不同起搏模式的心電圖表現(xiàn)

1、不同起搏模式的心電圖表現(xiàn) 2011-01-17 11:14:34  作者：王立群  來源：大學人民醫(yī)院  瀏覽次數(shù)：276  文字大?。骸敬蟆俊局小俊拘　?#160;    分析起搏心電圖不僅需要掌握普通心電圖的知識，還應詳細了解起搏器的技術參數(shù)、參數(shù)設置、計時周期、工作特性以及特殊功能等。描記一份起搏心電圖后，首先應確定起搏器的工作模式（方式），才可能進一步判斷心電圖是否正常。本文討論不同起搏模式正常工作時的心電圖表現(xiàn)。1  起搏模式的編碼規(guī)則  

2、60; 起搏模式（pacing mode）是反映起搏器基本功能狀態(tài)的參數(shù)，臨床采用北美起搏電生理學會（NASPE）和英國起搏電生理學會（BPEG）制定的NBG起搏器編碼中的前3位表示，有頻率應答功能者在第4位加注“R”表示。第1位注釋起搏的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可起搏；第2位注釋感知的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可感知；第3位注釋感知后的反應方式，T代表感知后觸發(fā)，I代表感知后抑制，D代表感知后觸發(fā)抑制，O代表無感知功能。2  單腔起搏器的基本工作模式2.1  VOO模式    心室起搏而無感知功能。心

3、電圖表現(xiàn)起搏脈沖按固定頻率發(fā)放，自身心搏包括房波和室波對其均無影響，釘狀刺激信號后可跟隨寬闊畸形的QRS波群（即起搏奪獲心室），當自身心律快于起搏頻率時而可能產(chǎn)生競爭（圖1）。圖1  VOO起搏（左圖中代表起搏功能）2.2  AOO模式    心房起搏而無感知功能。心電圖表現(xiàn)為起搏脈沖按固定頻率發(fā)放，自身心搏包括房波和室波對其均無影響，釘狀刺激信號后可跟隨起搏奪獲的P波。奪獲的心房波可下傳心室，亦可不下傳心室。2.3  VVI模式    起搏并感知心室，感知后抑制起搏脈沖的發(fā)放。心電圖特點是僅有心室起搏脈

4、沖，自身室波可以重整基礎起搏間期，自身的房波對脈沖的發(fā)放無影響。從圖2可以看出起搏脈沖按需發(fā)出，其距離前面感知到的QRS波群（竇性下傳或室早）或起搏脈沖的時間等于基礎起搏間期。圖2  VVI起搏模式示意圖（左圖中起搏，感知，VP心室起搏，VS心室感知，以下同）2.4  AAI模式    起搏并感知心房，感知后抑制起搏脈沖的發(fā)放。心電圖特點是僅有心房起搏脈沖，起搏脈沖距離前面感知到的P波（竇性或房早）或起搏脈沖的時間等于基礎起搏間期。自身的房波可以重整基礎起搏間期，有無自身的QRS波群對其無影響（圖3、圖4）。圖3  AAI起搏模式示意

5、圖（AP心房起搏，AS心房感知，以下同） 圖4  AAI起搏伴二度房室傳導阻滯心房起搏脈沖按時發(fā)放并奪獲心肌形成規(guī)律的房波，房波與室波的比例為21或322.5  VVT模式    起搏并感知心室，感知后觸發(fā)起搏脈沖的發(fā)放。房波對起搏脈沖的發(fā)放無影響。當自身室率快于基礎起搏頻率時，起搏器感知到室波后發(fā)放起搏脈沖，心電圖表現(xiàn)為刺激信號疊加于QRS波群上。若在基礎起搏間期未感知到自身QRS波群，則在計時結束時發(fā)放起搏脈沖，在釘樣信號后可見奪獲的心室波（圖5）。圖5  VVT起搏圖A、B分別為同一位患者在VVT起搏模式下不同基礎起搏

6、頻率時描記的心電圖。2.6  AAT模式    起搏并感知心房，感知后觸發(fā)起搏脈沖的發(fā)放。室波對起搏脈沖的發(fā)放無影響。當自身房率快于基礎起搏頻率時，起搏器感知到P波后發(fā)放起搏脈沖，心電圖表現(xiàn)為刺激信號疊加于P波上（圖6）。若基礎起搏間期未感知到自身P波，則在計時結束時發(fā)放起搏脈沖，在釘樣信號后可見奪獲的心房波。圖6  AAT起搏3  雙腔起搏器的基本工作模式3.1  DOO模式    心房心室順序起搏，無感知功能。心房、心室起搏脈沖規(guī)律發(fā)放，自身的房波和室波對其無影響（圖7）。圖7 

