每周2次（次（30u/kg/次）；次）； 每周每周3次（次（25u/kg/次）。次）。 （如果（如果3月內(nèi)單一關(guān)節(jié)出血超過(guò)月內(nèi)單一關(guān)節(jié)出血超過(guò)3次或任何關(guān)節(jié)及肌肉次或任何關(guān)節(jié)及肌肉組織出血超過(guò)組織出血超過(guò)4次者，則漸增

33、到更高劑量方案）次者，則漸增到更高劑量方案）2021/5/747預(yù)防治療的劑量方案預(yù)防治療的劑量方案-血友病血友病A A 中劑量方案：中劑量方案： 每周每周23次，次，2025u/kg/次次 （費(fèi)用相當(dāng)于正常按需治療而易于被接受）（費(fèi)用相當(dāng)于正常按需治療而易于被接受） 低劑量方案：低劑量方案： 每周每周23次，次，1020u/kg/次。次。 （在一些經(jīng)濟(jì)條件有限的發(fā)展中國(guó)家探討中）（在一些經(jīng)濟(jì)條件有限的發(fā)展中國(guó)家探討中） 國(guó)外新近修飾改構(gòu)的重組凝血因子國(guó)外新近修飾改構(gòu)的重組凝血因子，具有高生物效能及長(zhǎng)，具有高生物效能及長(zhǎng)半衰期特點(diǎn)，如半衰期特點(diǎn)，如PEGLip-rF只需每周一次預(yù)防注射。只需每

34、周一次預(yù)防注射。2021/5/748預(yù)防治療的劑量方案預(yù)防治療的劑量方案-血友病血友病B B 血友病血友病B患者的預(yù)防劑量方案較簡(jiǎn)單一致，因患者的預(yù)防劑量方案較簡(jiǎn)單一致，因F半半衰期較長(zhǎng)（衰期較長(zhǎng)（1824小時(shí)）：小時(shí)）： 一般每周只需一般每周只需1-2次（次（2540u/kg/次）。次）。2021/5/749預(yù)防治療的條件要求與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防治療的條件要求與風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估可行性條件：評(píng)估可行性條件：（1）費(fèi)用承擔(dān)能力；費(fèi)用承擔(dān)能力；（2）能夠較方便進(jìn)行靜脈注射（注射次數(shù)增加與）能夠較方便進(jìn)行靜脈注射（注射次數(shù)增加與要求注射要求注射 技術(shù)較高技術(shù)較高的矛盾的矛盾;）；）；（3）患者及家庭成員具備較好的血

35、友病知識(shí)，能夠較熟）患者及家庭成員具備較好的血友病知識(shí)，能夠較熟 練實(shí)施練實(shí)施家庭治療家庭治療與與自我注射自我注射，基本懂得出血評(píng)估與治，基本懂得出血評(píng)估與治 療記錄方法等等。療記錄方法等等。 潛在風(fēng)險(xiǎn)：潛在風(fēng)險(xiǎn)： （1） 2歲患兒過(guò)早持續(xù)使用因子可能引致抗體發(fā)生率增加；歲患兒過(guò)早持續(xù)使用因子可能引致抗體發(fā)生率增加；（2）仍然存在出血致殘的危險(xiǎn)，預(yù)防治療的目的只是減少）仍然存在出血致殘的危險(xiǎn)，預(yù)防治療的目的只是減少 出血（象輕中型血友病患者一樣）。出血（象輕中型血友病患者一樣）。2021/5/750凝血因子凝血因子血友病特點(diǎn)血友病特點(diǎn): 發(fā)病率低，醫(yī)護(hù)人員深入掌握少，治療涉及多學(xué)科發(fā)病率低，醫(yī)

36、護(hù)人員深入掌握少，治療涉及多學(xué)科 治療持續(xù)終生，涉及家庭治療持續(xù)終生，涉及家庭/學(xué)校單位學(xué)校單位/社會(huì)社會(huì). 治療管理治療管理 - 綜合關(guān)懷綜合關(guān)懷（comprehensive care）按需治療按需治療預(yù)防治療預(yù)防治療2021/5/751替代治療的支持服務(wù)支持服務(wù)血友病知識(shí)教育血友病知識(shí)教育/咨詢咨詢家庭治療家庭治療-自我注射才能及時(shí)治療自我注射才能及時(shí)治療填寫(xiě)保存治療記錄填寫(xiě)保存治療記錄血友之家小組血友之家小組2021/5/752預(yù)防治療的輔助預(yù)防治療的輔助 -必須配合經(jīng)濟(jì)有效的血友病綜合關(guān)懷必須配合經(jīng)濟(jì)有效的血友病綜合關(guān)懷 （1）健康生活管理與家庭護(hù)理；）健康生活管理與家庭護(hù)理；（2）適

