糖尿病腎臟并發(fā)癥

1、. Diabetic Nephropathy(DN) 糖尿病腎病 .糖尿病腎病包括糖尿病腎病包括: :一一. . 感染性病變感染性病變 1. 1. 腎盂腎炎腎盂腎炎 2. 2. 腎乳頭壞死腎乳頭壞死.二、血管性病變二、血管性病變大血管病變大血管病變: :腎動脈硬化腎動脈硬化 2. 2. 微血管病變（腎小球硬化）微血管病變（腎小球硬化） （1 1）結(jié)節(jié)性硬化）結(jié)節(jié)性硬化 （2 2）滲出性硬化）滲出性硬化 （3 3）彌漫性硬化）彌漫性硬化.ESRDESRD累積發(fā)生率累積發(fā)生率(%)(%)持續(xù)蛋白尿的時間持續(xù)蛋白尿的時間( (年年) )0481216200102030.0 0202040406060

2、80801001005 51010151520202525糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127糖尿病病程與蛋白尿患病率糖尿病病程與蛋白尿患病率.0 020204040606080801001001 12 23 34 45 5Type 2Type 1蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年）腎衰患病率（腎衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程與腎衰患病率蛋白尿病程與腎衰患病率.慢性腎衰的主要病因慢性腎衰的主要病因 70年代：年代：

3、1. 慢性腎炎慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎3. 糖尿病腎病糖尿病腎病4. 其它其它 90年代：年代：1. 糖尿病腎病糖尿病腎病(USA 40%)2. 高血壓腎病高血壓腎病(USA 33%)3. 慢性腎炎慢性腎炎(USA 約約10%) 4. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎5. 缺血性腎病缺血性腎病6. 其它：如囊性腎病其它：如囊性腎病 .糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)因素血流動力學(xué)因素非血流動非血流動力學(xué)因素力學(xué)因素糖尿病腎病糖尿病腎病.DN微血管病變的發(fā)病機(jī)理 腎內(nèi)血動力學(xué)改變 腎小球高濾過狀態(tài)及腎血流量增加導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增加及蛋白尿，致腎小球硬化。

4、葡萄糖的毒性效應(yīng)慢性高血糖時，過剩的葡萄糖與循環(huán)中的游離氨基酸及組織蛋白結(jié)合（非酶糖化），形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs)促使系膜細(xì)胞合成更多的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞，系膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能的改變。. 病理生理改變病理生理改變早期：早期：1. 1. 腎臟體積增大約腎臟體積增大約30%30%2. 2. 腎小球濾過率增高腎小球濾過率增高20%-40%20%-40%3. 3. 腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)也大多增高腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)也大多增高4. 4. 控制不良時尿白蛋白排出增多控制不良時尿白蛋白排出增多患病患病2-52-5年后腎小球毛細(xì)血管年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增基底膜增 厚厚, ,系膜區(qū)

5、基質(zhì)增加系膜區(qū)基質(zhì)增加. 晚期：晚期：1.1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化結(jié)節(jié)性腎小球硬化（Kimmelstiel-Wilson)Kimmelstiel-Wilson)結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為20-20020-200毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，PASPAS染色陽染色陽性，可累及數(shù)個腎小球。性，可累及數(shù)個腎小球。.2.2.滲出性腎小球硬化滲出性腎小球硬化 （包囊內(nèi)小滴）（包囊內(nèi)小滴）由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，同時也可積蓄蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，同時也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形。在球囊內(nèi)，

6、使囊腔呈紡錘形。.3.3.彌漫性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管系膜以至整個腎小球基底膜增厚，電鏡檢系膜以至整個腎小球基底膜增厚，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與結(jié)節(jié)性硬化同時存在。結(jié)節(jié)性硬化同時存在。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)GFRGFR增高增高 確診時已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋確診時已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿白尿,GFR,GFR增高是腎小球濾過過度，可能加增高是腎小球濾過過度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展 .2. 2. 蛋白尿蛋白尿為糖尿病腎病最重要的表現(xiàn)為糖尿病腎

7、病最重要的表現(xiàn)早期為早期為微量白蛋白尿微量白蛋白尿 （microalbuminuria),microalbuminuria),尿白蛋白排出量在尿白蛋白排出量在20-200ug/20-200ug/分鐘（分鐘（30-300mg/24h30-300mg/24h）臨床糖尿病腎病臨床糖尿病腎病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量200ug/200ug/分鐘（分鐘（300mg/24h300mg/24h）.3. 3. 腎病綜合征腎病綜合征約占約占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3g/24h3g/24h，血清蛋白，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差。降低，浮腫，預(yù)后差。4. 4. 高血壓高血壓是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨是

8、晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。.5. 5. 腎功能衰竭腎功能衰竭 出現(xiàn)蛋白尿后出現(xiàn)蛋白尿后GFRGFR呈進(jìn)行性下降，呈進(jìn)行性下降，每月每月下降下降1ml/1ml/分鐘。分鐘。 年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多死于冠心病。死于冠心病。. 一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿臨床蛋白尿，絕大多數(shù)，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎患者的腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎功能不全。而在腎衰進(jìn)展過程中，尿功能不全。而在腎衰進(jìn)展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征與腎病綜合征同時存在同時存在，患者常合并