7、DOO起搏模式示意圖3.2  VAT模式    心室起搏，心房感知，感知心房后觸發(fā)心室起搏。其特點是僅起搏心室，無心房起搏，自身房波后跟隨著心室起搏脈沖。自身室波不影響起搏脈沖的發(fā)放。對心室波無感知功能。其計時以心室為基礎。感知自身房波后，經(jīng)房室延遲（AV間期）后發(fā)放心室起搏脈沖，若AV間期結束仍未達到上限頻率間期（URI），起搏脈沖推遲至URI結束時發(fā)放；若下限頻率間期（LRI）結束時AV間期計時未結束，仍按時發(fā)放起搏脈沖（圖8）。圖8  VAT起搏模式示意圖3.3  VDD模式    心室起搏，心房心

8、室感知，心房感知后抑制心房起搏脈沖并觸發(fā)心室起搏脈沖，心室感知后抑制心房和心室起搏脈沖。心電圖特點是僅起搏心室，自身房波后跟隨著心室起搏脈沖（圖9）。無心房事件時的起搏脈沖距前一室波的間期等于下限頻率間期。感知自身房波后，經(jīng)房室延遲（AV間期）后發(fā)放心室起搏脈沖，若AV間期結束仍未達到上限頻率間期（URI），起搏脈沖推遲至URI結束時發(fā)放；若下限頻率間期（LRI）結束時AV間期計時未結束，仍按時發(fā)放起搏脈沖。自身室波出現(xiàn)后重整下限頻率間期。圖9  VDD起搏模式示意圖3.4  DVI模式    心房心室順序起搏，心室感知，感知后抑制起搏脈沖發(fā)放

9、，其特點是心房心室均可起搏，心房無感知功能，自身房波不影響起搏脈沖的發(fā)放?？煞譃橹萍s式DVI起搏和非制約式DVI起搏。制約式DVI在AV間期不感知心室，心房心室起搏脈沖成組發(fā)放（即心房脈沖發(fā)放后，無論AV間期有無自身室波都發(fā)放心室脈沖）。非制約式DVI在AV間期心室有感知功能（空白期除外）。圖10是以心房為計時基礎的DVI工作示意圖，無自身室波的情況下，心房起搏脈沖的間期等于基礎起搏間期，房室之間為程控設置的AV間期；感知到自身心室激動后重整基礎起搏間期。心電圖中可見到一個心房脈沖信號，也可見到心房心室2個脈沖信號，或者無脈沖信號。圖10  非制約式DVI起搏模式示意圖3.5

10、0; DDI模式    心房心室順序起搏、心房心室感知，感知后抑制脈沖的發(fā)放。DDI起搏的計時以心室為基礎，其心電圖表現(xiàn)有下列情況：    自身心房和心室頻率都低于下限頻率（基礎頻率）時，心房心室順序起搏，心房和心室脈沖的間距等于AV間期；    感知到自身房波后，心房脈沖被抑制但不觸發(fā)心室脈沖，直到下限頻率間期計時結束時才發(fā)放心室脈沖；    心室事件（感知或起搏）除了啟動下一個下限頻率間期的計時，同時還開始VA間期（即下限頻率間期-AV間期）計時，VA間期計時結束時仍未感

11、知到自身房波則發(fā)放心房脈沖，在隨后的AV間期結束（相當于下限頻率間期結束）時亦未感知到自身QRS波則發(fā)放心室脈沖，若感知到自身QRS波群則抑制心室脈沖的發(fā)放同時開始下一個計時周期（圖11）。圖11  DDI起搏模式示意圖3.6  DDD模式    心房心室順序起搏，心房心室感知，感知自身房波后抑制心房脈沖的發(fā)放并觸發(fā)心室脈沖的發(fā)放，感知自身QRS波群后抑制心房和心室脈沖的發(fā)放（圖12）。DDD起搏的心電圖表現(xiàn)可以出現(xiàn)四種基本組合：心房心室順序起搏；心房起搏，心室感知，見于自身心房率過慢而房室結傳導功能良好時。有人將連續(xù)這種起搏圖形稱為“AAI”

12、模式，但實際并不準確，如前文所述真正的AAI對心室是不感知的，實際上是由于感知到自身QRS波群而抑制了心室脈沖發(fā)放（圖13）；心房感知，心室起搏，這種組合是由于自身的心房率較快而房室結傳導時間超過AV間期所致。有人將連續(xù)出現(xiàn)的種起搏圖形為“VAT”模式，而實際上起搏器對心室有感知功能，只是在AV間期結束時仍未感知到心室激動才出現(xiàn)心室脈沖的；心房心室均為感知，起搏脈沖被抑制。圖12  DDD模式示意圖本圖為以心房為計時基礎的DDD起搏工作情況示意圖。 圖13  DDD起搏看似AAI起搏，室早使起搏間期重整提示心室具感知功能4  頻率應答模式    因緩慢性心律失常田置入起搏器的患者中，約50以上有心臟變時功能不全，即對運動和情緒刺激不能作出正常的心率反應。頻率應答性（也稱頻率適應性）起搏可以智能