科研項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)

1、科研項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)一、一般項(xiàng)目研究類型：臨床應(yīng)用。課題的名稱前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核。承擔(dān)單位內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院課題負(fù)責(zé)人丁喜山主持部門內(nèi)蒙古興安盟衛(wèi)生局起止年月2012年1月2014年1月通訊地址、電話號(hào)碼、E-mail地址。地址：內(nèi)蒙古烏蘭浩特市罕山東街12號(hào)。電話-mail：申請(qǐng)日期。2012年1月二、主要項(xiàng)目（一）立題依據(jù)項(xiàng)目的研究意義中國(guó)是全球 2 2個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一 ,結(jié)核病人數(shù)居世界第 2位。骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的繼發(fā)性肺外結(jié)核 ，其中約一半累及脊柱。隨著結(jié)核病流行的加劇 ,脊柱結(jié)核的發(fā)病率亦明顯上升 ,脊柱結(jié)核99%為椎體結(jié)核，主要破

2、壞前柱與中柱，累及椎間盤。根據(jù)Denis三柱理論，脊柱的穩(wěn)定性主要在于前中柱的完整。脊柱結(jié)核好發(fā)于胸腰錐體，其中腰椎的發(fā)病率最高，頸椎發(fā)病率較低。結(jié)核椎體破壞嚴(yán)重可出現(xiàn)后凸畸形、寒性膿腫形成及脊髓受壓。目前，對(duì)脊柱結(jié)核多主張以積極抗結(jié)核治療為前提的病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，以達(dá)到矯正畸形、減輕脊髓壓迫、恢復(fù)神經(jīng)功能的目的。然而現(xiàn)在仍有結(jié)核復(fù)發(fā)及導(dǎo)致后凸畸形，致殘率仍居高不下。因此最佳治療手段的選擇成為當(dāng)前治療脊柱結(jié)核的當(dāng)務(wù)之急。國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀和存在的主要問(wèn)題脊柱結(jié)核多侵蝕脊柱的前柱和中柱，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、畸形和脊髓受壓等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。20世紀(jì)70年代以來(lái)，一

3、些學(xué)者開(kāi)始行病灶清除加椎間植骨融合、前方病灶清除植骨融合術(shù)加后方椎弓根釘內(nèi)固定、前路病灶清除加植骨內(nèi)固定，但有不同缺點(diǎn)。如固定穩(wěn)定性差、容易發(fā)生植骨塊塌陷松動(dòng)、后凸畸形矯形不易維持等缺陷。因此完成脊椎穩(wěn)定性的重建，在畸形矯正、脊椎穩(wěn)定性維護(hù)方面療效更佳成為脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵。本研究的切入點(diǎn)與意義目前脊柱胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療常采用脊柱前路病灶清除后路植骨融合、前路病灶清除一期植骨內(nèi)固定、前路病灶清除后路植骨內(nèi)固定、后路病灶清除植骨內(nèi)固定等幾種手術(shù)方式。經(jīng)脊柱前路行椎管減壓較后路徹底，并且是在直視下操作，行植骨和內(nèi)固定都比較方便和安全。前路內(nèi)固定加鈦籠植骨可以在病灶清除的同時(shí)期完成脊椎穩(wěn)定性的重建

4、，在畸形矯正、脊椎穩(wěn)定性維護(hù)方面療效更佳。因堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，椎間植骨融合率高，無(wú)釘棒斷裂及松動(dòng)，矯正角度丟失小4.5±3.7，達(dá)到脊柱穩(wěn)定性重建要求;而且一期前路病灶切除內(nèi)固定術(shù)，麻醉消失后即可進(jìn)行下肢功能鍛煉，1周即可床上坐起，4周即可輔以胸、腰圍下地行走，從而避免了術(shù)后肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、靜脈栓塞等并發(fā)癥。總之，對(duì)于脊柱結(jié)核椎體破壞嚴(yán)重的兩椎體破壞或3個(gè)椎體以上的破壞、后凸畸形明顯的患者，應(yīng)用該技術(shù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，增加植骨融合率，更好的矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。列出主要參考書(shū)目和近期的參考文獻(xiàn)。1林羽.淺談?dòng)涀〗Y(jié)合的手術(shù)治療J.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16

5、(12):885.2許建中.對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)質(zhì)證和手術(shù)方式的再認(rèn)識(shí)J.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(12):889.3Jin DD,Qu DB,Chen JT,et al.One-stage anterior interbody autografting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosisJ.Eur Spine J,2004,13(2):114-121.4Dai LY,Jiang LS,Wang W,et al.Singal-stage anteri

