缺血性卒中的病因分型課件

1、天津市海河(hi h)醫(yī)院王義義2015-4-1第一頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型63M，左肢無力3天既往HT，DM，吸煙20年BP160/80mmHg,顱神經(jīng)(shnjng)（-），右上肢肌力4級(jí)CT：未見出血第二頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第三頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型短期內(nèi)會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)加重長(zhǎng)期(chngq)預(yù)后如何急性期治療怎樣合理二級(jí)預(yù)防選擇是否合理患者卒中的病因是什么第四頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第五頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷。針對(duì)不同的病因以及危險(xiǎn)(wixin)因

2、素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。 2010 2010中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南預(yù)防指南第六頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型癥狀癥狀 體征體征 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)(jigu)(jigu)影像（影像（CTCT，MRIMRI） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA 病因病因 發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制 危危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)(fngxin)評(píng)估評(píng)估個(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案第七頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型完全(wnqun)前循環(huán)部分前循環(huán)后循環(huán)腔隙性

3、第八頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型全前循環(huán)梗死表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(dngmi)綜合征的表現(xiàn)： 大腦及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲或同向偏視； 對(duì)側(cè)3個(gè)部位(面、上與下肢)的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。第九頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型部分前循環(huán)梗死型-PACI 有以上3聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞引起的中、小梗死。但也可能(knng)是大腦中動(dòng)脈近端主干閉塞，而從同側(cè)大腦前后動(dòng)脈經(jīng)大腦表面的側(cè)支循環(huán)代償完全，故只引起基底節(jié)梗死，而沒有大腦中動(dòng)脈

4、皮層支供血區(qū)梗死第十頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型后循環(huán)梗死表現(xiàn)(bioxin)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征： 同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙(交叉)； 雙側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙； 雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙。第十一頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型腔隙性梗死型-LACI 腔隙性梗死表現(xiàn)為腔隙綜合征，如：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pintn)、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(pintn)、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。第十二頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型1.1.美國人美國人AdamsAdams等在類肝素類藥物在治療等在類肝素類藥物在治療(zhlio)(zhlio)急性缺血性腦卒中的急性缺血性腦卒中

5、的臨床試驗(yàn)中制定的經(jīng)典臨床試驗(yàn)中制定的經(jīng)典“TOASTTOAST”分型分型2.2.第一個(gè)被廣泛應(yīng)用的病因分型，強(qiáng)調(diào)了輔助檢查的重要性，弱化臨第一個(gè)被廣泛應(yīng)用的病因分型，強(qiáng)調(diào)了輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)，缺血性卒中不同病因與臨床預(yù)后及再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。床表現(xiàn)，缺血性卒中不同病因與臨床預(yù)后及再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。3.3.病因分型比較偏移，大動(dòng)脈粥樣硬化性梗塞的標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，腔梗的標(biāo)準(zhǔn)病因分型比較偏移，大動(dòng)脈粥樣硬化性梗塞的標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，腔梗的標(biāo)準(zhǔn)比較寬松，不明原因的分類多。比較寬松，不明原因的分類多。第十三頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型2001年英國南倫敦改良TOAST2005年美國的SSS T

6、OAST2007年韓國改良TOAST2009年歐洲(u zhu)國際卒中專家 的A-S-C-O分型2011年中國缺血性卒中分型CISS如果如果(rgu)(rgu)我們還以臨床表現(xiàn)和一張我們還以臨床表現(xiàn)和一張CTCT來治療腦梗塞已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠來治療腦梗塞已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠第十四頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第十五頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第十六頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第十七頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第十八頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第十九頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第二十頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型在TOAST和韓版TOAST都沒有提及在SS

7、S- TOAST和A-S-C-O中劃歸到心源性考慮其動(dòng)脈硬化的病理性質(zhì)(xngzh)，CISS將其歸于大動(dòng)脈粥樣硬化型第二十一頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型CISS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗塞灶。特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮質(zhì)在內(nèi)的梗死灶。無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。無心源性卒中證據(jù)不存在(cnzi)能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞。有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊 4mm,或者有血栓形成）第二十二頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型任何類型梗死(n s)灶。有相應(yīng)顱內(nèi)外LAA的證據(jù)。對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下兩種歸

