安全監(jiān)理工作基本表式

1、附錄A 平安監(jiān)理工作根本表式a類表施工用表D-a1 施工總包資格報(bào)審表D-a2 施工分包資格報(bào)審表D-a3 施工特種作業(yè)人員報(bào)審表D-a4 施工組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表D-a5 危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表D-a6 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-a7 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表D-a8 平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案報(bào)審表D-a9 平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表D-a10 備案登記表D-a11 監(jiān)理工程師回復(fù)單b類表監(jiān)理外發(fā)用表D-b1 監(jiān)理工作聯(lián)絡(luò)單D-b2 監(jiān)理工程師單D-b3 工程暫停D-b4 平安監(jiān)理工作月報(bào)c類表監(jiān)理檢查用表D-c1 平安監(jiān)理巡視檢查記錄D-c

2、2 危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄D-c3 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄D-c4 施工現(xiàn)場平安質(zhì)量化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄 D-a1施工總包資格報(bào)審表工程名稱：國濟(jì)路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監(jiān)理監(jiān)理現(xiàn)將我的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級平安消費(fèi)容許證有效工程經(jīng)理專職平安消費(fèi)理人員崗位證書平安消費(fèi)考核合格證書編附：上海建立工程施工中標(biāo)書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、平安消費(fèi)容許證 工程經(jīng)理崗位證書、平安消費(fèi)考核合格證書 專職平安消費(fèi)理人員平安消費(fèi)考核合格證書 其他：施工 工程經(jīng)理 日 審查：平安監(jiān)理人員

3、 日 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該工程的上級蓋紅章有效。D-a2 施工分包資格報(bào)審表工程名稱：國濟(jì)路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監(jiān)理監(jiān)理經(jīng)我審查擬選擇的 分包具有承擔(dān)以下工程的施工資質(zhì)和施工才能其工程經(jīng)理和專職平安消費(fèi)理人員裝備符合要求可以保證工程工程按合同的規(guī)定進(jìn)展施工。分包后我方仍承擔(dān)總包的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注冊資本資質(zhì)類別和等級平安消費(fèi)容許證有效工程經(jīng)理專職平安消費(fèi)理人員崗位證書平安消費(fèi)考核合格證書編附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、平安消費(fèi)容許證 工程經(jīng)理崗位證書、平安消費(fèi)考核合格

4、證書 專職平安消費(fèi)理人員平安消費(fèi)考核合格證書 施工 工程經(jīng)理 日 審查：平安監(jiān)理人員 日 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 說明：每一個(gè)分包填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該工程的上級蓋紅章有效。D-a3施工特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱：國濟(jì)路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監(jiān)理監(jiān)理經(jīng)我審查以下特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效請予以審核。工種操作證有效限工作沈力電工陳雪伢焊工王春林挖機(jī)駕駛胡光可挖機(jī)駕駛2021 .10.12附：特種作業(yè)操作證 4 份 特種作業(yè)人員 4 份施工 上海楊浦政養(yǎng)護(hù) 工程經(jīng)理 日 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 說明：工作應(yīng)填寫施工總包或施工分包名

5、稱審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表工程名稱 編致 監(jiān)理我已完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案的編制審批手續(xù)齊全請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)質(zhì)量方案審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組證審查 施工 工程經(jīng)理 日 審查：專業(yè)工程師 日 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施報(bào)審專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 編致 監(jiān)理根據(jù)設(shè)計(jì)和施工組織設(shè)計(jì)方案現(xiàn)將我確認(rèn)的以下危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組證審查的危險(xiǎn)性較

6、大工程上報(bào)請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位方案施工日是否需要專家組證審查是否是否是否是否是否施工 工程經(jīng)理 日 審查：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 編致 監(jiān)理根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)方案現(xiàn)將我確認(rèn)的以下大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)請予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型工程規(guī)模/數(shù)量使用房/部位方案施工日自或租賃施工 工程經(jīng)理 日 審查：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 D-a

7、7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱：國濟(jì)路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監(jiān)理監(jiān)理根據(jù)專項(xiàng)施工方案用于 / 房/部位的 挖機(jī) 大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施已檢測合格驗(yàn)收手續(xù)齊全請予以核查。附：合格證 設(shè)備監(jiān)卡和上海建立機(jī)械編牌 上海建立工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他：施工 上海楊浦政養(yǎng)護(hù) 工程經(jīng)理 日 審查：平安監(jiān)理人員 日 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 監(jiān)理工程師回復(fù)單工程名稱 編致 監(jiān)理我接到編為 的監(jiān)理工程師單后已按要求完成了 工作請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工 工程經(jīng)理 日 復(fù)查：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)

8、 平安監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 D-a12工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱 編致 監(jiān)理我接到編為 的工程暫停后已按要求完成了 工作請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指。詳細(xì)內(nèi)容：施工 工程經(jīng)理 日 復(fù)查：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 D-b1監(jiān)理工作聯(lián)絡(luò)單工程名稱 編致 建立/施工總包事由：內(nèi)容：抄送： 施工總包抄報(bào)： 建立工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 D-b2監(jiān)理工程師單工程名稱 編致 施工總包事由：內(nèi)容：整改限：抄報(bào)： 建立工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 D-b3工程暫停工程名稱 編致 施工總包事由：現(xiàn)你必須于 年 月 日 時(shí)起對本工程的 工程/部位/工序施行暫停施工并做好以下工作：抄報(bào)： 建立工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總

9、監(jiān)理工程師 日 D-b4平安監(jiān)理工作月報(bào)工程名稱 第 工程形象進(jìn)度重點(diǎn)描繪危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度施工現(xiàn)場危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的平安技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案施行情況以及存在的平安事故隱患施工平安消費(fèi)理情況平安監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的平安監(jiān)理和指下月平安監(jiān)理工作方案其他總監(jiān)理工程師 平安監(jiān)理人員 日 D-c1平安監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱 編巡視檢查工程： 抽查總包組織的平安消費(fèi)檢查 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的平安消費(fèi)檢查 檢查施工平安消費(fèi)理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況 檢查總包向分包支付平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他：巡

10、視檢查記錄：存在問題：處理：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 D-c2危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編危險(xiǎn)性較大工程名稱及巡視檢查工程：巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建立強(qiáng)迫性條文 按專項(xiàng)施工方案施行施工 施工專職平安消費(fèi)理人員到崗工作 其他：存在問題：處理：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 說明：本表僅用于危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查。D-c3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱 編總包使用部位設(shè)備名稱型/編安裝撤除安裝前檢查內(nèi)容： 合格證：有無 使用說明書：有無 設(shè)備監(jiān)卡：有無 上海建立機(jī)械編牌：有無 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合 分包資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺 設(shè)備根底與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合 平安技術(shù)交底：已未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合 特種作業(yè)操作證：齊缺 平安技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 分包資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)人員操作證：齊缺 平安技術(shù)交底：已未 施工檢查記錄：有無存在問題和處理： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)