37、度鍛煉與理療；）適度鍛煉與理療；（3）易感關(guān)節(jié)的保護(hù)措施。如減震鞋、保護(hù)墊、護(hù)）易感關(guān)節(jié)的保護(hù)措施。如減震鞋、保護(hù)墊、護(hù) 具支架等等；具支架等等；（4）任何出血事件的及早充分治療。）任何出血事件的及早充分治療。 2021/5/753血友病治療管理的發(fā)展 - 綜合關(guān)懷 血友病治療中心實(shí)施的血友病治療中心實(shí)施的經(jīng)濟(jì)有效經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療關(guān)懷模式；的醫(yī)療關(guān)懷模式； 管理病人甚于預(yù)防管理病人甚于預(yù)防 /治療出血和合并癥；治療出血和合并癥； 注意身體、社會(huì)、心理的良好發(fā)展重要性；注意身體、社會(huì)、心理的良好發(fā)展重要性； 包括工作和學(xué)校的參與者包括工作和學(xué)校的參與者 關(guān)注非疾病家庭成員的良好狀態(tài)；關(guān)注非疾病家庭

38、成員的良好狀態(tài)；2021/5/754生物醫(yī)學(xué)模式社會(huì)心理模式u綜合關(guān)懷綜合關(guān)懷健康教育健康教育/心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)家庭治療監(jiān)督家庭治療監(jiān)督記錄與追蹤管理記錄與追蹤管理多學(xué)科協(xié)調(diào)的診治多學(xué)科協(xié)調(diào)的診治病人病人,社會(huì)社會(huì),政府合作政府合作2021/5/755綜合關(guān)懷團(tuán)隊(duì)綜合關(guān)懷團(tuán)隊(duì) 核心人員核心人員 血液病專家（成人血液病專家（成人/兒科）兒科） 護(hù)理人員（協(xié)調(diào)）護(hù)理人員（協(xié)調(diào)） 理療師理療師 骨科醫(yī)生骨科醫(yī)生 社會(huì)工作者社會(huì)工作者 核心設(shè)備核心設(shè)備/科室科室 凝血實(shí)驗(yàn)室凝血實(shí)驗(yàn)室 血庫(kù)血庫(kù) / 輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu) 放射放射/超聲影象科超聲影象科 相關(guān)人員相關(guān)人員 傳染病專家傳染病專家 肝病專

39、家肝病專家 牙醫(yī)牙醫(yī) 疼痛控制專家疼痛控制專家 風(fēng)濕科醫(yī)生風(fēng)濕科醫(yī)生 精神病精神病/心理專家心理專家 遺傳學(xué)家遺傳學(xué)家/遺傳學(xué)顧問(wèn)遺傳學(xué)顧問(wèn) 婦產(chǎn)科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生 其他其他p 專業(yè)人員的重要性專業(yè)人員的重要性 醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下有效管理病人醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下有效管理病人 護(hù)理協(xié)調(diào)血友病病人護(hù)理協(xié)調(diào)血友病病人/家庭的和諧關(guān)系家庭的和諧關(guān)系 確保治療的依從性確保治療的依從性 執(zhí)行包括預(yù)防治療在內(nèi)的治療方案執(zhí)行包括預(yù)防治療在內(nèi)的治療方案 維持訓(xùn)練維持訓(xùn)練/家庭自我注射家庭自我注射 預(yù)防出血預(yù)防出血/合并癥合并癥2021/5/756非綜合關(guān)懷非綜合關(guān)懷 綜合關(guān)懷綜合關(guān)懷2021/5/757FVIII抑制物定義