8、此：載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或者任何程度的粥樣硬化狹窄；近端相應(yīng)大動(dòng)脈有易損斑塊或者狹窄50%。如未能進(jìn)行載體動(dòng)脈HR-MRI，或者M(jìn)RA，CTA，DSA未能發(fā)現(xiàn) 50%的狹窄，則分類到穿支動(dòng)脈病變。第二十三頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第二十四頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型急性多發(fā)梗塞，特別累及雙側(cè)前循環(huán)或者前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶。無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)的證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞。有心源性卒中的證據(jù)（引用A-S-C-O的肯定病因）如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性

9、，如果不能，則考慮可能性心源性第二十五頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型 二尖瓣狹窄、 人工瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜置換術(shù)后、 過去的四周內(nèi)心梗、 左心附壁血栓(xushun)、 左心室壁瘤、 持續(xù)或陣發(fā)性房顫、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、 病竇綜合癥、 擴(kuò)張性心肌病、 射血分?jǐn)?shù)35%,、 心內(nèi)膜炎、 心腔內(nèi)腫物、 伴有血栓形成的PFO、 在腦梗前有DVT或PE的PFO第二十六頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第二十七頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型既往把穿支動(dòng)脈疾病歸類于小動(dòng)脈閉塞，小動(dòng)脈疾病或者小血管病，因?yàn)榭紤]其病理基礎(chǔ)為小動(dòng)脈玻璃樣變。但穿支動(dòng)脈病理并非都是玻璃樣變，更名為穿支動(dòng)脈疾病更合適

10、。強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈病變除了玻璃樣變以外還有載體動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈粥樣硬化。穿支動(dòng)脈粥樣硬化和玻璃樣常常共存(gngcn)，所以二者不再細(xì)分第二十八頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第二十九頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型與臨床癥狀吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小。載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或者(huzh)無任何程度的粥樣硬化狹窄；近端相應(yīng)大動(dòng)脈無易損斑塊或者(huzh)狹窄 50%。如未能進(jìn)行載體動(dòng)脈HR-MRI，或者M(jìn)RA，CTA，DSA未能發(fā)現(xiàn) 50%的狹窄，則分類到穿支動(dòng)脈病變。排除了其他病因。第三十頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第三十一頁，

11、共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第三十二頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型感染性：腦膜炎；巨細(xì)胞病毒血管相關(guān)(xinggun)：腦動(dòng)脈夾層，煙霧病遺傳性：遺傳性易栓癥血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞增多癥血管炎：SLE，白塞氏病其他：淋巴瘤第三十三頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第三十四頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型63M，左肢無力3天既往HT，DM，吸煙(x yn)20年BP160/80mmHg,顱神經(jīng)（-），右上肢肌力4級(jí)CT：未見出血第三十五頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第三十六頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第三十七頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型發(fā)生在分水嶺（交界區(qū)）發(fā)生在

12、相鄰動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血區(qū)域邊緣(binyun)帶的梗死機(jī)制：LAA 低灌注，栓塞，栓子清除下降第三十八頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型皮質(zhì)分水嶺皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)下分水嶺（內(nèi)分水嶺）常見原因：ICA，MCA嚴(yán)重(ynzhng)狹窄和閉塞第三十九頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第四十頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第四十一頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第四十二頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型結(jié)構(gòu)影像：分水嶺梗塞血管評(píng)估：左側(cè)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病因：LAA發(fā)病機(jī)理： 混合機(jī)制：A-A 低灌注栓子(shun z)清除下降第四十三頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型短期會(huì)不會(huì)加重急性期治療是否(sh fu)合理長(zhǎng)期預(yù)后如何二級(jí)預(yù)防的選擇是否合理第四十四頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型雙抗抗凝強(qiáng)化他汀改善(gishn)灌注CEA或CAS第四十五頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型例舉了一個(gè)臨床常見病例缺血性卒中是一組臨床綜合征，不同的患者有不同的病因，明確病因才能明確預(yù)后，才能有效的治療預(yù)防復(fù)發(fā)病因分型：CISS病因診斷需要輔助檢查根據(jù)(gnj)病因制定個(gè)體化治療第四十六頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型第四十七頁，共四十八頁。缺血性卒中的病因分型內(nèi)容(nirng)總結(jié)缺血性卒中的病因分型。缺血性卒中分型的發(fā)展OCSP分