9、貧血、營養(yǎng)不，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科良，內(nèi)科治療非常困難。治療非常困難。 . 6.6.其它表現(xiàn)其它表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%95%以上）以上）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）心血管病變心血管病變壞疽壞疽.糖尿病腎病的臨床分期糖尿病腎病的臨床分期分期 名稱 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白排泄率 GFRI 期 腎小球高濾過 腎臟體積增大 正常 正常 約150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可輕度 正常， 約130150 系膜基質(zhì)增加 運(yùn)動后可 ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病變明顯 20-200ug/m 正常約1

10、30ml/m （早期DN） 部分小球結(jié)節(jié)硬化 期 臨床糖尿病腎病 腎小球硬化 200ug/m 130 ml/m 腎小動脈玻璃樣變 期 尿毒癥期 腎單位閉鎖 進(jìn)行性 腎小球 荒廢 晚期10 ml/m.診診 斷斷主要依據(jù)主要依據(jù)蛋白尿蛋白尿，除外其它原因：泌尿，除外其它原因：泌尿系感染，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動脈硬系感染，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動脈硬化?；ＤI穿刺活檢，必要時。腎穿刺活檢，必要時。.不考慮糖尿病腎病的現(xiàn)象不考慮糖尿病腎病的現(xiàn)象 無白蛋白尿無白蛋白尿 糖尿病病程糖尿病病程55年年 血清肌酐快速升高血清肌酐快速升高 尿中有：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型尿中有：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管

11、型（的糖尿病腎病患者可（的糖尿病腎病患者可以有血尿甚至紅細(xì)胞管型）以有血尿甚至紅細(xì)胞管型）.糖尿病腎病的預(yù)防及治療糖尿病腎病的預(yù)防及治療早期嚴(yán)格控制早期嚴(yán)格控制血糖血糖飲食療法：低蛋白飲食飲食療法：低蛋白飲食 0.8g/kg/d控制血壓：控制血壓：ACEI、ARB(降低蛋白尿，延緩腎功減退）降低蛋白尿，延緩腎功減退）治療高脂血癥：治療高脂血癥：statin therapy 替代治療：血液透析、腹膜透析、腎移植替代治療：血液透析、腹膜透析、腎移植.嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生和發(fā)展口服藥首選半衰期短、肝臟代謝的

12、藥物（格口服藥首選半衰期短、肝臟代謝的藥物（格列喹酮、格列吡嗪等）列喹酮、格列吡嗪等）單純飲食及口服藥控制不好或已有腎功不全單純飲食及口服藥控制不好或已有腎功不全時，使用胰島素治療時，使用胰島素治療糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖.飲食療法飲食療法 蛋白質(zhì)：早期限制蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)：早期限制蛋白質(zhì)攝入量（0.8g/kg/d），可，可使臨床期使臨床期DN的的GFR下降速度減慢，下降速度減慢，穩(wěn)定腎功能。穩(wěn)定腎功能。 碳水化合物：適當(dāng)增加碳水化合物攝入以保證足夠碳水化合物：適當(dāng)增加碳水化合物攝入以保證足夠熱量，避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加熱量，避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加 補(bǔ)充足夠的

13、維生素補(bǔ)充足夠的維生素.控制血壓控制血壓 DN患者理想血壓水平為患者理想血壓水平為12080mmHg 首選首選ACEI(降低蛋白尿，延緩腎功減退）降低蛋白尿，延緩腎功減退） ACEI不能耐受時可選用不能耐受時可選用ARB 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 利尿劑：可使血糖升高、高尿酸血癥，不作為一線藥物利尿劑：可使血糖升高、高尿酸血癥，不作為一線藥物 行為治療包括：運(yùn)動、降低體重，戒煙，行為治療包括：運(yùn)動、降低體重，戒煙， 低鹽飲食低鹽飲食. ACEIACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點在糖尿病患者使用的優(yōu)點 減少減少UAEUAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展 阻止血漿

14、及腎組織內(nèi)阻止血漿及腎組織內(nèi)Ang-II生成，擴(kuò)張腎小球出球小動脈，生成，擴(kuò)張腎小球出球小動脈，降低腎小球內(nèi)動脈壓，降低腎小球內(nèi)動脈壓，改善腎血流動力學(xué)改善腎血流動力學(xué) 抑制抑制Ang-II從而抑制腎組織多種細(xì)胞因子（從而抑制腎組織多種細(xì)胞因子（PDGF、TGF-1)，這些因子促進(jìn)這些因子促進(jìn)ECM生成生成 抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，抑制抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，抑制GBM增厚增厚.血管緊張素血管緊張素IIII受體阻滯劑（受體阻滯劑（ARBARB）主要拮抗主要拮抗AT-IIAT-II的的AT1AT1受體受體AT1AT1的主要病理生理作用：的主要病理生理作用： 交感神經(jīng)興奮，血管收縮交感神經(jīng)興奮，血

15、管收縮 促進(jìn)促進(jìn)AldAld分泌，鈉潴留分泌，鈉潴留.降血脂治療降血脂治療 DMDM尤其伴腎病者血脂異常多見尤其伴腎病者血脂異常多見 HMG-CoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑 降脂降脂 減少蛋白尿減少蛋白尿 延緩腎小球硬化延緩腎小球硬化其機(jī)制不能完全用膽固醇改變來解釋其機(jī)制不能完全用膽固醇改變來解釋.延緩延緩T2DMT2DM腎病進(jìn)展的建議腎病進(jìn)展的建議干干 預(yù)預(yù)目目 標(biāo)標(biāo)血壓血壓RASRAS抑制抑制糾正血脂異常糾正血脂異常血糖控制血糖控制1.130/80 1.130/80 （ 2.125/752.125/75）尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24h0.3g/24hLDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L)LDL-ch100mg/