40、抑制物定義 體內(nèi)產(chǎn)生的具有滅活凝血因子VIII促凝活性（FVIII:C）的抗體（即中和抗體）引起FVIII水平降低，包括兩大類(lèi)： 同種免疫抗體同種免疫抗體（allo- antibodies）: 血友?。℉A）患者輸注FVIII制品后產(chǎn)生的抗FVIII抗體. 自身免疫抗體自身免疫抗體（Auto-antibodies ，獲得性FVIII抑制物) 非血友病患者自發(fā)產(chǎn)生的抗FVIII抗體.2021/5/758HA抑制物發(fā)生率抑制物發(fā)生率 發(fā)生率: 22-33% 產(chǎn)生時(shí)間 (平均暴露抗原時(shí)間) 9-11 天（ 6個(gè) rFVIII試驗(yàn) ,Lusher 1999) 9-49 天（ 12 個(gè)回顧性研究, Kr

41、euz 1999) 2021/5/759FF抑制物產(chǎn)生機(jī)制抑制物產(chǎn)生機(jī)制 FVIII抗體生成是依賴T細(xì)胞的過(guò)程： 抗原呈遞細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞等多種細(xì)胞相互作用的結(jié)果. 細(xì)胞表面分子遺傳易感性：主要組織相容性復(fù)合物（MHC）、 T細(xì)胞受體、細(xì)胞因子受體、各種免疫調(diào)節(jié)分子. 環(huán)境因素2021/5/760產(chǎn)生抑制物的高危因素產(chǎn)生抑制物的高危因素遺傳遺傳因素 基因突變: 大的缺失, 倒位, 無(wú)義突變 HLA基因型; MHCI/II 基因突變 炎癥細(xì)胞因子的多態(tài)性 IL10: IL10G TNF 308GA (AA vs GA or GG OR 19.2; 95%CI 2.4-156.5; )抗體產(chǎn)生

42、家族史陽(yáng)性抗體產(chǎn)生家族史陽(yáng)性開(kāi)始治療年齡小開(kāi)始治療年齡小: 嚴(yán)重程度 (vs 輕-中型)預(yù)防預(yù)防 按需治療按需治療. FVIII 制劑的抗原性 (有爭(zhēng)議) 種族種族 (黑人 白人)Man-Chiu Poon, 2021/5/7612021/5/762抑制物的篩選抑制物的篩選 常規(guī)篩選常規(guī)篩選 成人: 一年或根據(jù)臨床指證 兒童: 每 3-12月 或 每10-20 暴露天 手術(shù)前手術(shù)前 當(dāng)對(duì)治療反應(yīng)差當(dāng)對(duì)治療反應(yīng)差 抑制物測(cè)定 如測(cè)不到抑制物但高度懷疑 FVIII 輸注后恢復(fù)降低 FVIII 輸注后半衰期縮短 (T-1/2)2021/5/763實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩選試驗(yàn)： PT，TT正常，A

43、PTT延長(zhǎng).2、混合試驗(yàn)：延長(zhǎng)的APTT不能被正常血漿糾正； F:C減少，且隨孵育時(shí)間呈進(jìn)行性下降。3、FVIII抑制物滴度測(cè)定 (Bethesda方法) ：4 、Nijmegen改良法：將患者血漿與緩沖后的正常人血漿共同溫育 以保證體系pH穩(wěn)定，并將緩沖后的正常血漿與乏F血漿對(duì)照， 提高準(zhǔn)確性與敏感性。2021/5/764 ELISA試驗(yàn) 可測(cè)定自身和同種抗FVIII抗體。 敏感性Bethesda法10倍。 二期法FVIII:C 鑒別FVIII減低? FVIII自身抗體? LA陽(yáng)性 + FVIII:C正?；蛟黾印?021/5/76503691215110100殘余FVIII活性(%)孵育時(shí)間

44、（h） FVIIIFVIII抑制物抑制物I I型與型與IIII型的動(dòng)力學(xué)模式型的動(dòng)力學(xué)模式 I型，HA，完全滅活VIII:C ,無(wú)殘余FVIII:C。 II型，AH，快速滅活期，后為平臺(tái)期，有殘余FVIII:C。2021/5/766實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查 排除LA： 依賴磷脂的試驗(yàn)：血小板中和試驗(yàn)、稀釋的喹 蛇毒 試驗(yàn)（dRVVT）、組織凝血活酶抑制試驗(yàn)、高嶺土凝血時(shí)間等延長(zhǎng); 不能立即被正常血漿糾正； 補(bǔ)充外源磷脂縮短或糾正。2021/5/767診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷診斷HA出血癥狀突然加重，頻率增加，或?qū)σ酝委煙o(wú)效;F:C減少; 血漿中存在時(shí)間依賴性F抑制物。 FVIII 輸注