6、or autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosisJ.Spine,2005,30(20):2342-2349.5Mehta JS,Bhojraj SY.Tuberculosis of the thoracic spine:a classification based on the selection of surgical strategiesJ.J Bone Jiont Surg(Br),2001,83(6):859-86

7、3.6瞿東濱.脊柱結(jié)核病灶清除后骨缺損的修復(fù)和重建J.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2007,17(10):794-796.7Mukherjee JS,Rich ML,Socci AR,et al.Programmes and principles in treatment of multidrug-resistant tuberculosisJ.Lancet,2004,363:474-481.8Luk,Keith DK.Spinal tuberculosisJ.Curr Opin Orthop,2000,11(3):196-201.9鄭燕平,劉新宇,等.胸腰椎脊柱結(jié)核一期病灶清除前方鈦網(wǎng)矯形內(nèi)固定J.脊

8、柱外科雜志,2005,3(3):129132（二）研究方案研究目標(biāo)期前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核臨床療效分析。研究?jī)?nèi)容研究現(xiàn)場(chǎng)的選擇：興安盟人民醫(yī)院骨外科研究對(duì)象的選擇：（醫(yī)學(xué)科研研究對(duì)象選擇的關(guān)鍵是研究對(duì)象要有代表性，否則所得結(jié)果不能外推。選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)考慮幾個(gè)問(wèn)題：） 病人的來(lái)源：均來(lái)自興安盟境內(nèi)的脊柱結(jié)核病患。符合一個(gè)地域環(huán)境，有其代表性。病人進(jìn)入的標(biāo)準(zhǔn)：（選擇研究對(duì)象時(shí)，必須規(guī)定哪些疾病狀態(tài)的病人可以進(jìn)入研究，因?yàn)椴煌牟∏?、不同的病程等?duì)治療方案的反映不同。）胸椎結(jié)核的病患，腰椎結(jié)核的病患，胸腰段結(jié)核的病患。拒絕或排除病人的標(biāo)準(zhǔn)：脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的病患。未經(jīng)確診或患有布氏桿

9、菌性脊椎炎的病患。樣本量： 50例左右。研究對(duì)象抽取與分配方法：根據(jù)患病的椎體不同設(shè)定。分成腰椎組，胸椎組，胸腰椎組。研究對(duì)象的知情同意：術(shù)前有詳細(xì)的告知說(shuō)明并在手術(shù)同意書(shū)上簽字。并告知術(shù)中應(yīng)用的內(nèi)固定材料及價(jià)格。并在高值耗材使用同意書(shū)上簽字。研究因素：考慮脊椎結(jié)核多發(fā)現(xiàn)于腰椎、胸腰段及胸椎。因此研究指標(biāo)著重于定于這三種情況。這樣選擇更加客觀普遍。根據(jù)椎體結(jié)核病變的治愈、復(fù)發(fā)和未愈，參照天津醫(yī)院的椎體結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。選擇2006年至2012年的脊柱結(jié)核病例進(jìn)行分析，并分類累及1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)及多個(gè)椎體的病例。合并有腰大肌，髂腰肌、腰背部及大腿內(nèi)側(cè)膿腫的病例進(jìn)行分類。有無(wú)截癱神經(jīng)癥狀的病

10、例。干預(yù)方法：要本著重結(jié)核化療貫穿治療脊柱結(jié)核的根本原則，主抓細(xì)節(jié)。術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核用藥干預(yù)是治愈脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)。脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案：異煙肼（INH,H）利福平（RFP,R）、乙胺丁醇（EMB,E）和鏈霉素（SM,S）聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)化治療3個(gè)月后停用SM，繼續(xù)用INH、RFP、EMB6-15個(gè)月（即3SHRE/6-15HRE）,總療程9-18個(gè)月，具體用藥劑量和方法：INH300mg,RFP450mg,EMP750mg,每日用藥（均晨起空腹頓服），SM750mg,肌肉注射，每日一次（療程前3個(gè)月應(yīng)用）。短程化療方案分為連續(xù)組和間歇組：連續(xù)組：療程9個(gè)月（4SHRE/5HRE）:INH300m

11、g、RFP450mg、EMP750mg，每日給藥（均晨起空腹頓服），共9個(gè)月，SM750mg,肌肉注射，每日1次，療程前4個(gè)月應(yīng)用。間歇組：療程9個(gè)月（4SHRE/5H3R3E3）：療程前4個(gè)月為強(qiáng)化階段，INH300mg、RFP450mg、EMP750mg，每日給藥（均晨起空腹頓服），SM750mg,肌肉注射，每日1次，后5個(gè)月間歇給藥，每周3次，每次INH500mg、RFP600mg、EMP1000mg，均晨起空腹頓服。術(shù)前化療應(yīng)至少保持在4-6周以上。這樣才能基本達(dá)到極致和控制體內(nèi)結(jié)核菌的活動(dòng)，是骨病變趨于靜止或相對(duì)穩(wěn)定。研究進(jìn)程的監(jiān)督和治療控制： 研究計(jì)劃的依從性：脊柱結(jié)核多發(fā)生于農(nóng)村