45、后恢復(fù)降低; 半衰期縮短 (T-1/2) FVIII 輸注后恢復(fù)降低 FVIII 輸注后半衰期縮短 (T-1/2)2021/5/768 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別： （1）獲得性血友?。?多成年發(fā)病，很少關(guān)節(jié)畸型，既往無(wú)出血史，無(wú)陽(yáng)性家族史，男女均可發(fā)病。 （2）LA：FVIII多10%，易發(fā)生血栓。 2021/5/769治療治療 原則原則: 積極控制急性出血； 清除抗體或抑制抗體的產(chǎn)生。 根據(jù): 抗體的滴度；患者免疫反應(yīng)類(lèi)型；出血程度及FVIII:C。 抗體滴度有時(shí)并非與出血嚴(yán)重程度平行。2021/5/770低水平抑制物 (5 BU)(5 BU) 有些是短暫的 VIII因子治療, 可產(chǎn)

46、生自然耐受高水平抑制物高水平抑制物 ( 5 BU) 可能持續(xù)數(shù)年，常終生有關(guān)定義有關(guān)定義Man-Chiu Poon , MD slide 342021/5/771止血止血1、 FVIII濃縮物（hFVIII） 大劑量、高純度?？贵w5BU有效。 初始 50-100 IU/kg，隨后10u/(kg.h ) 維持 或大劑量 2g，q1-4h，此外每1BU抗體額外給20IU。2、重組FVIII濃縮物（rFVIII）： 20 IU/kg/ BU抗體 ，再加 40 IU 或首次100-200 IU/kg，續(xù)4-14 IU/(kg.h), iv gtt。2021/5/772豬豬FVIII濃縮物（濃縮物（Hy

47、ate-C, pFVIII） 豬與人FVIII結(jié)構(gòu)有高度同源性， 與人FVIII制品相似, 且不易與人FVIII抗體發(fā)生交叉反應(yīng)。 適用高反應(yīng)型抑制物且嚴(yán)重出血患者的治療(國(guó)內(nèi)尚無(wú))。 付作用：輕度發(fā)熱，皮疹，血小板減少，偶爾有變態(tài)反應(yīng)。 約30%產(chǎn)生抗豬FVIII抗體。 2021/5/773F旁路制劑旁路制劑-不依賴不依賴 FVIII/FIX的止血制劑的止血制劑 （1）凝血酶原復(fù)合物(PCC)：含F(xiàn)II，F(xiàn)IX，F(xiàn)X，F(xiàn)VII和酶原，磷脂。 75-125U/kg/次，q12-24h/d，30Bu，且對(duì)潑尼松龍治療無(wú)效;危及生命的大出血。 應(yīng)與免疫抑制劑聯(lián)合用以獲得長(zhǎng)期緩解和防止抗體再出現(xiàn)。2

48、021/5/779 免疫抑制劑免疫抑制劑 抗體5Bu：潑尼松1mg/kgd+CTX12mg/kgd,有效率60%70%。 其他免疫抑制劑方案： 潑尼松+CTX+VCR; 潑尼松+硫唑嘌呤; 潑尼松+環(huán)孢素A （200300mg/d）2021/5/780挽救免疫抑制挽救免疫抑制/調(diào)節(jié)治療調(diào)節(jié)治療 Azathioprime Rituximab (anti-CD20) (Stasi R et al, Blood 2004;103:4424-8) 375mg/M2/wk x4 10 patients 8 (4-96 BU) CR; 2 (100 BU) PR add pulse pred, CR 3 relapse CR with re-treatment Cyclosporine (Brox AG et al. Am J Hematol 1998; 57:87-8) 2 CDA (Cladribine (Sallah S et al. Blood 2003;101:943-5)2021/5/781免疫耐受誘導(dǎo)免疫耐受誘導(dǎo) (ITI) 反復(fù)輸注凝血因子 可誘導(dǎo)耐受,根除抑制物 機(jī)制: 尚未完全清楚 誘導(dǎo)特異性 T-LC活性,限制 T-cell 對(duì)凝血因子反應(yīng) 抗-特異性抗體2021/5/782免疫耐受方案免疫耐受方案方案方案劑量劑量反應(yīng)反應(yīng)成