12、及衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的地方。研究的依從性不能完整反映。不依從性表現(xiàn)在：1、術(shù)后不能正確遵守醫(yī)囑，停用抗結(jié)核藥物過(guò)早，致使結(jié)核復(fù)發(fā)。2、經(jīng)濟(jì)條件制約。3、思想覺(jué)悟及健康意識(shí)不強(qiáng)。僥幸心理作怪。4、交通不便利，通訊不發(fā)達(dá)，致使隨訪不能正常開(kāi)展。對(duì)不良反應(yīng)的處理： A、出現(xiàn)耐藥結(jié)核?。褐匦轮贫ê侠淼幕煼桨?；注意處理藥物毒性反應(yīng)；對(duì)有手術(shù)條件者，采用手術(shù)切除病灶，提高治愈率；多藥耐藥結(jié)核桿菌的化療，必須在完全督導(dǎo)下進(jìn)行；對(duì)合理用藥后癥狀不佳者可采用調(diào)整劑量，增加免疫調(diào)節(jié)劑，開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)等。B、脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及術(shù)后復(fù)發(fā)：二次手術(shù)。一般信息與資料處理：病例資料整理：病例總數(shù)及男女比例；腰椎、胸

13、椎及胸腰段的例數(shù)；累計(jì)椎體多少的例數(shù)；合并各個(gè)部位膿腫的例數(shù)；合并用神經(jīng)癥狀的例數(shù)；按Frankel分級(jí)的例數(shù)。資料的階段性分析：在術(shù)前化療過(guò)程中密切觀測(cè)應(yīng)用化療藥情況，預(yù)防出現(xiàn)截癱及后凸加重的可能。及時(shí)分類。通過(guò)影像學(xué)資料反復(fù)論證診斷，避免漏診及遺漏病變的椎體。對(duì)入院后沒(méi)有經(jīng)濟(jì)條件手術(shù)而自動(dòng)出院的病例要從本研究中去除。可能出現(xiàn)的偏倚及控制方法：根據(jù)患者的血沉下降考慮手術(shù)時(shí)機(jī)的進(jìn)行：一般脊椎結(jié)核的患者因膿腫及椎體破壞，血沉很難達(dá)到正常，及時(shí)化療完后，因此不應(yīng)以血沉的大小決定手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于有神經(jīng)癥狀者，不能盲目的堅(jiān)持術(shù)前化療必須達(dá)到4周?？煽紤]及時(shí)手術(shù)，避免截癱的可能。研究方法（一）術(shù)前治療臥平

14、板床休息制動(dòng); 常規(guī)應(yīng)用異煙肼、鏈霉素、利福平和乙胺丁醇四聯(lián)抗癆治療最少2周; 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并糾正貧血及低蛋白血癥; 血沉下降或連續(xù)觀察低于50 mm/ h 后進(jìn)行手術(shù)。截癱者抗癆藥物治療79 d 無(wú)好轉(zhuǎn)即行手術(shù)。（二）手術(shù)治療氣管插管全麻, 90°側(cè)臥位, 對(duì)T10以上病變采用開(kāi)胸切口, 胸腰段病變采用胸腹聯(lián)合切口, L3以下病變采用倒“八”字切口、腹膜外入路。暴露病椎及相鄰健康椎體, 徹底清除結(jié)核病灶, 包括膿液、肉芽、干酪樣物、死骨及壞死殘留椎間盤,直到正常骨質(zhì)。伴有截癱的病例做椎管前方減壓,解除脊髓壓迫。術(shù)前測(cè)量病變椎體高度及后凸角。分別于上下位正常椎體植入螺栓, 以上下螺栓為支

15、撐點(diǎn), 安裝撐開(kāi)器, 將椎體撐開(kāi), 恢復(fù)椎體正常高度, 矯正后凸畸形, 測(cè)量缺損區(qū)上下的距離。取稍長(zhǎng)于骨槽的三面或兩面帶皮質(zhì)骨的髂骨塊嵌入植骨,保證植骨塊牢固穩(wěn)定。去除撐開(kāi)器, 置上鈦鋼板,擰緊螺栓的螺帽。再上下椎體及植骨塊各擰入一枚螺釘固定。沖洗傷口, 病灶內(nèi)置鏈霉素2 g , 異煙肼012 g。放置胸腔引流管或腹膜后引流管, 逐層縫合切口。（三）術(shù)后處理觀察胸腔閉式引流及腹膜后負(fù)壓引流量23 d , 若每天引流< 100 ml , 呼吸音正常, 胸腔無(wú)積氣積液后拔除引流管, 預(yù)防性應(yīng)用抗生素;觀察傷口愈合、癱瘓恢復(fù)及防治并發(fā)癥。術(shù)后臥床4周, 4 周后分別在胸、腰支具保護(hù)下離床活動(dòng)。

16、術(shù)后3 個(gè)月改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)治療, 全程持續(xù)1012 個(gè)月。定期拍X 線片, 復(fù)查血沉及肝功能。研究技術(shù)路線術(shù)前抗結(jié)核用藥治療2-6周-一期前路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定術(shù)-術(shù)后處理-術(shù)后抗結(jié)核化療及功能康復(fù)鍛煉?？尚行苑治錾暾?qǐng)者丁喜山，骨科主任醫(yī)師，一直從事骨科臨床工作近30年。是內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)委員，是醫(yī)療鑒定委員會(huì)成員。對(duì)脊柱外科及矯形外科有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。開(kāi)展了興安盟地區(qū)很多的骨科手術(shù)先例。對(duì)脊柱的內(nèi)固定治療有很深的造詣。該團(tuán)隊(duì)的人員現(xiàn)有副主任醫(yī)師5名。主治醫(yī)師5名，醫(yī)師8名。從事脊柱外科專業(yè)的人員有5人。骨科為興安盟醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科?，F(xiàn)有設(shè)備OEC9800數(shù)字減影機(jī)，Bril

17、lince16層螺旋CT機(jī)、德國(guó)STEMEME NOVUS0.35T核磁共振機(jī)、德國(guó)西門子800mA全數(shù)字化X光機(jī)及C型臂2臺(tái)。該項(xiàng)目在這些年的臨床工作中已經(jīng)得到很好的應(yīng)用，只是沒(méi)有系統(tǒng)的總結(jié)及研究?，F(xiàn)在屬于積累經(jīng)驗(yàn)并申報(bào)階段。需要細(xì)致的統(tǒng)籌，精心的病例安排及論述總結(jié)。具備實(shí)施該項(xiàng)目的條件。項(xiàng)目的創(chuàng)新之處前路手術(shù)顯露清楚，可徹底清楚病灶；可充分的椎管減壓，解除病灶對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，有利于神經(jīng)功能的早日恢復(fù)；不破壞脊柱后部的張力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，融合更合理，固定效果更確切；操作簡(jiǎn)便，避免了分次后路內(nèi)固定手術(shù)的缺點(diǎn)，一次性手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)需時(shí)短，患者痛苦少，費(fèi)用低；手術(shù)后可早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床帶

18、來(lái)并發(fā)癥。 年度研究計(jì)劃及預(yù)測(cè)進(jìn)展準(zhǔn)備階段：2011年6月至2012年2月。實(shí)施階段：2012年2月至2013年2月。資料分析階段：2012年6月至2013年2月.論文撰寫階段：2012年7月至2013年2月。2012年級(jí)2013年年末均行年度成果計(jì)劃。預(yù)期研究成果該項(xiàng)目已經(jīng)屬于成熟的技術(shù)項(xiàng)目。擬達(dá)到的水平是經(jīng)一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，病例數(shù)為56例。治愈率達(dá)到86%。在階段性目標(biāo)中達(dá)到90%。完善術(shù)后患者的隨訪。通過(guò)在臨床研究中積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。并從每一個(gè)病例中可以獲得純利潤(rùn)5000元。則56例可能獲得28萬(wàn)元，前景可觀。（三）研究基礎(chǔ)我骨科自2004年開(kāi)始廣泛開(kāi)展前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)時(shí)植骨方法不一，固定后穩(wěn)定性沒(méi)有進(jìn)一步研究。自去年開(kāi)始我們進(jìn)行分組隨訪脊柱結(jié)核的預(yù)后情況。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)鈦網(wǎng)植骨并用Z-plante鋼板螺釘固定可以減少未愈及不愈合。積累經(jīng)驗(yàn)后開(kāi)始開(kāi)展該項(xiàng)目的申報(bào)?，F(xiàn)手術(shù)室具備該技術(shù)的手術(shù)環(huán)境及技術(shù)能力。只是術(shù)中使用的器械及應(yīng)用的耗材器械略顯單一。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人丁喜山性 別男年 齡53政治面貌無(wú)職 務(wù)科主任職 稱主任醫(yī)師所學(xué)專業(yè)及程度骨外科。掌握外 文水 平英語(yǔ)四級(jí)工 作單 位興安盟人民醫(yī)院主要成就、發(fā)明和獲獎(jiǎng)等情